張?zhí)煊?蔡春茜

【摘 要】辨證論治思想濫觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，在東漢張仲景所著《傷寒論》中得到極大弘揚(yáng)和發(fā)展，對(duì)后世中醫(yī)學(xué)臨床具有明確指導(dǎo)意義。其中單是桂枝湯一方就可廣泛應(yīng)用于多種具有相似證候而表現(xiàn)不同的疾病，均取得令人滿意的療效，這是中醫(yī)學(xué)靈活運(yùn)用的辨證思想成果的完美體現(xiàn)。本文以《傷寒論》經(jīng)典理論結(jié)合臨床應(yīng)用，旨在與廣大中醫(yī)同好共同探討桂枝湯對(duì)于中醫(yī)學(xué)辨證論治思想的體現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】辨證論治;《傷寒論》;桂枝湯

“證”這一中醫(yī)學(xué)概念，指的是疾病發(fā)生發(fā)展過程中某一階段或某一類型的病理概括，東漢張仲景《傷寒論》倡導(dǎo)辨證論治思想，歷來被稱為“方書之祖”，為后世醫(yī)學(xué)研究者提供了明確的辨證思路。臨床診療過程中很少有患者按照醫(yī)籍中的論述發(fā)病，所以這就要求醫(yī)生能夠辨證論治，分析疾病的內(nèi)在機(jī)理，透過現(xiàn)象看穿本質(zhì)，用藥精簡(jiǎn)，力求達(dá)到直搗黃龍之效。

1 辨證論治思想概述

中醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)思想包括“整體觀念”、“辨證論治”、“三因制宜”三大方面，這三點(diǎn)對(duì)于中醫(yī)學(xué)的研究和發(fā)展是如同三駕馬車鼎足而行般的存在，因此也被歷朝歷代中醫(yī)學(xué)研究者奉為圭臬?！秱摗纷鳛橹嗅t(yī)古籍中不可或缺的一部著作，大力倡導(dǎo)了辨證論治思想，認(rèn)為人體受邪致病皆犯于六經(jīng)，提出六經(jīng)分為太陽經(jīng)、陽明經(jīng)、少陽經(jīng)、太陰經(jīng)、少陰經(jīng)和厥陰經(jīng)，并指出六經(jīng)分別代表人體的表里層次，外邪由表入里或直中某一經(jīng)而引起的三陰三陽病證又均有不同的表現(xiàn)，大大豐富了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中六經(jīng)學(xué)說的概念，根據(jù)六經(jīng)病證的病因病機(jī)我們又可以采用相同或不同的治法對(duì)證治療，例如太陽中風(fēng)證所使用的桂枝湯、少陽半表半里證采用的小柴胡湯等、太陰病證宜以四逆輩為底方靈活運(yùn)用，而不是單單根據(jù)所感疾病的類型及表現(xiàn)盲目用藥，提出了臨床辯證的思路，為我們?cè)谥嗅t(yī)的學(xué)習(xí)指明了方向，為臨床工作奠定了基礎(chǔ)。

2 以桂枝湯為例論述辨證論治思想

《傷寒論》中的桂枝湯被公認(rèn)為天下第一方，素來具有“仲景群芳之冠”的美稱?？虑佟秱畞硖K集》評(píng)價(jià)桂枝湯為“滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也。凡頭痛發(fā)熱，惡風(fēng)惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經(jīng)，不倫中風(fēng)、傷寒、雜病，咸得用此發(fā)汗;若妄汗、妄下，而表不解者，仍當(dāng)用此解肌。如所云頭痛、發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、鼻鳴干嘔等病，但見一證即是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳?！笨梢姽鹬跉v朝醫(yī)家的認(rèn)識(shí)中均占有舉足輕重的分量。《傷寒論》所記載的113方中，僅桂枝這一味藥就出現(xiàn)了41次，其中以桂枝湯為基礎(chǔ)方加減的方藥達(dá)29方，其重要程度可見一斑。桂枝湯原方中僅用桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗，可將五味藥分為陰陽兩類，生姜、桂枝為陽，芍藥、大棗為陰，炙甘草兼顧陰陽，既有生姜與炙甘草酸甘化陽，又兼顧桂枝配芍藥以酸甘化陰，五藥共奏調(diào)和陰陽之功，陰陽調(diào)則榮衛(wèi)和，而以桂枝湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行的多種加減又可靈活應(yīng)用于六經(jīng)多種疾病的治療中，真可謂力專用宏。另外原方中尤其強(qiáng)調(diào)了桂枝湯的服用方法，創(chuàng)造性的提出了服藥后飲熱粥發(fā)汗的說法，以助營衛(wèi)相調(diào)和，并且強(qiáng)調(diào)中病即止，防止過汗損傷陽氣，處處體現(xiàn)了傷寒學(xué)派顧護(hù)陽氣的思想。

本文總結(jié)桂枝湯臨床應(yīng)用如下：

（1）太陽中風(fēng)證

太陽中風(fēng)證為桂枝湯的主證，在《傷寒論》原文中記載的表現(xiàn)可總結(jié)為：惡寒發(fā)熱，鼻鳴干嘔、頭痛、汗出，脈浮緩。仲景原文中將太陽中風(fēng)證的病機(jī)概括為“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”，外來風(fēng)邪與衛(wèi)氣相搏，衛(wèi)氣不固則腠理失司，風(fēng)性走竄，侵襲營陰使其不得內(nèi)守故而汗出，汗出致腠理疏松，不敵風(fēng)邪所以畏寒明顯。在臨床中桂枝湯大多用于體虛感冒或多經(jīng)同病時(shí)與其他方藥加減運(yùn)用。

（2）發(fā)熱自汗證

據(jù)《傷寒論》原文54條記載：患者“臟無他病，時(shí)發(fā)熱自汗出，而不愈”，由此可見，患者臟腑無病，里氣尚和，僅有發(fā)熱汗出的癥狀，之所以出現(xiàn)這種情況必責(zé)之于營衛(wèi)不和，衛(wèi)氣失守而腠理開闔失司，營陰外泄則發(fā)熱汗出，雖沒有太陽中風(fēng)證頭痛、惡寒的表現(xiàn)，故仍需要用桂枝湯以調(diào)和營衛(wèi)為法。時(shí)至今日，在臨床中仍不乏使用桂枝湯治療自汗的案例，王倫祥[1]利用桂枝湯加減治療表虛不固型寒證取得滿意療效;李寶玲等[2]運(yùn)用桂枝湯治療多例中風(fēng)后半身自汗以及長(zhǎng)期汗出，療效明顯。劉渡舟《傷寒論通俗講話》中亦有以桂枝湯原方治療發(fā)熱汗出病案效果明顯的記載。

（3）他經(jīng)兼表證

《傷寒論》中多次提及他經(jīng)疾病兼表證或疾病后期以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)的用法。如原文第276條的太陰兼表證，決定性因素是象征表證的浮脈，所以用桂枝湯先解表后溫里;原文第240條論述的陽明兼表證，臨床可見煩熱汗出，日晡發(fā)熱等屬于陽明里證的表現(xiàn)，據(jù)其脈象的不同分別應(yīng)用承氣湯及桂枝湯以攻下或發(fā)表;《傷寒論》中敘述的霍亂病主要表現(xiàn)為吐瀉，屬于濕霍亂的范疇，原文第387條提出霍亂病里氣調(diào)和后用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)達(dá)到“和解其外”的功效。

（4）其他：如慢性蕁麻疹

《傷寒論通俗講話》中將慢性蕁麻疹的病機(jī)解釋為風(fēng)邪稽留、營衛(wèi)不和，雖然只見汗出惡風(fēng)、脈浮緩，但用桂枝湯仍可取得明顯療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中亦將桂枝湯廣泛應(yīng)用于慢性蕁麻疹的治療。吳現(xiàn)超[3]利用桂枝湯聯(lián)合西藥氯雷他定片治療慢性特發(fā)性蕁麻疹，有效率達(dá)86.36%，劉國慶[4]運(yùn)用桂枝湯加減治療慢性蕁麻疹，較對(duì)照組采用馬來酸氯苯那敏聯(lián)合雷尼替丁聯(lián)合西替利嗪取得明顯優(yōu)勢(shì);另外臨床眾多應(yīng)用桂枝湯聯(lián)合玉屏風(fēng)散治療慢性蕁麻疹療效良好，陳寶欽[5]運(yùn)用玉屏風(fēng)散合桂枝湯加減治療慢性蕁麻疹，總有效率明顯優(yōu)于西藥治療對(duì)照組。

總結(jié)：

《傷寒論》歷經(jīng)千百年間戰(zhàn)亂、亡佚流傳至今，為無數(shù)醫(yī)家提供了醫(yī)法要妙。前文所述疾病與單一的太陽中風(fēng)證不具有完全相同的表現(xiàn)，但究其病機(jī)均越不過仲祖提出的“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”這一簡(jiǎn)明扼要的概括。這也恰好符合了《傷寒論》中大力提倡的辨證論治思想，反對(duì)了專病專方的固有說法，是中醫(yī)臨床中辯證治療、異病同治的典型代表，為我們臨床工作提供了靈活的診療思路，為臨床實(shí)踐夯實(shí)基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1]王倫祥.桂枝湯治療汗證的研究[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2019，6（29）：148.

[2]湯艷霞，劉亞芳，冀旭艷，李寶玲.李寶玲主任醫(yī)師運(yùn)用桂枝湯類方治療自汗驗(yàn)案舉隅[J].光明中醫(yī)，2018，33（07）：1025-1027.

[3]吳現(xiàn)超.桂枝湯加減聯(lián)合常規(guī)西藥對(duì)慢性特發(fā)性蕁麻疹的療效分析[J].皮膚病與性病，2019，41（02）：244-245.

[4]劉國慶.桂枝湯加減治療慢性蕁麻疹的療效并分析其用藥安全性[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2019，6（21）：169+171.

[5]陳寶欽.桂枝湯合玉屏風(fēng)散加味治療慢性蕁麻疹療效觀察[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2019，35（06）：657-658.