羅云

摘要：目的：分析小肝癌（sHCC）在磁共振（MR）檢查平掃和動態(tài)增強(qiáng)各序列的特征表現(xiàn)。方法：回顧分析本院就診的36例確診sHCC患者的臨床和MR資料。對患者各病灶的位置、形態(tài)、大小及各序列信號特征記錄并總結(jié)。結(jié)果：36例sHCC患者，共41個癌灶，病灶形態(tài)主要表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀，境界相對清晰。癌灶主要位于肝右后葉（15/41，36.59%）和肝左內(nèi)葉（10/41，24.39%）。MR平掃序列中彌散加權(quán)成像（DWI）顯示病灶敏感性最高，可顯示異常高信號癌灶38個（92.68%）。MR動態(tài)增強(qiáng)典型的“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式癌灶28個（68.29%），延遲期出現(xiàn)“假包膜”征象癌灶11個（26.83%）。結(jié)論：結(jié)合MR各序列特征表現(xiàn)，有利于sHCC癌灶的檢出。

關(guān)鍵詞：小肝癌;磁共振;動態(tài)增強(qiáng)

中圖分類號：R445.2;R735.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B DOI：103969/j.issn.1001-0270.2019.05.07

Abstract： Objective： To analyze the images manifestation of magnetic resonance（MR） plain scan and dynamic enhancement sequences of small hepatocellular carcinoma（sHCC）. Methods： Clinical and MR data of 36 patients with confirmed sHCC treated in our hospital were retrospectively analyzed. The position， shape and size of each lesion as well as the signal characteristics of each sequence were recorded and summarized. Results： 36 patients with sHCC had a total of 41 cancer foci， which were mainly nodular in shape and had a relatively clear boundary. The lesions were mainly located in the right posterior lobe of the liver（15/41，36.59%） and the left inner lobe of the liver（10/41，24.39%）. Diffusion tensor imaging（DWI） had the highest sensitivity in detecting lesions among MR plain scan sequence， and showed 38 lesions（92.68%） with abnormally high signal. MR dynamic enhancement sequence showed 28 lesions（68.29%） with typical ‘fast in and fast out’ enhancement pattern， and 11 lesions（26.83%） with ‘false capsule’ in delayed enhancement stage. Conclusion： Combined with the characteristics of MR each sequence， it is beneficial to detect sHCC cancer foci.

Key Words： Small Hepatocellular Carcinoma; Magnetic Resonance; Dynamic Enhancement

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）作為最常見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，全球有一半以上發(fā)生在中國，在所有惡性腫瘤中，死亡率排在第二位[1]。磁共振（magnetic resonance，MR）安全無輻射，且具有較高的組織分辨率，相對與CT和B超而言，更有利于小肝癌（small HCC，sHCC）的發(fā)現(xiàn)[2]。MR診斷sHCC的主要序列包括平掃的彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列以及動態(tài)增強(qiáng)序列，典型的DWI表現(xiàn)為異常高信號，典型的動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為動脈期病灶明顯強(qiáng)化，門脈期、延遲期強(qiáng)化迅速廓清，呈“快進(jìn)快出”型強(qiáng)化[3]。然而文獻(xiàn)報道，不同程度的肝纖維化往往導(dǎo)致肝實質(zhì)信號不均、血流分布改變，這種情況下，sHCC特別是≤3cm的sHCC會失去其表現(xiàn)的典型性，往往在臨床診斷工作中會遇到不典型的信號特征[4]。因此，增加影像科醫(yī)生對這種不典型的sHCC的認(rèn)識，提高臨床診斷的準(zhǔn)確性是至關(guān)重要的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2015年1月-2018年12月間于本院就診并完成MR平掃和動態(tài)增強(qiáng)檢查的36例（男21例，女15例）sHCC患者的資料，共發(fā)現(xiàn)41個≤3cm的病灶?；颊吣挲g37-81（59.11±10.22）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前期接受過sHCC相關(guān)治療;②肝實質(zhì)內(nèi)具有大于2cm長徑的病灶，或者多枚病灶長徑相加大于2cm;③患者本人或家屬不同意圖像資料用于此次分析報道。36例sHCC患者均通過手術(shù)病理或穿刺活檢病理證實。

1.2 檢查方法

本組患者均使用我院荷蘭飛利浦1.5T MR和3.0T MR掃描儀采集圖像，并使用8通道相控陣線圈。MR平掃序列包括：軸位T2壓脂、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、雙回波T1同反相位以及冠狀位T2WI。MR動態(tài)增強(qiáng)采集時間為動脈期20s，門脈期60s，平衡期180s，延遲期300s。對比劑（釓噴酸葡胺）采用肘靜脈團(tuán)注，速率2.0ml/s，劑量0.1mmol/kg體重，對比劑注射完畢后，需使用15ml生理鹽水快速沖管。

1.3 圖像處理

由本院2位影像科醫(yī)生從PACS系統(tǒng)調(diào)取圖像并閱片分析，觀察并記錄各病灶位置、形態(tài)、大小及平掃和動態(tài)增強(qiáng)各序列信號特征，病灶大小以病灶長徑表示。

2 結(jié)果

2.1 sHCC癌灶的分布情況

36例sHCC患者，共41個癌灶，主要表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀，境界相對清晰，其中12個病灶邊緣可見呈淺分葉狀。31例患者為單發(fā)sHCC病灶，病灶直徑均≤2cm;5例患者為2個sHCC病灶，病灶直徑相加≤3cm。癌灶位于肝左內(nèi)葉10個，肝左外葉6個，肝右前葉9個，肝右后葉15個，肝尾狀葉1個。

2.2 sHCC癌灶的MR各序列特征表現(xiàn)

MR平掃：DWI序列顯示病灶敏感性最高，可顯示高信號癌灶38個（92.68%）;其次為T2壓脂序列，可顯示高信號癌灶36個（87.80%）;T1壓脂序列敏感性最低，顯示低信號癌灶32個（78.05%）;另外雙回波序列可顯示含脂質(zhì)成分癌灶3個（7.32%）。MR動態(tài)增強(qiáng)序列：典型“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式癌癥28個（68.29%），表現(xiàn)為動脈期呈高信號，門靜脈期及平衡期呈低信號;不典型強(qiáng)化方式癌灶13個（31.71%），其中7個（17.07%）病灶表現(xiàn)為動脈期及門靜脈期強(qiáng)化，平衡期強(qiáng)化減退，呈“快進(jìn)慢出”型強(qiáng)化;3個病灶（7.32%）表現(xiàn)為動脈期呈稍高信號，門靜脈期及平衡期呈等信號，呈“持續(xù)強(qiáng)化”型強(qiáng)化;3個病灶（7.32%）表現(xiàn)為動脈期無強(qiáng)化，門靜脈期及平衡期強(qiáng)化，呈“慢進(jìn)慢出”型強(qiáng)化。另可見延遲期出現(xiàn)“假包膜”征象癌灶11個（26.83%）。

3 討論

HCC是臨床常見的惡性腫瘤，對于≤2cm的病灶CT和B超發(fā)現(xiàn)難度較大，MR雖然具有較高的組織分辨率，并且安全無輻射，可多次重復(fù)檢查，然而sHCC因此體積較小，受到不同背景肝臟纖維化、肝硬化等對肝實質(zhì)信號及血流分布的影響，導(dǎo)致其MR征象也經(jīng)常表現(xiàn)的不夠典型。因此就需要影像科醫(yī)生及肝膽科醫(yī)生熟悉這些特殊的表現(xiàn)方式，能夠及時的從良性增生結(jié)節(jié)、不典型增生結(jié)節(jié)、不典型增生結(jié)節(jié)早期癌變等病灶中發(fā)現(xiàn)sHCC，能夠及時的診治，對于患者的預(yù)后改善非常有幫助[5]。

目前臨床工作中比較廣泛采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是美國肝病研究協(xié)會（AASLD）實踐指南，得到了國際、國內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者的公認(rèn)[6]。該標(biāo)準(zhǔn)對于直徑大于等于3cm的HCC診斷準(zhǔn)確率較高，然而對于sHCC診斷敏感度較低，究其原因可能為小病灶的血供特點往往不典型，導(dǎo)致圖像特征也不典型，常常只能通過有創(chuàng)穿刺活檢才能確診[7]。

本研究報道了36例sHCC患者，共41個病灶。sHCC主要MR平掃和動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)與HCC類似，均表現(xiàn)為DWI序列和T2壓脂序列高信號、T1壓脂序列低信號以及典型的“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式，與文獻(xiàn)相符[8]。然而，本組病例中也出現(xiàn)13個（31.71%）病灶強(qiáng)化方式不典型，分別是“快進(jìn)慢出”強(qiáng)化7個（17.07%）癌灶，“持續(xù)強(qiáng)化”3個（7.32%）癌癥以及 “慢進(jìn)慢出”強(qiáng)化 3個（7.32%）癌灶。結(jié)合文獻(xiàn)閱讀，考慮造成這種不典型表現(xiàn)的原因可能為sHCC病灶逐步向HCC的轉(zhuǎn)變過程中，血供是由原先正常的門靜脈供血逐漸減少，形成腫瘤新生動脈供血，逐漸發(fā)展為富血供的模式，然而小病灶所處的階段不同，因此血供表現(xiàn)不一，而導(dǎo)致MR表現(xiàn)經(jīng)常不典型，增加了診斷的難度。

綜上所述，臨床工作中應(yīng)該結(jié)合多個MR序列綜合判斷，這有利于來增加sHCC診斷的準(zhǔn)確性。

參考文獻(xiàn)：

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