韓景波

摘要 目的：探討化痰開痹湯治療冠心病合并心功能不全（痰濁閉阻證）的臨床療效。方法：選取2017年1月至2017年10月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的冠心病心功能Ⅱ～Ⅳ級的患者60例作者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30例，對照組患者給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用化痰開痹湯治療，比較2組治療前后的心功能分級、腦利鈉肽水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末期內(nèi)徑及左室舒張末期內(nèi)徑、生命質(zhì)量改善評分的變化。結(jié)果：心功能分級總有效率觀察組為90%，對照組為76.67%，2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2組治療后均能明顯降低腦利鈉肽水平，提高左室射血分?jǐn)?shù)，降低左室收縮末期內(nèi)徑及左室舒張末期內(nèi)徑及降低生命質(zhì)量改善評分，但觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：化痰開痹湯可以改善冠心病慢性心功能不全（痰濁閉阻證）患者的心功能狀況，提高患者的生命質(zhì)量，且安全可靠，值得進(jìn)一步研究。

關(guān)鍵詞 冠心病;慢性心功能不全;化痰開痹湯;心功能分級;左室射血分?jǐn)?shù);腦利鈉肽;左心室收縮末期內(nèi)徑;左心室舒張末期內(nèi)徑;生命質(zhì)量改善評分

Observation on Clinical Efficacy of Huatan Kaibi Decoction in Coronary Heart Disease with Cardiac Insufficiency（Turbid Phlegm Obstuction Syndrome）

Han Jingbo

（Department of Geriatrics，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530023，China）

Abstract Objective：To explore clinical efficacy of Huatan Kaibi Decoction in coronary heart disease（CHD）with cardiac insufficiency（turbid phlegm obstruction syndrome）.Methods：A total of 60 CHD patients with cardiac function Ⅱ-Ⅳ grade admitted in the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine from January 2017 to October 2017 were selected as research objects，and they were randomly divided into control group and observation group，with 30 patients in each group.The control group was treated with routine western medicine.The observation group was treated with Huatan Kaibi Decoction on the treatment basis of the control group.Changes of cardiac functional grading，brain natriuretic peptide（BNP）level，left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular end-systolic dimension（LVSD），left ventricular end-diastolic dimension（LVDD）and quality of life improvement score were compared between the 2 groups before and after the treatment.Results：From the aspect of cardiac functional grading，the total effective rate in the observation group was 90%，while that in the control group was 76.67%，with no statistical difference between the 2 groups.In the 2 groups after the treatment，the BNP level was significantly decreased，the LVEF was increased，and the LVSD，LVDD and quality of life improvement score were decreased.But those in the observation group were better than those in the control group，and the difference was statistically significant.Conclusion：Huatan Kaibi Decoction can improve the cardiac function in CHD patients with chronic cardiac insufficiency（turbid phlegm obstruction syndrome），and improve patients′ quality of life，with safety and reliability.So，it is worthy of further study.

中圖分類號：R256.22文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.048

慢性心功能不全又稱為慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF），屬于心內(nèi)科常見疾病，是由心臟結(jié)構(gòu)性或功能異常所導(dǎo)致的一種臨床綜合征[1]。歐美指南推薦慢性心力衰竭需要多種藥物聯(lián)合治療[2]。在中醫(yī)診治，慢性心力衰竭根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)可以歸屬于多種疾病范疇，包括像胸痹、心悸、水腫、喘證、脫證等。本研究根據(jù)中醫(yī)學(xué)運(yùn)用中醫(yī)藥治療心力衰竭的理論及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及其科學(xué)評價(jià)手段，采用基礎(chǔ)西藥聯(lián)合化痰通痹湯治療慢性心力衰竭（痰濁痹阻）患者進(jìn)行短期臨床療效觀察，該研究用方是在作者多年的臨床基礎(chǔ)上化裁而成，在臨床工作中應(yīng)用該方已取得了很好的療效。此次研究主要通過嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步觀察以溫陽化氣、祛痰化飲法在治療冠心病心功能不全（痰濁痹阻證）患者的臨床效果，為該方在今后的臨床實(shí)踐中提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2017年10月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院部干部病區(qū)、心血管病區(qū)收治的冠心病心功能III級患者60例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男20例，女10例;年齡45～79歲，平均年齡（68.93±8.39）歲;病程2～10年，平均病程（6.66±1.59）年;合并高血壓病病例12例，合并糖尿病9例，合并有心肌梗死病史（超過1年以上）患者5例;對照組中男17例，女13例;年齡47～80歲，平均年齡（68.17±7.89）歲;病程1.5～9年，平均病程（6.61±1.79）年;合并高血壓病病例10例，合并糖尿病7例，合并有心肌梗死病史（超過1年以上）患者7例。2組患者在性別、年齡、病程及并發(fā)癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》第8版[3]，心功能分級標(biāo)準(zhǔn)參照美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）修訂的心臟病心功能分級標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，按痰飲阻肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證：主癥：心悸氣急，咳嗽喘促，不能平臥，咯白痰或痰黃粘稠，胸脘痞悶。次癥：頭暈?zāi)垦?，尿少水腫，或伴痰鳴，或發(fā)熱口渴。舌脈象：舌暗淡或絳紫，苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)痰飲阻肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，NYHA分級為III級。所以研究者均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）由肝腎等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致心力衰竭者。2）過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者。3）重度心力衰竭、心功能屬IV級者不宜納入試驗(yàn)病例。4）合并有肝腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。5）有精神異常及不愿合作者。6）凡能增加死亡率的因素：如心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯者、梗阻型心肌病、嚴(yán)重心臟瓣膜病、嚴(yán)重心包疾病，有明顯感染者以及沒有控制的高血壓、高血糖等，均不宜入選。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）未按要求用藥和不依從生活指導(dǎo)者。2）因試驗(yàn)數(shù)據(jù)不全而不能準(zhǔn)確判定療效或資料不全等影響療效或安全性判定者。3）治療過程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件（如出現(xiàn)新的嚴(yán)重疾病等）和特殊生理變化而不宜繼續(xù)接受實(shí)驗(yàn)者。4）患者提出退出實(shí)驗(yàn)者。5）發(fā)生危及生命的心血管事件（如心功能惡化等）而不能繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者。

1.6 治療方法

對照組：西醫(yī)治療予氫氯噻嗪片（常州制藥，國藥準(zhǔn)字H32021683）12.25～25 mg/次，1次/d，培哚普利叔丁胺片（上海醫(yī)藥東英藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20093504）4 mg，1次/d;琥珀酸美托洛爾緩釋片（AstraZeneca，國藥準(zhǔn)字J20150044）23.75～47.5 mg/次，1次/d，地高辛（上海信誼藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H31020678）0.125～0.25 mg/次，1次/d。其中高血壓、糖尿病患者的血糖、血壓均控制在理想水平。觀察組：在對照組的治療方案上，再加服化痰開痹湯（藥物組成：茯苓、薤白各15 g，桂枝、白術(shù)各12 g，瓜蔞皮、黃芪各10 g，澤瀉、生姜、石菖蒲、法半夏、肉蓯蓉、山楂各9 g，甘草、荷葉各6 g、以上藥物由本院中藥房制劑室制備，每劑煎汁300 mL，分早晚2次溫服，每次服用150 mL）。2組在治療期間同時(shí)進(jìn)行健康教育（包括飲食、限鹽、體質(zhì)量控制煉及戒煙酒等方面）及膳食評價(jià)。療程均為4周。

1.7 觀察指標(biāo)

1）NYHA分級：治療前及治療4周后評估患者的NYHA分級。2）腦利鈉肽（BNP）：治療前及治療4周后評估患者的腦利鈉肽的變化。3）心臟彩超：治療前及治療4周后各行一次心臟彩色多普勒檢查，評估其左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVS）及左室舒張末期內(nèi)徑（LVD）。4）生命質(zhì)量改善評分：參照明尼蘇達(dá)心力衰竭生命質(zhì)量調(diào)查表進(jìn)行評定。觀察其治療前及治療4周后計(jì)分總和變化情況（總分105分）。5）治療前后同時(shí)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能，記錄心率、血壓、血糖及藥物不良反應(yīng)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

NYHA分級：顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級或2級以上。有效：心功能提高1級，但不及2級。無效：心功能提高不足1級。惡化：心功能惡化1級或1級以上。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，如果數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，方差齊時(shí)則應(yīng)用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)則應(yīng)用近似t檢驗(yàn)，當(dāng)數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布時(shí)，則使用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn);等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能分級 治療前2組患者心功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)治療后，與對照組比較，觀察組對心功能改善更明顯，總有效率達(dá)90%，而對照組為76.67%。見表1。

2.2 腦利鈉肽水平 治療前2組患者腦利鈉肽水平值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)治療后，2組患者腦利鈉肽水平均顯著下降，2組對比可知，觀察組基本下降至腦利鈉肽正常水平，與對照組比較，觀察組能夠更好地降低腦利鈉肽水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 生命質(zhì)量改善評分 與治療前比較，2組患者生命質(zhì)量改善評分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對照組比較，觀察組在改善冠心病患者生命質(zhì)量上具有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 左室射血分?jǐn)?shù) 與治療前比較，2組患者左室射血分?jǐn)?shù)均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與對照組比較，觀察組患者左室射血分?jǐn)?shù)不具明顯優(yōu)勢，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.5 左心室收縮末期內(nèi)徑及舒張末期內(nèi)徑 與治療前比較，2組患者左心室收縮末期內(nèi)徑及舒張末期內(nèi)徑均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對照組比較，觀察組左心室收縮末期內(nèi)徑及舒張末期內(nèi)徑較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6 2組患者治療期間檢查血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能未見明顯不良反應(yīng)，血壓、血糖控制良好。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對于心肌梗死、心律失常等的治療都已經(jīng)取得了很好的治療效果，唯獨(dú)對于心力衰竭的治療進(jìn)展緩慢，其治療心力衰竭仍以ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和利尿劑的“金三角”為主，具有循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的治療藥物鮮有進(jìn)展，無顯著突破。而傳統(tǒng)中醫(yī)藥因著眼于辨證論治和整體調(diào)節(jié)，在慢性疾病診療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其是在心血管疾病防治方面具有重要地位[5]。在治療方面，研究發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合西醫(yī)治療心力衰竭可以改善心肌收縮能力，減輕患者心臟負(fù)擔(dān)，增加心臟射血[6-7]，減輕血漿中BNP濃度[6]。而瓜蔞薤白半夏湯痰能顯著改善濁閉阻型胸痹心痛患者胸悶、心悸等中醫(yī)證候[9-10]。澤瀉水具有良好調(diào)血脂和抗動(dòng)脈硬化活性[9]、利尿、調(diào)節(jié)糖脂代謝與免疫調(diào)節(jié)等多重作用[12]。而半夏能明顯增強(qiáng)心肌收縮力，起到正性肌力作用[13]。黃芪能有效降低血液黏稠度，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心臟射血分?jǐn)?shù)，改善心肌供氧供血及能量供給等[14]。綜上所述，化痰開痹湯由苓桂術(shù)甘湯和瓜蔞薤白半夏湯化裁加味而來，方中藥物對冠心病心力衰竭都有效果，加上中醫(yī)理論的指導(dǎo)和科學(xué)的配伍，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上對痰濁痹阻型冠心病慢性心力衰竭加用此方取得更好的治療效果，能夠更好的改善心功能、降低腦利鈉肽水平、提高左室射血分?jǐn)?shù)及降低冠心病患者左室收縮末期內(nèi)徑和舒張末期內(nèi)徑，可以明顯改善冠心病慢性心力衰竭患者的生命質(zhì)量，可在臨床上推廣應(yīng)用。

中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病在當(dāng)前主流治療中仍屬“星星之火”尚未形成“燎原之勢”，但不可否認(rèn)，中醫(yī)學(xué)通過辨證論治探討疾病形成機(jī)制方面具有獨(dú)特的思維，在臨床應(yīng)用中顯示出較好的療效，確是值得深思與挖掘的。本研究為小樣本、單中心研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別不高，化痰開痹湯治療治療冠心病合并心功能不全（痰濁閉阻型）其作用機(jī)制有待進(jìn)一步闡明。

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（2018-07-10收稿 責(zé)任編輯：蒼寧）