李文 馬夢(mèng)冰 鐘池 吳子明

【中圖分類號(hào)】R741 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1004-7484（2019）05-0268-02

1 概念

良性復(fù)發(fā)性眩暈，首先由Slater介紹，在相關(guān)研究中曾被稱為“Benign Recurrent Vertigo”、良性陣發(fā)性眩暈”、“前庭性偏頭痛”、“偏頭痛性眩暈”、“偏頭痛相關(guān)性眩暈”[1]。

BRV病人可能伴有偏頭痛，但其與前庭性偏頭痛又有所不同。前者主要表現(xiàn)為單純的反復(fù)發(fā)作眩暈，部分反復(fù)發(fā)作病人可能不伴有偏頭痛病史、沒有偏頭痛的視覺先兆，甚至部分病人沒有視動(dòng)敏感及眩暈發(fā)作時(shí)的畏光畏聲，不符合前庭性偏頭痛的確定診斷。

與之類似的是兒童良性陣發(fā)性眩暈，是明確寫入國(guó)際頭痛疾病分類指南的一類疾病。但是既往報(bào)道中發(fā)現(xiàn)患有BRV的兒童成人后部分演變?yōu)槊纺岚２?，部分演變?yōu)榍巴バ推^痛，但是仍有部分病人成人后依然呈孤立眩暈發(fā)作。

在2017年《眩暈診治多學(xué)科專家共識(shí)》中這樣描述良性復(fù)發(fā)性眩暈（BRV）：曾一度被認(rèn)為于偏頭痛（MV）的關(guān)系密切，但今近年的研究發(fā)現(xiàn)，BRV僅有少數(shù)發(fā)展為MV或梅尼埃病，絕大部分依然保持其初始表現(xiàn)，因此應(yīng)加強(qiáng)BRV的隨訪。

2 發(fā)病機(jī)制

目前發(fā)病機(jī)制尚不明確。與BRV最接近的診斷有兒童良性陣發(fā)性眩暈。兒童良性陣發(fā)性眩暈的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，在陳正儂，殷善開等文[2]中提及主要有 2 種可能的觀點(diǎn) ：一、傳導(dǎo)通路缺血：Weiller 等認(rèn)為兒童良性陣發(fā)性眩暈是由于前庭核和前庭傳導(dǎo)通路缺血引起的短暫前庭系統(tǒng)疾病，但是，病變部位存在爭(zhēng)議，Eviatar等認(rèn)為是周圍前庭系統(tǒng)發(fā)生病變;而Lanzi等則認(rèn)為是中樞前庭系統(tǒng)疾病，尤其是前庭核或者是前庭-小腦通路的病變。二、離子通道紊亂：Drigo等認(rèn)為兒童良性陣發(fā)性眩暈的某些特征，如發(fā)作性的特性、缺乏解剖學(xué)病變說明是離子通道病變。而周貴福[4]等認(rèn)為BRV的發(fā)病機(jī)制類似： ① 血管痙攣;② 離子通道紊亂。

有報(bào)道[3]稱偏頭痛發(fā)作可能會(huì)觸發(fā)神經(jīng)血管系統(tǒng)失調(diào)，這可能是腦血管損傷的表現(xiàn)但也或許是偏頭痛的發(fā)作的原因。在女性偏頭痛患者中MRI上的白質(zhì)脫髓鞘及沉默病灶與健康對(duì)照組和男性偏頭痛患者相比更為普遍。但是沒有明確的證據(jù)表明偏頭痛發(fā)作頻率的增加會(huì)導(dǎo)致更廣泛的損害。在BRV的患者中尚未有相關(guān)的報(bào)道。還有待于進(jìn)一步研究。

此外還有研究報(bào)道BRV具有家族性常染色體遺傳特性。LEE等[5]的一篇關(guān)于家族性良性復(fù)發(fā)性眩暈的全基因組連鎖掃描的文章，該研究對(duì)20個(gè)BRV家系成員共257名成員進(jìn)行全基因組連鎖掃描，分析認(rèn)為BRV是一種異質(zhì)性遺傳疾病，與先兆偏頭痛有著不同的遺傳基因，與22q12相關(guān)。另外，該研究發(fā)現(xiàn)BRV的表型與發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)2型類似，推測(cè)其可能是一種離子通道病。在此區(qū)域可能的候選基因是腺苷A2a受體和腎上腺素能受體激酶2。另外，雖然該20個(gè)家系中多數(shù)患者和家族成員有偏頭痛，但研究結(jié)果說明BRV與偏頭痛不是等位的。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

Slater1979年的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：基本標(biāo)準(zhǔn)：有中或重度發(fā)作性眩暈，不伴聽覺癥狀;發(fā)作持續(xù)時(shí)間以小時(shí)計(jì);沒有原因不明的聽力異常;相應(yīng)的檢查除外其他原因。支持標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作期伴惡心、嘔吐或共濟(jì)失調(diào);發(fā)作期可見眼球震顫;有偏頭痛個(gè)人史或偏頭痛家族史;聽力正?；蛴善渌蛟斐傻膶?duì)稱性的聽力喪失;典型的偏頭痛觸發(fā)因素，如月經(jīng)、飲酒、睡眠紊亂等。

2011年Brantberg[6]的研究中提出BRV是指那些至少有3次自發(fā)性眩暈發(fā)作，持續(xù)時(shí)間大于1min，眩暈發(fā)作與頭位變化及運(yùn)動(dòng)無關(guān)，排除非對(duì)稱性聽力損害的患者。

4 臨床表現(xiàn)

Slater在文章中描述BRV患者的臨床表現(xiàn)：自發(fā)眩暈的發(fā)作，常無預(yù)兆，不是由運(yùn)動(dòng)引起的，常于清晨覺醒時(shí)發(fā)作，不伴有其他神經(jīng)癥狀，在年輕或中年人多見。通常持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天，部分患者在持續(xù)性自發(fā)性眩暈緩解后可出現(xiàn)位置性眩暈。無耳蝸癥狀（耳聾、耳鳴、耳悶）。聽力圖是正常的。多數(shù)于中年發(fā)病，青年及老年也有。平均病程為12.6年（1個(gè)月-40年）。發(fā)病前常有勞累、飲酒、緊張、興奮、睡眠欠佳或是月經(jīng)前后。

Slater的文章中共納入了7例患者，包括5名女性和2名男性，發(fā)病年齡7～55歲。這些患者的癥狀幾乎完全相同，都表現(xiàn)為急性起病，無先兆，反復(fù)發(fā)作性眩暈，早期癥狀較嚴(yán)重，常迫使患者需要躺下，但一般不伴嘔吐，癥狀一般持續(xù)半小時(shí)至4h后逐漸減輕，部分患者繼之出現(xiàn)位置性眩暈，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。發(fā)作頻率從每天1次到每年2次不等。不伴神經(jīng)系統(tǒng)及耳蝸異常。聽力學(xué)檢查和冷熱水試驗(yàn)無異常。部分患者可出現(xiàn)眼震。4例有陣發(fā)性頭痛病史，與眩暈發(fā)作時(shí)間不相關(guān)，1例眩暈發(fā)作期間出現(xiàn)頭痛，3例有家族史，l例其母親、兄弟、子女有類似發(fā)作，呈現(xiàn)出常染色體顯性遺傳規(guī)律。

周貴福[4]等做過BRV患者誘發(fā)因素的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，納入研究的250（男102，女148）例患者，發(fā)病年齡8～84（平均53），其中190例（74%）在睡眠或早晨起床時(shí)發(fā)病，5例中小學(xué)生分別在考前和體育課時(shí)發(fā)病，餐后發(fā)病12例，休息或臥位起身時(shí)發(fā)病30例，活動(dòng)中發(fā)病13例，育齡婦女75例中25（30%）在月經(jīng)前后發(fā)病.200例（80%）有1次以上發(fā)作.僅3例有發(fā)作性頭痛史。

BRV患者存在不同程度的前庭功能受損，以水平半規(guī)管功能損傷報(bào)道最多。在既往研究[7]中我們發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組32例患者中有16例（50%）出現(xiàn)冷熱（水）試驗(yàn)異常，BRV患者組水平半規(guī)管功能的異常率（除搖頭試驗(yàn)）要顯著高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在眩暈緩解期其前庭功能已代償，故其搖頭試驗(yàn)異常引出率較低。但是在另一項(xiàng)研究[8]中發(fā)現(xiàn)納入研究的35名患有發(fā)作性眩暈的患者對(duì)運(yùn)動(dòng)病具有很高的易感性，同時(shí)有搖頭眼震，其中，6例患者有雙相HSN，少數(shù)患者有扭曲的眼球震顫（扭轉(zhuǎn)、垂直和混合的形式）。但是搖頭后眼震持續(xù)時(shí)間與前庭神經(jīng)元炎梅尼埃及前庭性偏頭痛不同。

BRV患者可能伴有耳石器功能受損。在陳敏研究中發(fā)現(xiàn)BRV組32例患者中有7例（21.9%）出現(xiàn)cVEMP異常，對(duì)照組30例健康志愿者中有1例（3.3%）出現(xiàn)cVEMP異常。BRV患者組中球囊功能的異常率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 鑒別診斷

5.1 前庭性偏頭痛：2012年國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)和國(guó)際頭暈學(xué)會(huì)共同制定了前庭性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，BRV符合可能的前庭性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊哳^痛與眩暈的發(fā)生沒有固定的時(shí)間關(guān)系，眩暈發(fā)作前、發(fā)作中或發(fā)作后皆可能出現(xiàn)頭痛，有些患者始終未出現(xiàn)頭痛，有些患者有偏頭痛既往史或家族史。所以單次發(fā)作或是沒有頭痛伴發(fā)的眩暈患者需要隨訪來進(jìn)一步診斷。

5.2 兒童良性陣發(fā)性眩暈（benign paroxyamal vertigo of Childhood，BPVC）BPVC是2～6歲之間的兒童陣發(fā)性眩暈最常見的原因。其臨床特征[9]是在沒有先兆的情況下突然眩暈發(fā)作姿勢(shì)失衡，持續(xù)時(shí)間較短，一般在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)可自發(fā)緩解，可伴有自主神經(jīng)癥狀（如面色蒼白、出汗、惡心等），無眼震、不伴聽力下降，發(fā)作間期無神經(jīng)系統(tǒng)及前庭功能異常，一般癥狀在10～12歲會(huì)自發(fā)消失。通常不需要特殊治療。BPCV患者成年期偏頭痛患病率高于正常人。其于BRV不同在于發(fā)病年齡較小，同時(shí)發(fā)作癥狀中走路姿勢(shì)不穩(wěn)多見。BRVC是歸在偏頭痛大框架下的。

5.3 梅尼埃病，是一種內(nèi)耳疾病，其主要病理特征是膜迷路積水，反復(fù)發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性感音神經(jīng)性聽力下降、耳鳴和（或）耳悶脹感是其最突出的臨床特點(diǎn)[10]。發(fā)作性眩暈多持續(xù)20min至12h，常伴有惡心、嘔吐及走路不穩(wěn)、耳鳴和（或）耳悶脹感等。聽力下降早期多以低中頻為主，間歇期聽力可恢復(fù)正常。隨著病程延長(zhǎng)，病情進(jìn)展，聽力下降可能逐漸加重，間歇期無法恢復(fù)至正常。BRV患者多不存在有非對(duì)稱的聽覺喪失。他們中的大多數(shù)人有很長(zhǎng)時(shí)間的眩暈發(fā)作（平均8年），而沒有出現(xiàn)聽力損失。梅尼埃病患者通常在眩暈發(fā)作后1年內(nèi)出現(xiàn)單側(cè)聽力損失。在梅尼埃病人中偏頭痛和光敏感也同樣存在。但是BRV患者的發(fā)病年齡明顯早，女性更頻繁，比梅尼埃氏癥患者更頻繁出現(xiàn)偏頭痛。在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)大約51%BRV患者伴有偏頭痛而梅尼埃病人有只有21%。只比一般人群發(fā)病率（10-15%）稍有偏高。觸發(fā)因素（壓力/情緒失常、疲勞、月經(jīng)期）和相關(guān)癥狀（不平衡、惡心和嘔吐、頭痛、畏光）兩組之間沒有顯著差異。

5.4 良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）BPPV患者眩暈發(fā)作的特點(diǎn)是與頭位變化相關(guān)的反復(fù)眩暈發(fā)作，有特征性的眼震，持續(xù)時(shí)間短，常具有自限性，易復(fù)發(fā)。最主要的治療方法是耳石復(fù)位。其眩暈發(fā)作常由頭位變化誘發(fā)，有典型眼震易與BRV鑒別。

5.5 前庭神經(jīng)元炎：VN可能與前驅(qū)的病毒感染有關(guān)。VN常急性或亞急性起病，劇烈的眩暈常持續(xù)1-3d、部分可達(dá)1周余;眩暈消失后，多數(shù)患者尚有行走不穩(wěn)感，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周;一般無聽力障礙。VN多累及前庭上神經(jīng)，體檢見眼震為水平略帶旋轉(zhuǎn)并朝向健側(cè)，甩頭試驗(yàn)患側(cè)陽性，閉目難立征及加強(qiáng)試驗(yàn)多向患側(cè)傾倒，冷熱試驗(yàn)、vHIT及oVEMP顯示患側(cè)前庭功能顯著減退。約有15-20%的VN病人會(huì)在數(shù)周-數(shù)月內(nèi)繼發(fā)BPPV。雖然后者與本病的起病年齡及缺乏耳蝸癥狀是同的，但是眩暈的周期性復(fù)發(fā)，變溫反應(yīng)正常及發(fā)作持續(xù)短暫等，對(duì)前庭神經(jīng)元炎均非典型。雖然本組病人之發(fā)病年齡及耳蝸癥狀的缺如符合前庭神經(jīng)元炎，但眩暈的周期性復(fù)發(fā)，屢次熱反應(yīng)正常及發(fā)作持續(xù)時(shí)間過短則罕見于前庭神經(jīng)元炎。

其他綜合癥：急性間歇性家族性小腦性共濟(jì)失調(diào)，陣發(fā)性共濟(jì)失調(diào)伴丙酮酸鹽脫叛酶缺乏癥及其他代謝性疾病和前庭小腦性共濟(jì)失調(diào)。在仰臥位鑒別共濟(jì)失調(diào)和眩暈是不困難的，伴有的神經(jīng)體徽將容易與這些疾病區(qū)別。

6 治療

患者急性發(fā)作期持續(xù)時(shí)間較短，多數(shù)可自發(fā)緩解，一般以止暈、止吐等對(duì)癥治療為主。有嚴(yán)重眩暈發(fā)作且伴有惡心嘔吐影響進(jìn)食者給予異丙嗪50mg，im，癥狀控制后給予異丙嗪12.5～37.5mg，3次·d-1;心得安10mg，3次·d-1;乙酰唑胺0.25g，3次·d-1po至癥狀完全消失停藥?；颊咔巴スδ芸赡苡幸欢ǖ膿p傷，發(fā)作間期前庭康復(fù)鍛煉可能有一定幫助。

參考文獻(xiàn)

[1]Slater R. Benign recurrent vertigo. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1979; 42： 363-7.

[2]陳正儂，殷善開.兒童良性陣發(fā)性眩暈[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，（04）：187-189.

[3]M.C. Kruit， M.A. van Buchem， L.J. Launer， G.M. Terwindt， M.D. Ferrari， Migraine is associated with an increased risk of deep white matter lesions， subclinical posterior circulation infarcts and brain iron accumulation： the population-based MRI CAMERA study， Cephalalgia 30 （2010） 129–136.

[4]周貴福等.良性復(fù)發(fā)性眩暈癥 250例.[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào) （ J Fourth Mil Med Univ ） 2002; 23（ 18） 1659

[5]LeeH，JenJc，WangH，etal.A genome-widelink-age scan of familial benign recurrent vertigo：linkage to 22q12 with evidence of Heterogeneity [J].Hum MOL Genet，2006，15（2）：251-258

[6]BrantbergK，BalohrW.Similarity of vertigo attacks due to Meniere's disease and benign recurrent vertigo，both with and without migraine [J].Actaotolaryngol，2011，131（7）：722-727

[7]陳敏，孫勍，彭新，等.良性復(fù)發(fā)性眩暈患者前庭功能臨床特點(diǎn)分析[J].中華耳科學(xué)雜志，2015，（2）：297-300

[8]Alexandre Bisdorff， MD， PhD， and Jorge Kattah， MD.Description of a new type of Benign recurrent vertigo of central origin. Neurology? 2018;0：1-2. doi：10.1212

[9]陳正儂，殷善開.兒童良性陣發(fā)性眩暈[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（4）：187-189

[10]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì).梅尼埃病診斷和治療指南（2017）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，52（3）：167-172

[11]KRISTER BRANTBERG1 & ROBERT W. BALOHSimilarity of vertigo attacks due to Meniere’s disease and benign recurrent vertigo， both with and without migraine[J].Acta Oto-Laryngologica， 2011; 131： 722–727