許燎 程志剛 唐良華 熊屹 周長林 彭松云 齊曉兵 楊彥君 敬戈 鐘凱

【摘要】 目的 探討人工ECHELON股骨柄假體及MP股骨柄假體治療早期高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折（Evans-Jensen IV/V型）的臨床療效。方法：選取2013年01月至2018年3月于我科行髖關(guān)節(jié)置換的18 例大于75歲以上的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折（Evans-Jensen IV/V型），其中9例患者采用人工ECHELON股骨柄假體治療，9例患者采用人工MP股骨柄假體治療，對2組臨床療效展開對比，記錄兩組患者術(shù)后Harris評分、手術(shù)時間、出血量，并在均在術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長等張收縮鍛煉，第三天下地，同時使用下肢關(guān)節(jié)活動儀行功能鍛煉聯(lián)合空氣波壓力治療儀預(yù)防血栓治療。結(jié)果 18例患者在圍手術(shù)期內(nèi)無不良反應(yīng)，傷口I/甲愈合，無下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、切口感染等情況發(fā)生。按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)100%，MP假體組在手術(shù)時間、出血量及手術(shù)難度方面有優(yōu)勢，但價格昂貴。結(jié)論 用人工ECHELON股骨柄假體及MP假體治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折（Evans-Jensen IV/V型），均可在早期下床活動，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。MP股骨柄假體具有便于調(diào)整前傾角及肢體長度的優(yōu)勢，是治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的較好方法。

【關(guān)鍵詞】股骨轉(zhuǎn)子間骨折;人工ECHELON股骨柄假體;MP股骨柄假體

股骨粗隆間骨折約占成人骨折的3.6%，多數(shù)發(fā)生于中、老年人，偶見于青少年。相關(guān)研究表明美國每年新發(fā)25萬例以上，2050年可能達(dá)到50萬，平均年齡在65歲以上，通常高于股骨頸骨折人群。隨著人口老齡化的增長，股骨粗隆間骨折老齡化的趨勢也越來越明顯。而高齡股骨粗隆間骨折患者由于長期臥床，并發(fā)癥或并存疾病惡化的幾率大大提高，病死率高達(dá)15%-20%[1]。這些老年患者通常因骨量的下降，而患有骨質(zhì)疏松癥?，F(xiàn)今主流治療方法為髓內(nèi)釘固定和髖關(guān)節(jié)置換，但對于高齡患者，大多數(shù)都存在骨質(zhì)疏松的問題，采用髓內(nèi)釘治療后往往不能早期下床，可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生，所以關(guān)節(jié)置換成為大多數(shù)臨床醫(yī)生推薦的方法。本次研究選取人工ECHELON股骨柄假體及MP股骨柄假體兩種方法對高齡股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行了治療，報告如下：

1.1.一般資料? 將2013年01月至2018年3月于我科行髖關(guān)節(jié)置換的18 例大于75歲

以上的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折（Evans-Jensen IV/V型）[2]。并同意行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的患者。其中對照組9例患者采用人工ECHELON股骨柄假體治療，治療組9例患者采用人工MP股骨柄假體治療。對照組男3例，女6例。Evans-Jensen IV型6例，V型3例。平均年齡81.3歲。治療組男4例，女5例。平均年齡84歲。Evans-Jensen IV型5例，V型4例。2組病人在性別、年齡等方面均無顯著差異（P>0.05）。

1.2.手術(shù)方法

麻醉生效后，擺好體位，常規(guī)消毒鋪敷。沿患髖后外側(cè)作一弧形切口，充分顯露股骨近端，用擺鋸鋸斷股骨頸，取頭器取出股骨頭，測量股骨頭直徑，對于Evans-V型的患者，根據(jù)大轉(zhuǎn)子骨折程度，決定是否予以鋼絲固定。用股骨髓腔開口骨刀擴(kuò)髓，然后沖洗，置入假體試模（對照組為人工ECHELON股骨柄假體，治療組為MP假體）及股骨頭假體試模，觀察假體是否松動，雙下肢是否等長，若活動范圍滿意，上述問題均未出現(xiàn)，即取出股骨假體試模，置入假體（術(shù)中根據(jù)患者骨質(zhì)情況及術(shù)前判斷患者預(yù)期壽命，決定使用全髖或半髖），活動髖關(guān)節(jié)，再次比對雙下肢是否等長，假體是否松動，屈曲外展是否理想（在本次實(shí)驗(yàn)中，每組均有出現(xiàn)安放假體試模后出現(xiàn)脫位的情況，對照組則需再次擴(kuò)髓，選擇合適的假體植入，而對照組則可以直接調(diào)整前傾角及假體長度）。充分沖洗，軟組織內(nèi)倒入氨甲環(huán)酸粉止血，逐層縫合后，無菌敷料覆蓋;外接負(fù)壓引流瓶。計算手術(shù)時間、術(shù)中患者出血量。（手術(shù)圖片見圖一、圖二）

1.3 評價指標(biāo)

對2組臨床療效展開對比，兩組患者均術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)范的股四頭肌等長等張收縮鍛煉，第三天下地，同時使用下肢關(guān)節(jié)活動儀行功能鍛煉及空氣波壓力治療儀預(yù)防血栓治療。觀察兩組患者手術(shù)時間、出血量及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況采用Harris評分[3]。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù) 進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05 則有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

18例患者在圍手術(shù)期內(nèi)無不良反應(yīng)，傷口I/甲愈合，無下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、切口感染等情況發(fā)生。

2.1按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，

對照組優(yōu)4人，良5人;治療組，優(yōu)5人，良4人。優(yōu)良率均為100%。

2.2手術(shù)時長、出血量

3.討論

隨著人口老齡化逐年增加，受骨質(zhì)疏松的影響，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也隨之增高[4-5] ，其中百分之八十是間接暴力所致，其次是直接暴力，最后一部分是病理性骨折導(dǎo)致的。臨床上也有一部分病人采取的是保守治療，其優(yōu)點(diǎn)在于費(fèi)用低，另外不用承擔(dān)高齡麻醉、手術(shù)帶來的風(fēng)險。但缺點(diǎn)很多，首要的就是畸形愈合給患者帶來的生活質(zhì)量降低等問題，長期臥床休息所引起的各類感染等，讓臨床醫(yī)生在符合手術(shù)指證的前提下，自然優(yōu)選手術(shù)治療。手術(shù)治療也分為以下幾大類：

1）外固定架治療高齡股骨粗隆間骨折，現(xiàn)在基本不被臨床醫(yī)生所使用，Petsatodis等[6]通過研究發(fā)現(xiàn)，針對股骨粗隆間骨折（不穩(wěn)定型），外固定支架治療效果不佳，體積過大，影響患者早期下地活動，骨折愈合時間長，生活質(zhì)量達(dá)不到預(yù)期效果，另外髖內(nèi)翻的發(fā)生率較高。目前臨床運(yùn)用并不廣泛。

2）內(nèi)固定現(xiàn)在也深受很多臨床醫(yī)生的青睞，以髓內(nèi)釘固定為主（PFNA、Intertan），其優(yōu)點(diǎn)在于其生物力學(xué)靠近負(fù)重線，力臂短，從而對載荷的傳遞更加有利。同時無需大范圍剝離軟組織，保留了較好的供血系統(tǒng)，有利于術(shù)后恢復(fù) [7]。Simmernacher等[8]通過研究得出PFNA是在治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢。但是做好髓內(nèi)釘，可能遇到的難題有以下幾點(diǎn)： ①手術(shù)器械的精細(xì)、熟練使用; ②復(fù)位困難，需要掌握搖桿技術(shù);③手術(shù)開口區(qū)及外側(cè)壁粉碎，開口位置欠合理，導(dǎo)致復(fù)位丟失及固定困難等;④高標(biāo)準(zhǔn)：TAD等標(biāo)準(zhǔn); ⑤不能實(shí)現(xiàn)早期負(fù)重行走。另外高齡患者往往骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重，置入內(nèi)固定后容易松動，需綜合考慮。

3）關(guān)節(jié)置換，Stern MB.等早在1977年采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折，研究分析得出，優(yōu)良率接近90%，并無脫位的發(fā)生 [9]。隨著假體及手術(shù)方式的不斷更新，髖關(guān)節(jié)置換在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的應(yīng)用越來越多。向川等[10]通過相關(guān)研究人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能評分明顯優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)，但是選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時需要慎重。國內(nèi)外不少報道[11-12]人工髖關(guān)節(jié)置換之所以在治療不穩(wěn)定性粗隆間骨折時得了較為理想的治療效果，主要優(yōu)勢在于術(shù)后可早期下床，術(shù)后并發(fā)癥較少。所以在高齡股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式選擇中，髖關(guān)節(jié)置換越來越受到臨床醫(yī)生的歡迎。但此手術(shù)方式費(fèi)用較大，這也是我們需要考慮的一個問題。

此次研究主要是以ECHELON股骨柄假體與MP假體為主。ECHELON股骨柄假體采用骨水泥固定、實(shí)現(xiàn)早期穩(wěn)定作用、股骨距代替小轉(zhuǎn)子功能。而MP假體有足夠長的柄長，柄的錐形設(shè)計和3°的傾斜，為遠(yuǎn)端固定，另外可根據(jù)病人的不同情況調(diào)節(jié)前傾角及調(diào)整肢體長度，同時還增加了構(gòu)件之間的抗旋轉(zhuǎn)力，同樣可以早期下床行走。

本研究人工ECHELON股骨柄假體及MP股骨柄假體治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折（Evans-Jensen IV/V型）的臨床療效。結(jié)果顯示用人工ECHELON股骨柄假體及MP假體治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折（Evans-Jensen IV/V型），均可達(dá)到早期下床活動，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)，相比較而言，MP假體便于調(diào)整前傾角及肢體長度，是治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的較好方法。但手術(shù)費(fèi)用問題仍需要我們進(jìn)一步解決。

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