魯叢偉 陳明 張佩青

摘要：本文總結(jié)張佩青教授臨床應(yīng)用益氣活血湯加減治療氣虛血瘀型冠心病之經(jīng)驗，分析其中醫(yī)辨證治療思路及遣方用藥經(jīng)驗，吾師遵從辨證論治指導(dǎo)理論，用藥靈活，臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞：張佩青;益氣活血湯;氣虛血瘀;冠心病

【中圖分類號】R541.4 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）06-068-02

張佩青教授是黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院主任醫(yī)師，二級專家，享受國務(wù)院特殊津貼，國醫(yī)大師張琪學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)教師，黑龍江省德藝雙馨省級名醫(yī)，黑龍江省名中醫(yī)。從事中醫(yī)藥臨床、教學(xué)及科研工作40余年，對應(yīng)用中醫(yī)藥治療各種腎臟病及內(nèi)科雜病擁有豐富的臨床經(jīng)驗，吾有幸跟隨張師學(xué)習(xí)，受益匪淺，跟師學(xué)習(xí)期間觀察到張師應(yīng)用益氣活血湯加減治療氣虛血瘀型冠心病取得較為滿意的治療效果，尤其是在改善患者的臨床癥狀方面。

冠心病作為臨床上較為常見的老年性疾病，為臨床常見病、多發(fā)病，病死率較高。目前西醫(yī)常規(guī)治療在改善臨床癥狀方面療效不夠明顯，中藥治療具有自身無法替代的優(yōu)勢，其毒副作用更小，且療效較為顯著。現(xiàn)總結(jié)張佩青教授應(yīng)用益氣活血湯加減治療氣虛血瘀型冠心病經(jīng)驗，為臨床治療提供更多的思路，以供中醫(yī)同仁借鑒學(xué)習(xí)。

1.張佩青教授對冠心病的認(rèn)識

冠心病在中醫(yī)中歸屬：“胸痹”、“真心痛”、“心悸”等范疇。張佩青教授認(rèn)為本病大體分為虛實兩類，虛指心之氣血陰陽不足，實則多指氣滯、血瘀、痰濁等，然臨床常見虛實夾雜，病機(jī)復(fù)雜，故遣方用藥上要隨機(jī)應(yīng)變，隨證治之?！鹅`樞 刺血真邪》篇謂：“宗氣不足，脈中之血，凝而留止。”喻昌謂：“人身五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間?！庇捎跉庋嗷ヒ酪?，氣旺則血行，氣虛則血滯。故凡氣虛日久，必影響血之運行，致氣血不暢，釀成氣虛血瘀。

張佩青教授臨證時堅守通補(bǔ)兼施的治療原則，從臨床診療中觀察到在治療氣虛血瘀型冠心病時，若純用活血法治療，初服可見效，久則不僅無效，反而更傷心氣，使氣短乏力加重，病情會進(jìn)一步惡化。故對氣虛血運阻滯所致的冠心病，常用益氣活血湯加減治療，治療一面增益心氣補(bǔ)其虛，一面又須活血化瘀通其絡(luò)，二者合用通補(bǔ)兼施以達(dá)氣旺血通、氣行血活之效。

張佩青教授認(rèn)為治療冠心病可從心腎論治，冠心病病位在心，與其他四臟亦有密切聯(lián)系，恩師以擅治各種腎臟疾病而聞名省內(nèi)外，吾跟隨張佩青教授門診觀察到部分慢性腎衰病人中患病日久會累及心臟，出現(xiàn)胸悶，胸痛，心悸氣短等癥狀，張佩青教授在臨床診療中從心腎論治冠心病，可每收佳效。中醫(yī)認(rèn)為心居上焦屬陽主火，腎居下焦屬陰主水，心火在上必須下降于腎，使腎水不寒，腎水在下必須上濟(jì)于心，使心火不亢，心腎相交，水火既濟(jì)，機(jī)體才能維持陰陽協(xié)調(diào)平衡?！毒霸廊珪吩疲骸靶谋竞跄I，所以上不寧者，未不由乎下，心氣虛者，未不因乎精?！鼻宕陡登嘀髋啤吩唬骸澳I無心火則水寒，心無腎水則火炙”，吾師認(rèn)為腎為水火之臟，心腎相交水火既濟(jì)，腎虛則心失濡養(yǎng)和溫煦而產(chǎn)生病理異常。若腎陰虧虛不能濡養(yǎng)心陰，坎離失調(diào)，心陽浮越，出現(xiàn)心悸怔忡、心動過速、心房顫動等癥狀;若腎陽不足不能溫煦心陽，導(dǎo)致心陽不振，氣血不暢，瘀滯脈中，痹阻心絡(luò)，出現(xiàn)心動過緩、胸痹等癥狀，由此可見從心腎論治冠心病有著十分重要的臨床意義。

2.方藥分析

益氣活血湯由生脈飲合血府逐瘀湯加減組成，方藥組成如下：黃芪30g，黨參15g，麥冬15g，五味子15g，柴胡15g，川芎15g，生地20g，赤芍15g，紅花15g，牛膝15g，丹參20g，桃仁15g，枳殼15g，桔梗15g，當(dāng)歸15g，枸杞15g，女貞子15g，甘草15g。生脈飲中黨參、麥冬、五味子合黃芪為益心氣、滋陰首選藥組，方中重用黃芪，為補(bǔ)中益氣之要藥，取其益氣補(bǔ)血之效，尤善鼓動心血;血府逐瘀湯為王清任所創(chuàng)，用于治療“胸中血府血瘀”所致諸癥，由桃紅四物湯和四逆散加桔梗、牛膝而成，后世多用于治療血脈痹阻有效之方劑。其中桃紅四物湯活血化瘀而養(yǎng)血;四逆散行氣和血;桔梗開肺氣，載藥上行;牛膝通利血脈，引血下行;川芎具備止痛、活血、行氣之效;丹參具活血化瘀、通經(jīng)止痛之作用，功同“四物”;枸杞、女貞補(bǔ)腎陰以攝納;甘草通脈益氣。諸藥相互配合，使氣行絡(luò)通，血活瘀化，則諸證自愈。

3.病案舉隅

病例1：馬某某，男，55歲，2018年11月25日初診：患者既往糖尿病史20年，高血壓病史14年，冠心病史5年，反復(fù)發(fā)作性胸痛胸悶4年，1月前于西醫(yī)院就診，建議行心臟支架手術(shù)，患者未同意，為求無創(chuàng)治療來尋求中醫(yī)，癥見：胸痛胸悶，倦怠乏力，心慌，氣短，大便干結(jié)，脈弱而短促，舌紫暗苔薄。中醫(yī)診斷：胸痹，辨證為：心氣虛，血脈瘀滯，治療以益氣為主，佐以活血通絡(luò)。處方如下：太子參25g，麥冬20g，五味子20g，丹參20g，桃仁20g，紅花15g，當(dāng)歸20g，川芎15g，赤芍15g，柴胡15g，瓜蔞20g，薤白15g，半夏15g，熟地20g，山茱萸20g，肉蓯蓉20g，決明子20g，黃芪30g，桔梗15g;水煎服，日1劑，分兩次溫服。二診：服上藥2周，乏力明顯減輕，胸痛偶有發(fā)作，無胸悶，勞累后出現(xiàn)心慌氣短，大便通暢，日行2次，舌苔薄白，脈沉細(xì);處方：前方去決明子、桔梗、瓜蔞、薤白、半夏，加女貞子20g，枸杞20g。囑其注意休息，避免過度勞累。三診：胸痛胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無明顯心慌氣短，自述精神體力較前大為提升，效不更方，囑繼服此方若干劑以鞏固療效。

按：本例患病日久，心氣耗損，氣不能帥血，血行停滯，辨證為心氣虛兼血瘀，治以通補(bǔ)兼施，立益氣活血為總治法，初診患者因心氣虛損日久，母病及子，脾失運化，痰濕內(nèi)生，

乘虛壅塞胸中，導(dǎo)致胸中氣虛痰壅，故出現(xiàn)胸痛胸悶，方中用瓜蔞薤白半夏湯以豁痰開胸以宣痹，使痹開氣通，心氣振則胸痛胸悶自除;氣虛日久，腸府傳化糟粕功能減弱，故出現(xiàn)大便干結(jié)，此處不可過用寒涼藥以瀉下，以防虛虛實實之弊，故加肉蓯蓉以補(bǔ)腎潤腸，決明子以清肝潤腸，二診加女貞子、枸杞，補(bǔ)腎填精以納攝，以達(dá)積精化氣，使臟腑氣化源源不斷。

病例2：曹某，女，56歲，2019年3月6日初診：既往高血壓病史8年，冠心病史3年，現(xiàn)癥：心慌氣短，胸悶，尿頻，尿急，時有遺尿，腰痛，食納可，睡眠不佳，大便2日1次，舌淡紫苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為：心悸，辨證為：氣虛血瘀，治療以益氣活血，處方如下：黃芪30g，黨參25g，麥冬20g，五味子20g，丹參20g，當(dāng)歸20g，生地20g，桃仁20g，赤芍20g，桔梗15g，牛膝15g，生龍骨30g，生牡蠣30g，首烏藤30g，知母20g，黃柏15g，肉桂15g，雞血藤30g，川芎15，女貞子15g，枸杞15g;水煎服，日1劑，分兩次溫服。二診：服上藥1周后，心慌氣短減輕，偶有胸悶，腰痛減輕，尿頻、遺尿癥狀改善，睡眠好轉(zhuǎn)，夜尿4次。處方：前方去生龍骨、生牡蠣、首烏藤;三診：服藥2周，胸悶心悸大有改善，腰痛緩解，睡眠正常，夜尿日2次，前方加山茱萸15g，桑葚20g，金櫻子20g，繼續(xù)服用。

按：本案辨證為氣虛血瘀之心悸，以益氣活血法治療;初診患者因夜間尿頻，起夜頻繁，故睡眠差，故方中加生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)驚斂神，首烏藤養(yǎng)血安神，以治其標(biāo)，然其不寐之本在于夜間尿頻，此多由腎中陰陽俱虛、膀胱氣化不利，濕熱蘊(yùn)結(jié)導(dǎo)致，方中滋腎通關(guān)丸用黃柏、知母以清濕熱、滋腎陰，佐以肉桂助命門之火，使膀胱氣化、蒸發(fā)功能得以恢復(fù)，則小便通利，睡眠如常。該患者多腰痛，乏力，其病位在心腎，方中加諸多補(bǔ)腎藥：女貞子，枸杞，桑葚，金櫻子，取助陽之弱以化水，滋陰之虛以生氣，使腎氣振奮，氣化復(fù)查，以達(dá)心腎相交，水火既濟(jì)，陰陽平衡，則諸癥而愈。

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作者簡介：魯叢偉（1991.10）男，江蘇省淮安市，漢族，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)