曹建 謝海洋 秦延昆

摘要 目的：探討活血通絡(luò)清腦飲聯(lián)合奧扎格雷鈉對(duì)老年短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者神經(jīng)功能的影響。方法：選取2016年8月至2017年12月南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院收治的老年TIA患者124例作為研究對(duì)象，并隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組62例。2組均接受常規(guī)對(duì)癥治療，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予奧扎格雷鈉，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用血通絡(luò)清腦飲。2組均以10 d為1個(gè)治療周期，連續(xù)治療2個(gè)周期后進(jìn)行臨床療效觀察，并定期隨訪6個(gè)月。比較2組臨床療效，檢測(cè)并比較2組患者治療前后神經(jīng)功能及血小板活性指標(biāo)變化，隨訪期間比較2組患者預(yù)后。結(jié)果：治療后觀察組與對(duì)照組的總有效率分別為75.81%、56.45%，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后2組眩暈癥狀及中風(fēng)先兆癥狀評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后2組神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100B蛋白（S-100B）、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、血小板聚集率、血小板α-顆粒膜糖蛋白（GMP-140）、血小板活性因子（PAF）水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后2組美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能評(píng)分量表（NHISS）評(píng)分低于治療前，日常生活能力量表（Barthel）評(píng)分高于治療前，且2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組復(fù)發(fā)率、局灶性神經(jīng)功能缺損發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但2組心血管事件發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：血通絡(luò)清腦飲聯(lián)合奧扎格雷鈉治療老年TIA療效顯著，可改善血小板活性及神經(jīng)功能，且患者臨床復(fù)發(fā)率、局灶性神經(jīng)功能缺損發(fā)生率較低。

關(guān)鍵詞 短暫性腦缺血發(fā)作;活血通絡(luò)清腦飲;奧扎格雷鈉;神經(jīng)功能;血小板活性

Abstract Objective：To explore the efficacy of Huoxue Tongluo Qingnao Powder combined with ozagrel sodium on neurological function in elderly patients with transient ischemic attack （TIA）.Methods：A total of/Totally 124 cases of elderly TIA patients in Haian Hospital Affiliated to Nantong University from August 2016 to December 2017 were selected and randomly divided into the observation group and the control group，with 62 cases in each group.The 2 groups received routine symptomatic treatment，while the control group was given ozagrel sodium on the basis of conventional treatment.The observation group was additionally given Huoxue Tongluo Qingnao Powder on the basis of the control group.The 2 groups were treated with 10 d for 1 treatment cycle，and the clinical efficacy was observed after 2 cycles of treatment.The patients in the 2 groups were followed-up regularly for 6 months.The clinical efficacy of the 2 groups was compared，and the changes of nerve function and platelet activation function indexes of the 2 groups were detected and compared.The prognosis of patients in 2 groups was compared during the follow-up period.Results：The total effective rate of the observation group and the control group were 75.81% and 56.45% respectively after treatment，and the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）.The scores of vertigo symptoms and symptoms of apoplexy aura of the 2 groups after treatment were lower than before treatment （P<0.01），and the observation group was lower than the control group （P<0.01）.The levels of NSE，S-100B，GFAP，platelet aggregation，GMP-140 and PAF of the 2 groups after treatment were lower than those before treatment （P<0.05 or P<0.01），and the observation group was lower than that of the control group （P<0.01）.The NHISS scores of the 2 groups after treatment were lower than that before treatment，and the Barthel score was higher than that before treatment，and there was a significant difference between the 2 groups （P<0.01）.The incidence of recurrent and focal neurological deficits in the observation group was significantly lower than that of the control group （P<0.05），but there was no significant difference in the incidence of cardiovascular events between the 2 groups （P>0.05）.Conclusion：Huoxue Tongluo Qingnao Powder combined with ozagrel sodium is effective in the treatment of elderly TIA patients.It can improve platelet activity and nerve function，and the clinical recurrence rate and the incidence of focal neurological deficit are lower.It is worthy of clinical popularization.

Key Words Transient ischemic attack; Huoxue Tongluo Qingnao Decoction; Ozagrel sodium; Neurological function; Platelet activity

中圖分類號(hào)：R289.5;R543文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.032

短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attack，TIA）是老年人常見高發(fā)腦血管疾病，患者多發(fā)病時(shí)間短，在短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)正常，但由于疾病易復(fù)發(fā)。因此，常對(duì)老年患者神經(jīng)系統(tǒng)造成一定的損傷[1-2]。研究表明，TIA的發(fā)生主要是由于患者出現(xiàn)局灶性腦缺血，TIA也是腦卒中發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，TIA發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)腦卒中發(fā)生率高達(dá)10%。因此，盡早診斷及治療對(duì)老年TIA患者的預(yù)后相當(dāng)重要[3]。目前西醫(yī)對(duì)癥治療以擴(kuò)張腦血管、控制血壓等為主，奧扎格雷鈉是目前臨床用來抑制血栓形成的主要藥物，短期療效顯著，但單一用藥未能降低TIA患者的再住院率，療效不夠理想[4]。中醫(yī)認(rèn)為TIA為“中風(fēng)先兆”，多因陰陽(yáng)失調(diào)、氣虛血瘀、氣機(jī)逆亂而產(chǎn)生疾病，治療以扶正祛邪、活血通絡(luò)為主[5]。本研究為了進(jìn)一步探究老年TIA的最佳治療方案，采用活血通絡(luò)清腦飲聯(lián)合奧扎格雷鈉治療老年TIA，并觀察其對(duì)患者神經(jīng)功能指標(biāo)的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2017年12月南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院收治的老年TIA患者124例，所有納入患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組62例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)更新版（2011年）》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡60～85歲者;經(jīng)腦CT或MRI檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)梗死病灶或出血點(diǎn)，經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢測(cè)提示有椎-基底動(dòng)脈血流異常者;患者意識(shí)清晰;對(duì)研究藥物無禁忌證者;自愿加入本研究，患者家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病至入院時(shí)間超過24 h者;存在腦出血病、腦梗死史者;梅尼埃病或癲癇發(fā)作者;合并心、肝、肺、腎等臟器疾病及惡性腫瘤者;入組前1個(gè)月服用抗凝藥物者;正在參與其他臨床研究試驗(yàn)者等。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 不能按治療方案完成治療者;治療期間不配合治療，服用影響結(jié)果判斷的藥物或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而退出治療者;依從性差者等。

1.6 治療方法 2組患者接受降壓、降糖及調(diào)脂藥對(duì)癥治療，并補(bǔ)充水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、改善腦部循環(huán)等，皮下注射5 000 U低分子肝素鈣，1次/d;復(fù)方阿司匹林片，100 mg/次，1次/d。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予100 mg奧扎格雷鈉靜脈滴注（溶入250 mL 5%葡萄糖注射液中），1次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上加用活血通絡(luò)清腦飲，黃芪30 g、川芎25 g、地龍20 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、桃仁15 g、石菖蒲15 g、銀杏葉15 g、膽南星10 g、紅花10 g、水蛭3 g、人工牛黃0.2 g，以水煎煮濃縮至300 mL，每日1劑，每日早晚分2次，溫服。2組均以10 d為1個(gè)治療周期，連續(xù)治療2個(gè)周期后進(jìn)行臨床療效的觀察，并隨訪6個(gè)月。

1.7 觀察指標(biāo) 1）觀察2組臨床治療效果。2）參照《中風(fēng)先兆診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[8]對(duì)2組患者治療前后眩暈癥狀及先兆癥狀進(jìn)行評(píng)分，癥狀程度按照從無到嚴(yán)重分為4個(gè)等級(jí)，并分別記分0、1、2、3分。3）治療前后采集2組患者晨起空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）檢測(cè)神經(jīng)功能相關(guān)因子水平：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100B蛋白（S-100B）、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）;采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)2組血小板活性功能指標(biāo)水平：血小板聚集率、血小板α-顆粒膜糖蛋白（GMP-140）、血小板活性因子（PAF）。4）分別于治療前后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能評(píng)分量表（NHISS）[9]評(píng)估2組患者神經(jīng)功能，NHISS評(píng)分0～100分，分值越高表示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重，并計(jì)算NHISS評(píng)分減分率=[（治療前NHISS評(píng)分-治療后NHISS評(píng)分）/治療前NHISS評(píng)分]×100%;采用日常生活能力量表（Barthel）[10]評(píng)估其生活能力，Barthel評(píng)分0～100分，分值越高表示日常生活能力越好。5）觀察隨訪期間2組患者TIA再次發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損及心血管事件等預(yù)后情況。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)價(jià)臨床療效[7]。能終止TIA的發(fā)作，眩暈及頭腦昏沉等癥狀完全緩解，且隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)為痊愈;能終止TIA發(fā)作，眩暈及頭腦昏沉等癥狀有所好轉(zhuǎn)，隨訪3個(gè)月復(fù)發(fā)1次為顯效;TIA發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間明顯縮短，眩暈有所好轉(zhuǎn)，但仍存在輕微景物旋轉(zhuǎn)感，隨訪3個(gè)月復(fù)發(fā)不超過2次為有效;TIA發(fā)作控制效果不佳，臨床癥狀未有明顯改善甚或有加重跡象，隨訪3個(gè)月復(fù)發(fā)3次及以上，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)或進(jìn)展為腦梗死為無效?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，2組比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者眩暈癥狀及中風(fēng)先兆癥狀評(píng)分比較治療后2組眩暈癥狀及中風(fēng)先兆癥狀評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者血清生化指標(biāo)比較 治療后2組NSE、S-100B、GFAP、血小板聚集率、GMP-140、PAF水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者NHISS評(píng)分、Barthel評(píng)分比較 治療后2組NHISS評(píng)分低于治療前，Barthel評(píng)分高于治療前，且2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者預(yù)后比較 隨訪期間觀察組復(fù)發(fā)1例（1.61%），局灶性神經(jīng)功能缺損2例（3.23%），無心血管事件發(fā)生;對(duì)照組復(fù)發(fā)7例（11.29%），局灶性神經(jīng)功能缺損8例（12.90%），心血管事件2例（3.23%），觀察組復(fù)發(fā)率、局灶性神經(jīng)功能缺損發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但2組心血管事件發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

TIA可作為腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且TIA發(fā)作與患者動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈硬化、血流動(dòng)力學(xué)異常等因素相關(guān)[11]。中醫(yī)認(rèn)為TIA屬于“中風(fēng)先兆”“眩暈”范疇，屬于小中風(fēng)，清代李忠梓《論證匯補(bǔ)》中有記載“手指麻木、不時(shí)眩暈?zāi)四X卒中先兆也”。老年TIA患者多數(shù)由氣血虧虛、臟腑功能失衡，脾失健運(yùn)，血運(yùn)不暢而致血脈失養(yǎng)，脈道不利，從而產(chǎn)生氣虛血瘀之證;《醫(yī)林改錯(cuò)》有記載“氣絕則脈不通，脈不通則血不流”。脾虛易化生濕邪和痰，加重經(jīng)絡(luò)瘀滯，導(dǎo)致血行緩慢;若郁而化熱，上擾清竅則發(fā)為本病[12-13]。TIA的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，陰陽(yáng)失調(diào)、氣機(jī)逆亂、氣血虧虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)，因此治療應(yīng)以扶正祛邪、化瘀行氣、祛痰通絡(luò)貫穿始終。

奧扎格雷鈉是血栓烷合成酶抑制劑，能擴(kuò)張血管，增加腦部血流量與供氧量;可作用于纖維蛋白原α鏈，促進(jìn)前列環(huán)素產(chǎn)生，抑制血小板聚集與血栓素A2生成，從而降低血液黏度并抑制血栓的形成;同時(shí)其還能緩解腦血管痙攣，但是臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)方法上加用奧扎格雷鈉后療效仍不理想[14-15]。活血通絡(luò)清腦飲具有活血祛瘀、清心開竅的功效，方中黃芪益氣固表、大補(bǔ)元?dú)?，祛瘀而不傷?川芎活血祛瘀、活血通經(jīng)、行氣開郁，地龍清熱定驚、通絡(luò)、利尿;桃仁、紅花活血祛瘀，當(dāng)歸、赤芍散瘀止痛、補(bǔ)血和血;石菖蒲理氣活血、豁痰開竅;銀杏葉活血化瘀、通絡(luò)止痛、化濁降脂;膽南星燥濕化痰;水蛭活血祛瘀，牛黃清心開竅。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組;隨訪期間觀察組復(fù)發(fā)率、局灶性神經(jīng)功能缺損發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組。表明活血通絡(luò)清腦飲聯(lián)合奧扎格雷鈉治療老年TIA臨床療效顯著，且可降低患者復(fù)發(fā)及局灶性神經(jīng)功能缺損發(fā)生率。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，TIA患者常伴有一定的神經(jīng)細(xì)胞炎性損傷，炎性反應(yīng)可引發(fā)血管壁損傷，進(jìn)而活化血小板，促使血小板聚集、黏附，形成不穩(wěn)定斑塊，最終導(dǎo)致機(jī)體凝血功能障礙[16-17]。有研究認(rèn)為，TIA患者的血液黏性增大，流動(dòng)速度減慢，且發(fā)作頻率較高的TIA患者血液流變學(xué)指標(biāo)明顯高于發(fā)作頻率低患者，因此血流動(dòng)力學(xué)異常是TIA發(fā)生的危險(xiǎn)因素[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組NSE、S-100B、GFAP、血小板聚集率、GMP-140、PAF指標(biāo)水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組;治療后2組NHISS評(píng)分低于治療前，Barthel評(píng)分高于治療前，且2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明血通絡(luò)清腦飲聯(lián)合奧扎格雷鈉治療老年TIA可更有效地改善患者血小板活性，改善血液高凝狀態(tài)，加速腦組織局部血供，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。活血通絡(luò)清腦飲中黃芪具有抗血小板，促使黏附因子失活，恢復(fù)血栓素與前列環(huán)素正常比值、清除氧自由基等作用;紅花、桃仁、當(dāng)歸等活血藥物也可輔助抗血小板聚集、抗血栓形成，川芎能減輕腦缺血再灌注損傷，具有抗氧化、抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊等作用，全方可起到調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)，改善血管內(nèi)皮功能的作用[19-20]。

綜上所述，血通絡(luò)清腦飲聯(lián)合奧扎格雷鈉治療老年TIA療效顯著，可改善血小板活性及神經(jīng)功能，且臨床復(fù)發(fā)率、局灶性神經(jīng)功能缺損發(fā)生率較低，對(duì)患者預(yù)后發(fā)揮重要作用。

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（2018-07-07收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）