張敬燦

摘要 目的：研究痛風清解湯及中藥膏外用聯(lián)合西藥治療急性期痛風性關節(jié)炎的效果。方法：選取2015年10月至2018年5月汕頭市中醫(yī)醫(yī)院收治的急性期痛風性關節(jié)炎患者100例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組50例，對照組采用西藥常規(guī)治療，于西藥常規(guī)治療基礎上加用中藥痛風清解湯內(nèi)服和止痛消炎軟膏聯(lián)合紅樓膏外敷治療者作為觀察組，回顧性對比分析其癥狀積分及實驗室指標。結果：治療后，1）觀察組癥狀積分較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;2）觀察組血尿酸（UA）是（388.56±100.59）μmol/L，紅細胞沉降率（ESR）是（13.22±8.19）mm/h，分別比對照組的（424.92±100.97）μmol/L及（20.20±10.33）mm/h低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;3）觀察組腫瘤壞死因子（TNF-α）及白細胞介素1β（IL-1β）均比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：于急性期痛風性關節(jié)炎患者中施予痛風清解湯及中藥膏外用聯(lián)合西藥治療可降低癥狀積分，改善UA、ESR、TNF-α及IL-1β，值得臨床推廣。

關鍵詞 痛風清解湯;中藥膏;西藥;急性期痛風性關節(jié)炎;臨床效果;癥狀積分;腫瘤壞死因子;白細胞介素1β

Tongfeng Qingjie Decoction and Traditional Chinese Medicine Ointment for External Use Combined with Western Medicine in the Treatment of Acute Gouty Arthritis

Zhang Jingcan

（Shantou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shantou 515031， China）

Abstract Objective：To study the efficacy of Tongfeng Qingjie Decoction and traditional Chinese medicine（TCM）ointment for external use combined with western medicine in the treatment of acute gouty arthritis.Methods：A total of 100 patients with acute gouty arthritis treated in the Shantou Hospital of Traditional Chinese Medicine from October 2015 to May 2018 were selected as research objects， and divided into a control group and an experimental group according to random number table method， with 50 patients in each group.The group treated by western medicine was regarded as the control group.On the basis of the routine treatment of western medicine， the experimental group was additionally treated with oral Tongfeng Qingjie Decoction orally and Zhitong Xiaoyan Ointment combined with Honglou Ointment for external use.Symptom score and laboratory indexes were analyzed retrospectively and compared.Results：After the treatment，（1）the symptom score in the experimental group was lower than that in the control group， with statistical significance（P<0.05）;（2）in the experimental group， the blood uric acid（UA）was（398.56±100.59）μmol/L， and the erythrocyte sedimentation rate（ESR）was（13.22±8.19）mm/h， which were lower than（424.92±100.97）μmol/L and（20.20±10.33）mm/h in the control group respectively， with statistical significance（P<0.05）;（3）in the experimental group， the levels of tumor necrosis factor-α（TNF-α）and interleukin-1β（IL-1β）were lower than those in the control group， with statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Tongfeng Qingjie Decoction and TCM ointment combined with western medicine can reduce symptom score and improve UA， ESR， TNF-α and IL-1β in patients with acute gouty arthritis， which is worthy of promotion.

Key Words Tongfeng Qingjie Decoction; Traditional Chinese medicine ointment; Western medicine; Acute gouty arthritis; Clinical efficacy; Symptom score; Tumor necrosis factor; Interleukin-1β

中圖分類號：R255.6;R589.7;R2-031文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.031

隨著人們生活水平不斷提高、飲食結構不斷改變，痛風病發(fā)病率呈逐年升高趨勢[1]。痛風性關節(jié)炎是臨床常見疾病，具有反復性，以嘌呤代謝發(fā)生紊亂后出現(xiàn)的高尿酸血癥為主要表現(xiàn)，當疾病處于急性期時，患者病情嚴重，臨床多以西醫(yī)治療，即予以非甾體類抗炎藥、秋水仙堿片及碳酸氫鈉片治療，雖可在一定程度上緩解病情，但可能會有不適癥狀出現(xiàn)，譬如肝腎功能受損、皮疹及胃腸道不適等，且難以“治本”，因此更多醫(yī)學人士將研究重點投向于中西醫(yī)結合治療方面，通過標本兼治，以促進急性期痛風性關節(jié)炎患者轉(zhuǎn)歸[2-3]。目前，中西醫(yī)結合治療急性痛風的方法眾多，但又缺乏規(guī)范化標準。本院已將痛風清解湯及中藥膏外用聯(lián)合西藥常規(guī)治療方案應用于急性期痛風性關節(jié)炎治療中，旨在改善患者癥狀積分、UA、ESR、TNF-α及IL-1β水平，現(xiàn)回顧性報道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2018年5月汕頭市中醫(yī)醫(yī)院收治的急性期痛風性關節(jié)炎患者100例作為研究對象，按電腦數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組50例，對照組中男42例（84.00%），女8例（16.00%），年齡19～70歲，平均年齡（44.50±5.58）歲;病程1 d～5年，平均病程（2.21±0.27）年，該組施予西藥常規(guī)治療。觀察組中男45例（90.00%），女5例（10.00%），年齡18～68歲，平均年齡（43.00±4.27）歲;病程1 d～6年，平均病程（2.30±0.31）年，該組于西藥常規(guī)治療基礎上加用中藥痛風清解湯內(nèi)服和止痛消炎軟膏聯(lián)合紅樓膏外敷治療，統(tǒng)計并比較2組臨床資料，比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準同意（倫理審批號：201504）。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：以中華醫(yī)學會風濕病學分會所擬《原發(fā)性痛風診斷和治療指南》[4]中制定標準為參考，癥狀有：1）以偏振光顯微鏡檢查后發(fā)現(xiàn)痛風石內(nèi)有尿酸鹽結晶存在;2）關節(jié)液內(nèi)有尿酸鹽結晶存在，且呈特異性;3）同時存在以下癥狀中的6項者：疾病發(fā)作階段提取關節(jié)液展開微生物培養(yǎng)，結果顯示為陰性;疾病發(fā)作次數(shù)超過1次;X線檢查發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)下的囊腫未出現(xiàn)骨侵蝕;炎性癥狀在發(fā)病后24 d內(nèi)達到峰值;X線檢查發(fā)現(xiàn)關節(jié)中的腫脹癥狀呈不對稱狀;單關節(jié)炎急性發(fā)作;有可疑的痛風石存在;關節(jié)紅腫;跗骨關節(jié)存在單側(cè)受累問題;第一跖趾存在關節(jié)腫脹癥狀或關節(jié)疼痛癥狀;第一跖趾存在關節(jié)受累情況，以單側(cè)受累為主要表現(xiàn)。

中醫(yī)診斷標準：以《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[5]為參考：1）主癥有關節(jié)疼痛異常，多為遠端關節(jié)，已累及關節(jié)與附近軟組織，且有腫脹證候、發(fā)紅證候、發(fā)熱證候等出現(xiàn);2）次癥有小便赤黃、發(fā)熱以及口渴等;3）舌脈弦細，舌質(zhì)偏暗，且舌苔黃膩。

1.3 納入標準 符合中、西醫(yī)診斷標準者;經(jīng)醫(yī)院倫理會批準，且已配合簽署知情同意書者;能遵照醫(yī)囑按時用藥者。

1.4 排除標準 合并嚴重心肝腎等功能障礙者;有藥物過敏史者;合并精神疾病、神經(jīng)疾病者;關節(jié)病變由創(chuàng)傷性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎或者骨關節(jié)炎引起者;妊娠期婦女、哺乳期婦女;并發(fā)痛風性腎病者。

1.5 脫落與剔除標準 療程周期出現(xiàn)嚴重性不良反應，已無法繼續(xù)展開治療者;自主脫離、退出研究者。

1.6 治療方法 所有患者均接受飲食控制及生活指導等措施，對照組施予西藥常規(guī)治療，給予患者服用雙氯芬酸鈉緩釋片（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H10980297）75 mg/次;1次/d+秋水仙堿片（通化利民藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H22022643）0.5 mg/次;3次/d+碳酸氫鈉片（廣州康和藥業(yè)有限公司，國藥準字H44021960）;3次/d，1 g/次;2周/療程。觀察組在西藥常規(guī)治療基礎上加用中藥痛風清解湯內(nèi)服和止痛消炎軟膏聯(lián)合紅樓膏外敷治療：1）西藥常規(guī)治療參考對照組。2）痛風清解湯方劑：蒼術、黃柏、牛膝、赤芍、牡丹皮、威靈仙各10 g，薏苡仁、土茯苓、金錢草各30 g，萆薢、桑枝、忍冬藤各20 g、澤瀉15 g、甘草5 g。3）加減方法：如果患者伴發(fā)熱，加石膏30 g、知母15 g;伴神疲乏力少氣，加黃芪20 g、白術15 g;若瘀腫疼痛明顯，加延胡索、丹參、山慈菇各10 g;若痛風結節(jié)者，加僵蠶、浙貝母各10 g。4）用藥方法：煎煮后取汁溫服，2次/d，每日1劑，2周/療程。5）止痛消炎軟膏聯(lián)合紅樓膏外敷。按照2：1的比例對止痛消炎軟膏（廣東恒健制藥，國藥準字Z44023482）及本院自制紅樓膏進行調(diào)制，均勻外敷并覆蓋患者關節(jié)的紅腫熱痛點，以紗布覆蓋后用繃帶予以固定，1次/d，20 h/次，2周/療程。

1.7 觀察指標 本次研究無脫落病例，對其癥狀積分及實驗室指標進行觀察。1）癥狀積分。以《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]為參考，于治療前及療程結束后分別計算2組癥狀積分，包括關節(jié)功能、關節(jié)壓痛、關節(jié)疼痛以及關節(jié)腫脹，計0～6分不等，無癥狀出現(xiàn)，計0分;癥狀輕微，計2分;有中度癥狀出現(xiàn)，計4分;癥狀較重，計6分。2）實驗室指標。于治療前及療程結束后，分別測定2組UA、ESR、TNF-α及IL-1β水平。抽取空腹靜脈血5 mL，靜置后離心2 500 r/min×10 min，提取血清并以ELISA法對TNF-α及IL-1β水平展開測定，以全自動生化儀（Olympus生產(chǎn)，AU2700型）對UA及ESR水平展開測定。

1.8 統(tǒng)計學方法 本研究涉及數(shù)據(jù)均輸入Excel表格展開統(tǒng)計處理，采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，（±s）表示計量資料，行獨立樣本t檢驗，[例（%）]表示計數(shù)資料，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 癥狀積分 治療前，2組癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后，2組癥狀積分均有所降低，且觀察組降低幅度比對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 UA及ESR水平 治療前，2組UA及ESR差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后，2組UA及ESR水平均降低，且觀察組降低幅度比對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 TNF-α及IL-1β 治療前，2組TNF-α及IL-1β差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后，2組TNF-α及IL-1β均降低，且觀察組降低幅度比對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

急性痛風性關節(jié)炎是由于血尿酸濃度增高，致使尿酸鹽結晶沉積在關節(jié)組織，從而產(chǎn)生的一種炎性關節(jié)病，該疾病與生存環(huán)境及遺傳因素相關，發(fā)病較為迅速，以第一跖趾關節(jié)為主要發(fā)病部位，多存在劇烈疼痛，嚴重者還會有痛風石形成、關節(jié)破壞、腎結石、痛風性腎病等情況出現(xiàn)，部分患者并發(fā)2型糖尿病、高脂血癥及高血壓等疾病，治療難度大[7-8]。中醫(yī)學將痛風歸作“痹癥”，其發(fā)生機制集中于外因和內(nèi)因兩方面，其中外因主要受到外感風、痰、濕、熱、寒及瘀六郁的影響;內(nèi)因則包括肝脾腎虧損、正氣不足等影響[9]。外因所致疾病多表現(xiàn)為急性;內(nèi)因所致疾病患者的臨床癥狀表現(xiàn)較緩慢，部分患者病情難以愈合，反復發(fā)作率高[10]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對痹癥證候作出詳細記錄，表現(xiàn)于痹熱、肢體疼痛、痹寒以及麻木等方面，且強調(diào)其治療原則應集中于“寒痹益溫”[11]。朱震亨在其著作《丹溪心法·痛風》中首次闡述“痛風”，強調(diào)：“痛風者，四肢百節(jié)走痛，……。大率有疾，風熱、風濕、血虛”。該理論對痛風病機及其治療療法進行詳細介紹，且認為痛風治療重點是“疏通氣血”及“除濕祛痰”[12]。吳文虎[13]等人用雙氯芬酸鈉緩釋片+秋水仙堿片治療急性痛風性關節(jié)炎后，發(fā)現(xiàn)患者會有胃腸道不適感出現(xiàn)，包括嘔吐及腹痛腹瀉等。何維英[14]以消炎止痛膏對急性痛風性關節(jié)炎患者進行外敷，發(fā)現(xiàn)治愈率達96.43%。而本次在應用雙氯芬酸鈉緩釋片+秋水仙堿片+碳酸氫鈉片治療的基礎上，加用中藥痛風清解湯內(nèi)服和止痛消炎軟膏聯(lián)合紅樓膏外敷治療，結果發(fā)現(xiàn)治療后觀察組癥狀積分比對照組更低，UA、ESR、TNF-α及IL-1β水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，提示痛風清解湯及中藥膏外用聯(lián)合西藥治療急性期痛風性關節(jié)炎價值體現(xiàn)如下：1）改善患者疾病癥狀，降低其癥狀積分;2）改善患者UA及ESR水平;3）改善患者炎性因子，降低TNF-α及IL-1β水平。

急性期痛風性關節(jié)炎多由尿酸值出現(xiàn)異常波動所致，若尿酸處于高濃度狀態(tài)，無法與球蛋白、血漿白蛋白充分結合，當尿酸鹽析出大量針狀的結晶后，會在關節(jié)組織中長時間沉積，并引起炎性反應，呈現(xiàn)出非特異性特征。受病情影響，急性期痛風性關節(jié)炎患者體內(nèi)炎性細胞會被激活，而在炎性趨化因子影響下，炎性細胞因子表達會降低，其中又以TNF-α及IL-1β作用較為明顯，在急性期痛風性關節(jié)炎發(fā)病及病情發(fā)展中始終參與[15]。因此，在治療急性期痛風性關節(jié)炎時，需對血尿酸進行有效控制，通過對TNF-α及IL-1β等進行有效控制，防止其大量生成，從而緩解患者癥狀[16-17]。

中藥痛風清解湯內(nèi)服和止痛消炎軟膏聯(lián)合紅樓膏外敷治療急性期痛風性關節(jié)炎的作用機制體現(xiàn)如下方面：1）痛風清解湯為治療痛風病急性期的專病專方，方中蒼術，辛苦溫，芳香而燥，直達中州，為燥濕強脾之主藥;黃柏，苦寒，清下焦之濕熱，二者共作君藥，清熱祛濕，標本并治;佐以牛膝強筋骨，引藥下行而祛濕熱;苡仁，甘淡微寒，祛濕熱而利筋絡，歸屬脾經(jīng)、胃經(jīng)及肺經(jīng);土茯苓性平，味甘淡，歸屬脾經(jīng)、肝經(jīng)及胃經(jīng)，可清熱解毒除濕及利關節(jié);萆薢性平，味苦，歸屬膀胱經(jīng)、肝經(jīng)及胃經(jīng)，能分清泌濁及清熱利濕;澤瀉，甘淡寒，歸屬腎經(jīng)、膀胱經(jīng)，具有利水滲濕泄熱之功;金錢草，甘淡微寒，除濕退黃，利尿通淋，解毒消腫，五藥共作臣藥，強化清熱祛濕、解毒消腫之功;赤芍性微寒，味苦，歸屬肝經(jīng)，可以活血祛瘀及清熱涼血，可使痹痛緩解;牡丹皮性微寒，苦味辛，歸屬腎經(jīng)、心經(jīng)及肝經(jīng)，能活血化瘀及清熱涼血，二者共作佐藥，具有清熱涼血、活血化瘀止痛之功效;桑枝，苦平，祛風通絡，利關節(jié)，行水消腫，歸屬肝經(jīng);威靈仙，辛咸溫，祛風濕，通經(jīng)絡，歸屬膀胱經(jīng);忍冬藤性寒，味甘，歸屬胃經(jīng)、肺經(jīng)，能清熱解毒、祛風通絡，三者共作佐藥，具有祛風濕、舒筋通絡之功效;甘草為使，調(diào)和諸藥。全方合用，共奏清熱祛濕，解毒消腫，化瘀止痛，舒筋通絡之功;標本兼治，防止?jié)穸驹偕l(fā)展。2）雙氯芬酸鈉緩釋片為非甾體消炎鎮(zhèn)痛類藥品;秋水仙堿片為治療痛風的經(jīng)典特效藥，兩者聯(lián)合使用，可迅速控制痛風炎性反應。3）止痛消炎軟膏屬中成藥，具消腫止痛及清熱除濕之效。本院自制“紅樓膏”適用于痹證之關節(jié)紅腫熱痛，跌打損傷之肢體關節(jié)腫痛等疾病，其主要藥物組成是：紅花、重樓、黃柏、土大黃、土黃連等。其中，紅花，辛溫，具有活血通絡，祛瘀止痛之功;重樓，苦微寒，具有清熱解毒，消腫止痛，涼血化瘀止血之功;黃柏，苦寒，具有清熱燥濕，消腫解毒之功;土大黃，苦辛涼，具有清熱解毒，涼血止血，祛瘀消腫之功;土黃連，苦寒，具有清熱解毒，利尿消腫之功。諸藥合用，局部用藥，共奏活血化瘀，清熱涼血，解毒消腫之功。紅樓膏能彌補止痛消炎軟膏在清熱涼血以及活血化瘀等方面的不足，聯(lián)合用于外敷治療，通過優(yōu)勢互補，切合病機，可使消腫止痛及清熱涼血功效進一步加強。4）諸藥合用，通過內(nèi)服、外敷，療效顯著：在給予患者痛風清解湯治療的基礎上，結合患者證候特征及其兼夾病癥予以加減治療，通過辨證施治，清熱解毒，祛濕消腫，涼血活血，通絡止痛，可控制病情發(fā)展，改善關節(jié)功能，緩解關節(jié)腫痛。聯(lián)合口服雙氯芬酸鈉緩釋片及秋水仙堿片，可進一步緩解病情，改善關節(jié)疼痛程度，再配合止痛消炎軟膏及紅樓膏外敷，有助于加快關節(jié)腫脹證候消失，從而降低癥候積分[18]。5）發(fā)揮雙氯芬酸鈉緩釋片及秋水仙堿片聯(lián)合應用的消炎作用，在治療痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作的同時，發(fā)揮痛風清解湯排毒解毒及清熱利濕之效，使萆薢及土茯苓的降血尿酸作用增強，通過進一步發(fā)揮止痛消炎軟膏的消腫止痛作用及紅樓膏活血化瘀、清熱涼血功效，諸藥產(chǎn)生協(xié)同作用，優(yōu)勢互補，標本兼治，從而改善炎性程度，以降低UA、ESR、TNF-α及IL-1β水平[19]。

綜上所述，于急性期痛風性關節(jié)炎患者中施予痛風清解湯及中藥膏外用聯(lián)合西藥治療可降低癥狀積分，改善UA、ESR、TNF-α及IL-1β水平，但本次研究所選樣本量減少，也未展開長期隨訪及動物實驗，因此后續(xù)工作中尚需增加樣本量、延長隨訪時間進行研究，以進一步探討痛風清解湯及中藥膏外用聯(lián)合西藥治療急性期痛風性關節(jié)炎的價值。

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（2018-04-18收稿 責任編輯：蒼寧）