宇毅 褚秀美 賈培培 李少玲 馬若云

[摘要]?目的?探討肺癌并糖尿病圍手術(shù)期病人胰島素泵的應(yīng)用效果，為制定病人的血糖管控方案提供科學(xué)依據(jù)。

方法?選擇90例行肺癌切除術(shù)的糖尿病病人作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，各45例。實(shí)驗(yàn)組采用胰島素泵注射胰島素，對照組采用傳統(tǒng)多次皮下注射胰島素。出院時，對兩組病人滿意度、生存質(zhì)量、血糖達(dá)標(biāo)時間、糖化血紅蛋白值、住院時間和住院費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行評估。

結(jié)果?實(shí)驗(yàn)組血糖達(dá)標(biāo)時間短于對照組，每日平均胰島素劑量少于對照組，平均住院時間短于對照組，差異有顯著性（t=8.89～15.77，P<0.05）;兩組住院費(fèi)用比較差異無顯著性（P>0.05）。兩組病人生存質(zhì)量指標(biāo)中軀體活動功能、疼痛、社會功能和一般健康狀況維度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.43～3.78，P<0.05）。

結(jié)論?與多次皮下注射胰島素比較，肺癌并糖尿病病人圍手術(shù)期采用多學(xué)科協(xié)作管控下持續(xù)胰島素泵皮下輸注胰島素控制血糖更安全、有效。

[關(guān)鍵詞]?肺腫瘤;胸外科學(xué);糖尿病，2型;圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)

[中圖分類號]?R734.2;R47

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]?A

[文章編號]??2096-5532（2019）06-0675-05

doi：10.11712/jms201906011

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）]

APPLICATION EFFECT OF INSULIN PUMP IN PATIENTS WITH LUNG CANCER AND DIABETES MELLITUS DURING PERIOPERATIVE PERIOD

YU Yi， CHU Xiumei， JIA Peipei， LI Shaoling， MA Ruoyun

（Department of Thoracic Surgery， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT] Objective To explore the application effect of insulin pump in patients with lung cancer and diabetes mellitus during the perioperative period， and to provide a scientific basis for blood glucose control.

Methods A total of 90 patients with diabetes mellitus who underwent lung cancer resection were randomly divided into two groups， with 45 cases in each group. The experimental group was injected with insulin using an insulin pump， while the control group was treated with conventional multiple subcutaneous injections of insulin. At the time of discharge， the two groups were compared regarding patients’ degree of satisfaction， quality of life， time to reach target blood glucose， glycosylated hemoglobin value， length of hospital stay， and hospital costs.

Results The experimental group had a significantly shorter time to reach target blood glucose， a significantly lower mean daily dose of insulin， and a significantly shorter mean length of hospital stay compared with the control group （t=8.89-15.77，P<0.05）. However， there was no significant difference in hospital costs between the two groups （P>0.05）. There were significant differences in the scores of physical activity function， pain， social functioning， and general health status between the two groups （t=2.43-3.78，P<0.05）.

Conclusion With multidisciplinary cooperation， continuous subcutaneous insulin pump is safer and more effective in controlling blood glucose in patients with lung cancer and diabetes mellitus during the perioperative period compared with multiple subcutaneous insulin injections.

[KEY WORDS] lung neoplasms; thoracic surgery; diabetes mellitus， type 2; perioperative care

有調(diào)查顯示，肺癌在各種癌癥中的發(fā)病比例和死亡比例最高，分別為11.6%和18.4%[1]。我國癌癥中心公布的資料顯示，肺癌的發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤首位 [2]。關(guān)于肺癌的治療，目前國內(nèi)外仍以手術(shù)切除作為一線治療方式[3-4]。圍手術(shù)期生理指標(biāo)對病人預(yù)后具有重要意義，其中血糖值越來越受到重視[5]。目前，2型糖尿病的發(fā)病率越來越高，約有20% 肺癌并糖尿病的病人需要接受手術(shù)治療，與非糖尿病病人相比，其住院時間更長，死亡率更高[6]。目前糖尿病病人血糖控制方法主要為多次胰島素皮下注射（MSII）和胰島素泵持續(xù)泵入（CSII）兩種[7]。有研究顯示，外科醫(yī)務(wù)人員糖尿病知識知曉狀況偏低，尤其是圍手術(shù)期血糖管控相關(guān)知識較為缺乏[8]。2017年起，我科聯(lián)合內(nèi)分泌科對診斷為肺部實(shí)性結(jié)節(jié)擬行肺部病損切除術(shù)的糖尿病病人實(shí)施多學(xué)科合作下血糖管控工作，取得良好效果。

1?對象和方法

1.1?研究對象

采用病例回顧法和便利抽樣法，選取我科2016年1月—2017年11月收治合并2型糖尿病的肺癌病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～70歲;②病理診斷為肺癌;③手術(shù)方式為全身麻醉下的胸腔鏡輔助下肺葉切除術(shù);④符合1999年WHO 2型糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)，且入院前糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7%;⑤符合2014年《中國胰島素泵治療指南》胰島素泵治療適應(yīng)證[9];⑥自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非手術(shù)治療;②病人合并其他疾病;③意識不清，無法正常交流者。將2016年1—11月間應(yīng)用MSII方案的病人作為對照組，將2017年1—11月應(yīng)用CSII方案的病人作為實(shí)驗(yàn)組，各45例。

1.2?血糖管控方法

手術(shù)前對照組采用MSII方案，胸外科醫(yī)師在內(nèi)分泌科醫(yī)師指導(dǎo)下根據(jù)病人一般情況決定胰島素劑量，根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素方案，護(hù)士按照醫(yī)囑進(jìn)行胰島素皮下注射。實(shí)驗(yàn)組采用CSII方案，由胸外科醫(yī)師聯(lián)合內(nèi)分泌科醫(yī)師設(shè)置胰島素泵基礎(chǔ)劑量及追加劑量，內(nèi)分泌科專科護(hù)士給予胰島素泵置入，之后由內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)每日進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)控與效果評價，并根據(jù)病人病情調(diào)節(jié)胰島素泵劑量。其余護(hù)理措施均采用肺葉切除術(shù)護(hù)理常規(guī)和糖尿病護(hù)理常規(guī)。血糖值采用瑞士羅氏優(yōu)越型血糖儀測量手指毛細(xì)血管血糖;胰島素泵采用美敦力722實(shí)時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)，均采用超短效胰島素（諾和銳）筆芯。病人出院后，胰島素注射方式保持不變，協(xié)助病人制定糖尿病飲食計劃和體育活動鍛煉，監(jiān)測5點(diǎn)血糖情況，適時調(diào)整。

1.3?檢測指標(biāo)及方法

由兩名專職護(hù)士共同從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）提取和復(fù)核病人臨床資料，包括病人年齡、性別、術(shù)前1 d和術(shù)后3個月的HbA1c值，圍手術(shù)期每天的5點(diǎn)血糖值[10]、每日平均胰島素用量，病人住院時間和住院費(fèi)用，術(shù)后3個月生存質(zhì)量等。高糖血癥診斷參照2013版《中國成人住院病人高血糖管理目標(biāo)專家共識》和《中國2型糖尿病病人餐后高血糖管理專家共識》[11-12]。根據(jù)2016年美國糖尿病組織（ADA）推薦與國內(nèi)指南標(biāo)準(zhǔn)，非糖尿病病人和正常人空腹血糖≤2.8 mmol/L即為低糖血癥，糖尿病病人空腹血糖低于3.9 mmol/L為低糖血癥 [13-15]。根據(jù) 2017年《中國2型糖尿病防治指南》的規(guī)定，外科擇期手術(shù)病人血糖控制目標(biāo)為：空腹血糖值6.1～7.8 mmol/L、餐后2 h血糖或隨機(jī)血糖值7.8～10.0 mmol/L為血糖達(dá)標(biāo)[16]。病人術(shù)后3個月復(fù)查時采用中文版《生存質(zhì)量自評量表SF-36》對其生存狀態(tài)進(jìn)行評價[17]。SF-36量表包含36個條目、8個維度，包括生理功能（PF）、角色功能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、情感職能（RE）、社會功能（SF）、活力（VT）和精神健康（MH）。

1.4?統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用方差分析、t檢驗(yàn);計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)?果

2.1?兩組一般資料比較

納入研究病人90例中，男46例（51%），女44例（49%），平均年齡（64.91±3.31）歲。兩組性別、年齡和入院時HbA1c等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2?兩組治療前后各指標(biāo)比較

兩組胰島素注射治療后血糖水平均明顯下降，實(shí)驗(yàn)組血糖達(dá)標(biāo)時間較對照組明顯縮短（t=14.54，P<0.01），實(shí)驗(yàn)組術(shù)前早餐后2 h的血糖值和術(shù)后午餐后2 h血糖值較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.04、3.22，P<0.05）;兩組病人住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.89， P<0.05）。兩組病人住院期間每日胰島素用量和高糖血癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.77，χ2=7.74， P<0.05），兩組術(shù)前、術(shù)后其他時間血糖值以及住院費(fèi)用、病人滿意度比較差異均無顯著性（P>0.05）。見表2、3。

2.3?兩組病人生存質(zhì)量情況比較

實(shí)驗(yàn)組和對照組PF、BP、SF、GH維度得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.43～3.78，P<0.05）;而BR、RE、VT、MH比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3?討?論

CSII采用人工智能控制的胰島素輸入裝置（胰島素泵），模擬胰島素的生理性分泌模式，從而控制高糖血癥，是目前胰島素治療的最佳方式之一[18]。有研究顯示，2型糖尿病病人使用胰島素泵治療的效果優(yōu)于傳統(tǒng)胰島素注射治療，低糖血癥發(fā)生率較低，安全性高[6，19-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人圍手術(shù)期5點(diǎn)血糖平均值均在理想范圍內(nèi)，術(shù)前早餐后2 h、術(shù)后午餐后2 h血糖值實(shí)驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而其他時間點(diǎn)兩組血糖差異無顯著性;實(shí)驗(yàn)組血糖達(dá)標(biāo)時間較對照組短，發(fā)生高糖血癥人次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組發(fā)生低血糖的人次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示胰島素泵持續(xù)皮下注射可更有效控制血糖波動，縮短血糖達(dá)標(biāo)時間和住院時間，提高病人滿意度，進(jìn)一步確保病人圍手術(shù)期安全。

由于專業(yè)不同，非內(nèi)分泌?？漆t(yī)護(hù)人員缺乏系統(tǒng)的糖尿病專業(yè)知識和技能，在血糖管理上存在一定的局限性[21]。肺癌并糖尿病病人的血糖管控工作量較大，且目前無統(tǒng)一治療方案。有些醫(yī)師急于在短時間內(nèi)將病人血糖控制在理想范圍以利于盡早開展手術(shù)，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素用量大且血糖波動也較大;有些醫(yī)師則過于保守，胰島素用量偏小，導(dǎo)致術(shù)前胰島素達(dá)標(biāo)時間延長，影響手術(shù)進(jìn)程。ADA指南提出，為了更好地控制住院病人高糖血癥和改善病情，醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮多學(xué)科合作和支持的優(yōu)勢[22]。本研究CSII方案中，我科護(hù)士起主導(dǎo)作用，統(tǒng)籌聯(lián)絡(luò)內(nèi)分泌科醫(yī)師、糖尿病?？谱o(hù)士、營養(yǎng)科醫(yī)師和我科醫(yī)師，統(tǒng)一負(fù)責(zé)病人CSII期間血糖的監(jiān)控和餐前胰島素追加劑量的調(diào)節(jié);內(nèi)分泌科醫(yī)師負(fù)責(zé)胰島素基礎(chǔ)劑量和追加劑量的設(shè)定;內(nèi)分泌科?？谱o(hù)士負(fù)責(zé) CSII安裝、基礎(chǔ)劑量的調(diào)節(jié)和必要的維護(hù);營養(yǎng)科醫(yī)師負(fù)責(zé)飲食管理。該方案符合多學(xué)科合作下的整體護(hù)理理念，既能增加非內(nèi)分泌臨床科室護(hù)士的能動性和全局觀念、減少血糖管控的工作量，又能增加內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員的工作價值和服務(wù)范圍，對病人實(shí)施專業(yè)化、動態(tài)化和精細(xì)化的血糖調(diào)控。CSII方案在我科實(shí)施1年以來，我科醫(yī)護(hù)人員和內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員相互配合，取得較為理想的效果。

本文研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組病人圍手術(shù)期的血糖波動范圍、發(fā)生高糖血癥的次數(shù)、胰島素的平均用量、術(shù)前胰島素達(dá)標(biāo)時間、住院時間等指標(biāo)低于對照組，提示CSII方案較MSII方案有優(yōu)越性。有研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)機(jī)體分泌胰島素拮抗因子，誘發(fā)高糖血癥，而高糖血癥能夠抑制白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的功能，增加病人感染的易感性[23]。也有研究結(jié)果顯示，血糖波動較持續(xù)高糖血癥對機(jī)體的不利影響更大[24-25]。因此，對于診斷為肺部實(shí)性結(jié)節(jié)擬行肺部病損切除術(shù)的2型糖尿病病人，既要維持其血糖水平在正常范圍內(nèi)，又要減少血糖波動。由于我科在使用CSII之前常規(guī)采用5點(diǎn)血糖監(jiān)測，故不能收集到對照組午餐前和晚餐前的血糖值。本文對兩組5點(diǎn)血糖結(jié)果分析顯示，觀察組高糖血癥發(fā)生率明顯低于對照組，觀察組的血糖波動范圍小于對照組，提示實(shí)驗(yàn)組血糖的調(diào)控效果要優(yōu)于對照組，CSII更加安全。提示我們要加強(qiáng)對術(shù)后病人血糖的監(jiān)測，及時將血糖值反饋給內(nèi)分泌科醫(yī)師，做好胰島素劑量的精確調(diào)節(jié)。

本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)前胰島素達(dá)標(biāo)時間短，提示CSII方案可減少糖尿病病人手術(shù)等待時間，進(jìn)而縮短住院時間，有利于病人早日出院和康復(fù)，減少醫(yī)療花費(fèi)，提高醫(yī)療資源利用率，符合我院加速康復(fù)外科理念;實(shí)驗(yàn)組每日平均胰島素劑量低于對照組，而高糖血癥發(fā)生率低于對照組，提示實(shí)驗(yàn)組對胰島素的管控更安全、更精細(xì)、更科學(xué)。值得注意的是，雖然本文實(shí)驗(yàn)組的住院時間少于對照組，但高于我科病人的平均住院時間，說明血糖管控還有很大的空間。

肺癌病人除了手術(shù)引起機(jī)體不適以外，疾病本身對病人的心理、生理、社會功能也會產(chǎn)生重要影響，肺癌并糖尿病病人更是承受著惡性腫瘤和慢性病的雙重折磨，生存質(zhì)量狀況不容樂觀[26]。SF-36量表被廣泛應(yīng)用于人群的生活質(zhì)量評價，具有較好的信度和效度。本研究應(yīng)用該量表調(diào)查肺癌并糖尿病病人術(shù)后3個月的生存質(zhì)量情況，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組和對照組PF、BP、SF、GH差異有統(tǒng)計學(xué)意義，RP、RE、VT和MH差異無統(tǒng)計學(xué)意義。傳統(tǒng)的經(jīng)皮胰島素注射不僅給病人帶來軀體疼痛感，更增加了病人的緊張情緒，且血糖水平波動較大，不利于病人血糖水平的管理和康復(fù);經(jīng)皮胰島素泵持續(xù)泵入可模擬體內(nèi)正常胰島素分泌，有效控制血糖波動水平，同時也避免反復(fù)穿刺給病人帶來的不適和緊張感，更有利于病人的康復(fù)。

本研究為回顧性研究，雖然兩組病人術(shù)前基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是影響病人預(yù)后的獨(dú)立因素較多，本研究尚不能完全排除這些混雜因素所帶來的偏倚;且此次研究對象數(shù)量少，對病人并發(fā)癥和遠(yuǎn)期生存率未做研究。需要進(jìn)一步研究對本文結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

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