于博 郝芳

摘要：深化公立醫(yī)院改革，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)是我國(guó)公立醫(yī)院改革發(fā)展的必然要求，制定合理有效的績(jī)效考核方案將提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率 （resource based relative value scale，RBRVS）為基礎(chǔ)的績(jī)效模式在甘肅市級(jí)公立醫(yī)院的實(shí)踐應(yīng)用，將促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，提高醫(yī)師工作積極性、創(chuàng)造性，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，改善醫(yī)患滿意度，增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性。

關(guān)鍵詞：市級(jí)公立醫(yī)院;RBRVS;醫(yī)師績(jī)效

中圖分類(lèi)號(hào)： R197.32 ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

在我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效薪酬中大多使用院科兩級(jí)分配，收入減支出進(jìn)行成本核算為主要績(jī)效方式，醫(yī)護(hù)績(jī)效考核分配方式籠統(tǒng)。公立醫(yī)院績(jī)效考核模式的滯后已成為制約醫(yī)院管理發(fā)展的難點(diǎn)和短板。因此，研究以RBRVS為基礎(chǔ)的醫(yī)師績(jī)效模式，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、科室可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

RBRVS作為醫(yī)師工作質(zhì)量績(jī)效考核評(píng)價(jià)方式，上世紀(jì)八十年代首創(chuàng)于美國(guó)，在我國(guó)臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院、四川華西醫(yī)院、山東千佛山醫(yī)院、西安交通大學(xué)等數(shù)十家醫(yī)院借鑒使用，均得到醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理專(zhuān)家的認(rèn)可。醫(yī)務(wù)人員績(jī)效管理是醫(yī)院績(jī)效改革中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，新醫(yī)改明確指出在績(jī)效工資分配上重點(diǎn)向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位人員傾斜，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。2019年國(guó)辦發(fā)4號(hào)文件指出，通過(guò)績(jī)效考核，推動(dòng)公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績(jī)效管理。傳統(tǒng)的收減支模式嚴(yán)重制約現(xiàn)代化醫(yī)院改革的進(jìn)程。

1、 市級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效改革的背景和難點(diǎn)

1.1新醫(yī)改要求。新醫(yī)改醫(yī)療行業(yè)“九不準(zhǔn)”明確指出醫(yī)務(wù)人員收入不與藥品、醫(yī)學(xué)檢查掛鉤，不準(zhǔn)開(kāi)單提成，收支結(jié)余分配模式不符合行業(yè)要求。2015年國(guó)衛(wèi)發(fā)94號(hào)文明確指出對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)應(yīng)注重社會(huì)效益，服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展、職工滿意度，對(duì)人員評(píng)價(jià)注重突出崗位工作量，技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、服務(wù)質(zhì)量及病患滿意度。收減支為主績(jī)效模式與醫(yī)改要求相悖。

1.2醫(yī)療政策變化。全國(guó)各級(jí)醫(yī)院全面取消藥品加成，甘肅省于2017年8月26日起全省取消藥品零加成，結(jié)束以藥養(yǎng)醫(yī)模式。同期部分醫(yī)護(hù)親自操作項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上調(diào)，其中三四級(jí)手術(shù)的手術(shù)費(fèi)上調(diào)比例較高。市級(jí)公立醫(yī)院三四級(jí)手術(shù)占比低于省級(jí)醫(yī)院，藥品補(bǔ)貼收入明顯下降，影響到醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)效益。分級(jí)診療政策的實(shí)施主導(dǎo)常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層醫(yī)院診治，市級(jí)公立醫(yī)院較省級(jí)公立醫(yī)院存在病員流失和人才流失的雙重競(jìng)爭(zhēng)壓力。通過(guò)建立相對(duì)公平、公正的績(jī)效考核提高醫(yī)護(hù)服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量，可以從一定程度上緩解競(jìng)爭(zhēng)壓力，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

1.3市級(jí)公立醫(yī)院的劣勢(shì)。目前我國(guó)大多市級(jí)公立醫(yī)院存在臨床科室間不平衡發(fā)展。優(yōu)勢(shì)學(xué)科人才梯隊(duì)構(gòu)建合理，呈良性發(fā)展態(tài)勢(shì)，弱勢(shì)學(xué)科人員梯隊(duì)斷檔，業(yè)務(wù)發(fā)展受限;優(yōu)勢(shì)學(xué)科設(shè)備、床位使用率高，新業(yè)務(wù)發(fā)展目標(biāo)明確，科室設(shè)備汰舊換新需求強(qiáng)，弱勢(shì)學(xué)科設(shè)備、床位使用率低，新業(yè)務(wù)發(fā)展舉足不前，設(shè)備滯后老化;醫(yī)技科室收入隨臨床整體收入正向增長(zhǎng)，醫(yī)技科室績(jī)效明顯高于部分臨床一線醫(yī)護(hù)人員，一定程度上影響臨床醫(yī)護(hù)工作積極性。

1.4院科兩級(jí)分配模式的劣勢(shì)。院科兩級(jí)績(jī)效模式以成本核算為主要方式，分配方式主導(dǎo)利潤(rùn)至上，弱化臨床。醫(yī)生、護(hù)士績(jī)效考核無(wú)明顯差異，醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新績(jī)效考核無(wú)明顯差異，醫(yī)師親自操作項(xiàng)目和判讀項(xiàng)目績(jī)效考核無(wú)明顯差異，大鍋飯的分配方式制約著醫(yī)師臨床工作的創(chuàng)新性、積極性。

1.5醫(yī)務(wù)人員工作量核算標(biāo)準(zhǔn)難以確定和量化。公立醫(yī)院不同于其它性質(zhì)事業(yè)單位，醫(yī)生、護(hù)士、行政、后勤、工勤等崗位工作性質(zhì)差異大，勞務(wù)價(jià)值難以量化考核。國(guó)家要求績(jī)效考核指標(biāo)體系由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等4個(gè)方面構(gòu)成。

2、以RBRVS為基礎(chǔ)的醫(yī)師績(jī)效模式的探索：

（1）根據(jù)科室自身發(fā)展規(guī)律制定適合科室專(zhuān)業(yè)導(dǎo)向，以RBRVS為基礎(chǔ)的醫(yī)師績(jī)效模式?？茖W(xué)的績(jī)效模式研究以促進(jìn)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)戰(zhàn)略為目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理。

（2）遵循“收入不與分配直接掛鉤”的原則，探索和試行以RBRVS為基礎(chǔ)醫(yī)師的績(jī)效考核新模式，實(shí)行多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬的分配方案，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)值。

（3）增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的成本控制，加強(qiáng)科室成本管理，充分體現(xiàn)醫(yī)院公益性。

（4）以績(jī)效為引導(dǎo)，制定學(xué)科發(fā)展規(guī)劃以及醫(yī)師職業(yè)生涯和人才梯隊(duì)建設(shè)規(guī)劃。

新醫(yī)改指出完善績(jī)效工資制度，公立醫(yī)院通過(guò)科學(xué)的績(jī)效考核自主進(jìn)行收入分配，做到多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，重點(diǎn)向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，合理拉開(kāi)收入差距。RBRVS為基礎(chǔ)的績(jī)效方案在一定程度上強(qiáng)化成本管控，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)量、技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)和勞動(dòng)強(qiáng)度，鼓勵(lì)績(jī)效向工作效率高、病種難度高、手術(shù)操作復(fù)雜的專(zhuān)業(yè)傾斜，與醫(yī)改總體目標(biāo)相一致，構(gòu)建公立醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的整體戰(zhàn)略目標(biāo)。該模式可在信息化管理基礎(chǔ)上，分析整理歷史數(shù)據(jù)，按照醫(yī)院科室規(guī)模和發(fā)展水平，優(yōu)化資源配置，因地制宜制定可以合理管控成本，促進(jìn)醫(yī)院、科室可持續(xù)發(fā)展的績(jī)效方案，制定績(jī)效改革流程，實(shí)現(xiàn)配置資源和使用效益最大化，患者滿意度提高，強(qiáng)化醫(yī)院公益性。

3、績(jī)效改革實(shí)施：

以RBRVS為基礎(chǔ)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析整理，選取兩年的歷史數(shù)據(jù)，借助查閱資料文獻(xiàn)、外出參觀學(xué)習(xí)、深入調(diào)研、專(zhuān)科醫(yī)師評(píng)判、專(zhuān)家評(píng)判、第三方評(píng)估等，賦予醫(yī)師診療項(xiàng)目分值，測(cè)算基準(zhǔn)點(diǎn)值，構(gòu)建醫(yī)師新績(jī)效分配模式，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理效率。

（1）根據(jù)醫(yī)院各科室自身人員、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)和發(fā)展方向劃分醫(yī)療小組。劃分原則以科室為基礎(chǔ)，按亞專(zhuān)業(yè)、崗位職稱進(jìn)行量崗競(jìng)聘，每個(gè)科室劃分2-4個(gè)醫(yī)療小組，每個(gè)小組由組長(zhǎng)、高年資醫(yī)師、低年資醫(yī)師構(gòu)成。各科室設(shè)置指導(dǎo)老師1-2名，統(tǒng)籌指導(dǎo)各醫(yī)療小組診治疑難危重患者，完成三、四級(jí)手術(shù)等臨床工作及科研、教學(xué)工作。

（2）歷史數(shù)據(jù)整理分析。進(jìn)行兩年歷史數(shù)據(jù)的收集，挖掘，統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)分析結(jié)果指導(dǎo)科室、醫(yī)療組制定與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展相一致的績(jī)效考核目標(biāo)。

（3）通過(guò)查閱文獻(xiàn)、深入調(diào)研、歷史數(shù)據(jù)挖掘分析、第三方評(píng)估，設(shè)計(jì)適合本院實(shí)情的考核體系，確定績(jī)效酬金比例。

（4）績(jī)效分配方案的實(shí)施。通過(guò)專(zhuān)科醫(yī)師評(píng)判、專(zhuān)家評(píng)判，以RBRVS為基礎(chǔ)賦予醫(yī)師診療項(xiàng)目分值。選定標(biāo)桿科室績(jī)效測(cè)試，經(jīng)測(cè)試調(diào)整后逐步在全院開(kāi)展實(shí)施。

（5）臨床醫(yī)師考核指標(biāo)：臨床職系醫(yī)師以RBRVS和DRGs為工具，多維度指標(biāo)考核?？己藘?nèi)容包括手術(shù)、操作的風(fēng)險(xiǎn)難度，病種疑難復(fù)雜程度，成本消耗指標(biāo)等。根據(jù)科室專(zhuān)業(yè)發(fā)展規(guī)模及定位測(cè)定臨床科室各維度績(jī)效考核比重。外科職系RBRVS績(jī)效考核比重大，內(nèi)科DRGs考核績(jī)效比重大。門(mén)、急診工作量，加班、夜班等單獨(dú)考核績(jī)效。醫(yī)保，質(zhì)控等進(jìn)行量化考核，將考核細(xì)化到醫(yī)療組。醫(yī)療組根據(jù)崗位層級(jí)，RBRVS分值，DRGs分值，門(mén)診急診工作量，醫(yī)療質(zhì)量，科研教學(xué)等進(jìn)行二次分配，運(yùn)管管理部門(mén)監(jiān)督考核醫(yī)療小組。

（6）醫(yī)技醫(yī)師考核指標(biāo)：按醫(yī)師操作、判讀難度系數(shù)，操作、判讀人次，醫(yī)療增加值，成本等多維度制定績(jī)效方案，考核到組后進(jìn)行二次分配。

（7）教學(xué)、科研、論文，患者滿意度等年終進(jìn)行綜合考評(píng)后統(tǒng)一發(fā)放。

（8）分析評(píng)估，調(diào)整方案：全面實(shí)施績(jī)效方案后進(jìn)行滿意度問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)實(shí)施效果及調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析整理。調(diào)整不合理的收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)。通過(guò)合理的收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)間接反映政府落實(shí)辦醫(yī)責(zé)任情況。

4、結(jié)果

（1）實(shí)行該績(jī)效考核方案促進(jìn)醫(yī)院病案首頁(yè)質(zhì)量的提高。因數(shù)據(jù)提取需求，將病案首頁(yè)疾病分類(lèi)診斷編碼、手術(shù)操作編碼、麻醉方式等信息進(jìn)一步規(guī)范完善。

（2）實(shí)行以RBRVS為基礎(chǔ)的醫(yī)師績(jī)效考核模式以來(lái)全面調(diào)動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改善。預(yù)約診療、門(mén)急診服務(wù)人次、住院服務(wù)人次等醫(yī)療服務(wù)效果顯著改善（見(jiàn)圖1、圖2）。

（3）通過(guò)新績(jī)效模式的實(shí)施，醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)更加合理。住院患者藥品材料占比顯著下降，藥品占比低于30%。政府主導(dǎo)的公立醫(yī)院公益性更加突出（見(jiàn)圖3）。

（4）醫(yī)療小組的建立促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科、亞專(zhuān)業(yè)發(fā)展，優(yōu)勢(shì)學(xué)科傳承歷史，技術(shù)創(chuàng)新，診治疾患廣度、難度增加，服務(wù)者能力增強(qiáng);弱勢(shì)學(xué)科突破自我，因勢(shì)利導(dǎo)，緩中有進(jìn)，使公立醫(yī)院的弱勢(shì)學(xué)科在綜合醫(yī)院改革發(fā)展中提高自我價(jià)值。專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍穩(wěn)定性改善，醫(yī)護(hù)離職率下降（見(jiàn)圖4）。

（5）門(mén)急診就診時(shí)間縮短，住院患者平均住院日縮短，患者滿意度提升，改善了醫(yī)療服務(wù)效果。對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量考核，使我院患者滿意度上升明顯?？?jī)效改革帶來(lái)員工績(jī)效和滿意度的提升（見(jiàn)圖5、圖6、圖7）。

（6）促進(jìn)醫(yī)院加快信息化建設(shè)步伐。數(shù)據(jù)分析應(yīng)用需求加快了醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)、流程簡(jiǎn)化等方案的實(shí)施。門(mén)急診、住院處實(shí)行自助掛號(hào)交費(fèi)

5、討論

本研究旨在通過(guò)以RBRVS為基礎(chǔ)的多維度醫(yī)師績(jī)效考核方案的應(yīng)用、實(shí)施、調(diào)整提高市級(jí)公立醫(yī)院在新醫(yī)改進(jìn)程中的競(jìng)爭(zhēng)力，加強(qiáng)公立醫(yī)院社會(huì)服務(wù)能力，改善醫(yī)務(wù)人員績(jī)效薪酬結(jié)構(gòu)，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性和創(chuàng)造性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率，為人民提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

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