李曉娟　王方方　侯雅靜　馬慶宇　陳家旭　肖飛　裴學(xué)軍

摘要 陰疽作為一種外科性瘡瘍疾病，涉及臨床病種較多、范圍較廣，歷來沒有統(tǒng)一的定義。本文通過系統(tǒng)梳理陰疽的歷史源流和病因病機，重點歸納和總結(jié)陰疽的辨證方法和治療現(xiàn)狀，為陰疽在現(xiàn)代臨床上的辨證論治提供新的思路和方法。

關(guān)鍵詞 陰疽;整體辨證;局部辨證;陰陽辨證

Discussion on Differentiation and Treatment of Dorsal Furuncle

Li Xiaojuan1，Wang Fangfang2，Hou Yajing2，Ma Qingyu1，Chen Jiaxu1，2，Xiao Fei3，Pei Xuejun3

（1 Jinan University，Guangzhou 510632，China; 2 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 3 Institute of Drug Research，Jianmin Pharmaceutical Group Co.，Ltd，Wuhan 430052，China）

Abstract As a kind of surgical sore and ulcerative disease，dorsal furuncle involves many clinical diseases and its range is very wide.However，there has never been a unified definition.This paper systematically sorted out the historical origins and pathogenesis of dorsal furuncle，focused on generalizing and summarizing the syndrome differentiation methods and treatment status of dorsal furuncle，and provided new ideas and methods for the syndrome differentiation and treatment of dorsal furuncle in modern clinical practice.

Key Words Dorsal furuncle; Whole syndrome differentiation; Partial syndrome differentiation; Yin and yang syndrome differentiation

中圖分類號：R2-03文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.008

陰疽是以虛寒證為主的外科陰性瘡瘍疾病的總稱[1]。臨床上一般以寒、虛、痰、瘀為主證，病情進展較緩慢，其臨床表現(xiàn)形式多樣，如附骨疽、脫疽、流痰等，也包括現(xiàn)代臨床諸多疾病如慢性潰瘍疾病、部分腫瘤類疾病、特異性感染性疾病、周圍血管疾病等。由于其涉及臨床病種較多，范圍較廣，陰疽的定義及臨床辨治方法尚需梳理、歸納和總結(jié)。

1 陰疽的源流

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早記載的癰疽內(nèi)容有“諸痛癢瘡，皆屬于心”“營氣不從，逆于肉里，乃生癰腫”;《靈樞·癰疽第八十一》“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內(nèi)連五臟，血氣竭，當其癰下，筋骨良肉皆無余，故命曰疽”，“疽者，上之皮夭以堅，狀如牛領(lǐng)之皮”;隋·巢元方《諸病源候論》“疽者，五臟不調(diào)所生也。五臟主里，氣行經(jīng)絡(luò)而沉。若喜怒不測，飲食不節(jié)，陰陽不和，則五臟不調(diào)。榮衛(wèi)虛者，腠理則開。寒客經(jīng)絡(luò)之間，經(jīng)絡(luò)為寒所折，則榮衛(wèi)稽留于脈。榮者，血也;衛(wèi)者，氣也。榮血得寒則澀而不行，衛(wèi)氣從之，與寒相搏，亦壅遏不通。氣者，陽也。陽氣蘊積，則生于熱。寒熱不散，故積累成疽”;《千金翼方卷第二十三瘡癰上診癰疽發(fā)起處第二》“略說癰疽極者有十八種。癰發(fā)于咽中，名曰猛疽，不急治則化為膿，膿不瀉塞咽，半日而死。其化為膿者，膿瀉……發(fā)于足指名曰蛻復(fù)疽，其狀赤黑則死，不赤黑不死”;王洪緒《外科證治全生集》“白陷者謂疽，疽發(fā)五臟，故疽根深而癰毒淺”。由上可看出，古代文獻對陰疽的認識往往是將“疽”與“癰”比較而論，甚至混淆使用。

現(xiàn)在中醫(yī)外科學(xué)教材中，陰疽的定義有“漫腫無頭，皮色不變或晦暗，疼痛徹骨，病位較深”（《衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材第2版》）;有將分為有頭疽和無頭疽兩類，有頭疽皮膚、肌肉初起局部有粟粒樣膿頭，焮熱紅腫脹痛，膿頭相繼增多，易向深部及周圍擴散;無頭疽潰后易傷筋骨，皮色不變，無熱少痛，難消、難潰、難斂（《全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材》）;有“患部漫腫無頭，皮色不變或晦暗，局部麻木，不熱少痛，難于釀膿”（《21世紀課程教材》）;“有頭疽是皮膚肌肉間的急性化膿性疾病，局部初起皮膚上即有粟粒樣膿頭，焮熱紅腫疼痛，易向深部及周圍擴散，膿頭相繼增多，潰爛之后狀如蜂窩，相當于西醫(yī)的癰;無頭疽是發(fā)生在骨骼與關(guān)節(jié)間的化膿性疾病，漫腫色白，疼痛徹骨，難消，難潰，難斂，并形成瘺管，相當于西醫(yī)的附骨疽及環(huán)跳疽等等”（《中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分國家標準》《中醫(yī)外科學(xué)教材》）。由此可見，現(xiàn)代對陰疽的認識分為“有頭”和“無頭”兩類即陰證和陽證兩類。

2 陰疽的病因病機

關(guān)于陰疽的病因病機，歷代醫(yī)家的論述大都不離氣血[2]。如《劉涓子鬼遺方》曰：“榮衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，久則血澀不行，血澀不行，則衛(wèi)氣從之不通，壅遏不得行，火不止……熱氣浮盛，當其筋骨，良肉無余，故曰疽”;宋代陳自明在《外科精要》中對癰疽的病因病機做了如下描述：“癰疽之癥，若七情虧損，氣血經(jīng)絡(luò)壅結(jié)而成者，屬內(nèi)因，若六淫外侵，氣血受傷，寒化而為癰者，屬外因……又曰：陰滯于陽則發(fā)癰，陽滯于陰則發(fā)疽”;清代許克昌《外科證治全書》論述癰疽的病因病機為“人之一身，氣血而已，非氣不生，非血不行。氣血者，陰陽之屬也。陰陽調(diào)和，百骸暢適，茍六淫外傷，七情內(nèi)賊，飲食不節(jié)，起居不慎，以至臟腑乖變，經(jīng)絡(luò)滯隔，氣血凝結(jié)，隨其陰陽之所屬，而攻發(fā)于肌膚筋脈之間，此癰疽之所以發(fā)也……疽者，沮也，氣血虛寒，陰邪沮逆;其為證也為陰，屬五臟，漫腫色白，堅硬木痛，而其發(fā)也必緩，故所患深沉而難療……曰：人之軀殼，計有五層，皮脈肉筋骨也。發(fā)于筋骨間者，疽是也”;王洪緒認為“癰疽二毒，由于心生。心主血而行氣，氣血凝滯而發(fā)毒”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為陰疽的病機是因頑痰阻于經(jīng)絡(luò)，或為營血虛寒，寒凝痰阻，痹滯于肌肉、筋骨、血脈，以致氣血凝滯，痰瘀凝結(jié)積聚而發(fā)。故氣血運行不暢是陰疽發(fā)病的主要原因，寒凝痰阻也是形成陰疽的重要因素。

3 陰疽的辨證要點：首辨陰陽，次辨分期

3.1 陰陽辨證

王洪緒是首倡陰陽辨證之重要性的醫(yī)家，他在《外科證治全生集》中提出以患處皮色的紅或白來分辨陰陽癰疽及發(fā)病臟腑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將陰疽分為有頭疽和無頭疽，并通過各自的陰陽證候表現(xiàn)來加以區(qū)分[3]。如有頭疽病發(fā)于陽者，為多個相鄰的膿頭相繼而發(fā)，皮色紅、灼熱、高腫、疼痛明顯等癥，具有易起、易膿、易腐、易斂的特點;發(fā)于陰者，局部色紫暗，根盤散漫，瘡形平塌，具有難起、難膿、難腐、難斂的特點。無頭疽急性期（4周內(nèi)）發(fā)作，局部疼痛劇烈，高熱惡寒，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，陽證;慢性期（4周后）成膿潰破，膿汁初稠后薄，淋漓不盡，陰證。臁瘡見瘡面色暗，或上附膿苔，膿水臭穢，四周漫腫灼熱，伴有癢痛時作，苔黃膩，脈數(shù)者，為陽證;若見潰爛日久，腐肉已脫，瘡口四周如缸沿，瘡面蒼白，四周皮色暗黑，質(zhì)硬，伴氣短疲乏，納差，苔白膩，脈細澀，為陰證。關(guān)于陰疽陰陽屬性，歷來都有爭議，一般認為凡疽必為陰證。如：《外科證治全生集》“高突紅腫者為癰為陽，堅塊不紅者，為疽為陰”;《景岳全書》“疽必陰證”;《中華中醫(yī)藥大辭典》“疽之屬陰證者”等，均認為凡疽均為陰證。

3.2 陰疽的分期辨證

根據(jù)陰疽臨床時期的不同特點可分為3個分期，初期：由于氣血不足，正氣無力抗邪外出，邪毒入里，全身癥狀往往表現(xiàn)不明顯，患處皮色不明、根腳散漫;中期：由于邪毒久陷于里，正氣不能奮起驅(qū)邪外出，毒邪與氣血相互交結(jié)，局部變生痰瘀等新的病理產(chǎn)物，中期全身癥狀仍不甚明顯，局部表現(xiàn)仍為形闊平塌，疼痛不劇;后期：邪毒深居于體內(nèi)，久病耗傷人體正氣，損耗陰液，津血虧虛，此期疽或潰爛或不潰爛，或流毒水，病情往往難治。因分期不同而治法各有側(cè)重。

4 陰疽的整體辨證和局部辨證

4.1 陰疽的整體辨證

臟腑辨證：從病變部位、局部及全身癥狀推求辨別所屬臟腑。如附骨疽見高熱、心煩、納少，便秘，患肢胖腫灼熱，皮色紅，疼痛劇烈，辨為心火熾盛證者以及脈絡(luò)瘀滯，肢體怕冷，發(fā)涼，麻脹不適，局部營養(yǎng)缺乏，汗毛稀疏辨為心氣不足者，皆屬于心[4]。頭暈，四肢麻木，拘急疼痛，辨為肝血不足證者以及臁瘡瘡面色暗，膿水浸淫，臭穢，四周漫腫灼熱，痛癢時作，苔黃膩，辨為肝膽濕熱證者，皆屬于肝[5]。胃脘脹滿，不思飲食，肢體腫脹沉重，舌質(zhì)淡胖苔白膩，辨為脾虛濕盛證者，歸屬于脾。畏寒肢冷，腰酸背痛，辨為腎陽虛證者以及頭暈?zāi)垦?，耳鳴，腰膝酸軟，手足煩熱，辨為腎陰虛證者，皆屬于腎。

氣血津液辨證：辨氣以氣滯、氣郁、氣虛為主;辨血以氣滯血瘀、寒凝血瘀多見，并可伴血虛;辨濕以脾失健運，水濕內(nèi)停，以濕熱和寒濕為主;辨痰常與瘀血伴見，以痰瘀為主。

病位辨證：上部辨證包括頭面、頸項以及上肢，大多是由風(fēng)邪夾溫、夾熱而致;中部辨證包括胸、腹、腰、背部，多以氣機郁滯為因，主要責(zé)之內(nèi)臟功能失調(diào)，病變臟腑涉及肝膽、脾胃。下部辨證包括臀、腿、脛、足以及前后陰，寒濕、濕熱多見，病變臟腑涉及肺、脾及腎[6]。

4.2 陰疽的局部辨證

辨疼痛。根據(jù)疼痛性質(zhì)不同而辨別?！缎l(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材》認為陰疽“疼痛徹骨”?！?1世紀課程教材》認為陰疽“麻木少痛”。《全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材》認為“有頭疽脹痛，無頭疽少痛”?！吨嗅t(yī)臨床診療術(shù)語》疾病部分國家標準認為“有頭疽疼痛明確，無頭疽疼痛徹骨或少痛”。王洪緒《外科證治全生集》辨“陰疽疼痛”：乳巖初起不痛，堅硬如核;流注疼痛而難忍，腫而不堅;小腸疽痛而微腫，質(zhì)地堅硬;貼骨疽、鶴膝風(fēng)、橫痃、骨槽風(fēng)腫而堅硬微痛;癭瘤不痛不堅，軟而漸大;惡核不痛而堅，形大如拳;石疽不疼而堅如金石，形如升斗。陰疽作為廣義的陰性瘡瘍而言：可痛或不痛，而作為狹義的疽而言，有頭者疼痛明確，無頭者少痛或疼痛徹骨。

辨膿?！澳撝畞肀赜蓺庋?，故辨膿可驗氣血之盛衰，熱盛肉腐成膿[7]。辨膿之形質(zhì)：膿稠厚者，為正氣充盛;膿淡薄者，為正氣虛弱。辨膿之色澤：黃白質(zhì)稠，色澤鮮明，為氣血充足;黃濁質(zhì)稠，色澤不潔，為氣火有余，為順證;黃白質(zhì)稀，色澤潔凈，氣血虛弱;色綠黑稀薄，為毒蓄日久，有損傷筋骨的可能;夾有瘀血，色紫成塊者，為血絡(luò)損傷。辨膿之氣味：膿液腥，質(zhì)地稠厚，為順證;膿液腥穢惡臭，質(zhì)地稀薄，為逆證，常有損筋傷骨的可能。

辨腫。腫是由各種致病因素引起的經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯而成。辨腫之外形：一般呈現(xiàn)彌漫性特點，腫勢平坦，邊界不清，散漫不聚。辨腫之部位：手掌和足底往往腫較為明顯，容易蔓延;手指腫不明顯，大腿腫勢雖重，但外觀不明顯。辨腫之色澤：陰疽腫處一般皮色不變者居多。辨腫伴隨癥狀的意義：腫而不硬，皮色不澤，伴有酸痛，主寒;腫而皮肉重垂脹急，深則按之如爛棉不起，淺則光亮，抓破流水，主濕;腫勢或軟或棉，或硬如結(jié)核，主痰。腫堅硬如石，或邊緣有棱角，形如巖突，主郁;腫而脹急，色初暗褐，后轉(zhuǎn)發(fā)紺，主血瘀。

辨四畔：四畔為膿腐組織與正常組織之間的區(qū)域，是癰疽瘡瘍病理過程中邪正相爭的主戰(zhàn)場[8]。四畔的辨證要點為：陰證瘡瘍瘡周四畔色澤紫暗或皮色不變，皮膚不熱或微熱，腫脹平坦下陷，根腳散漫，腫塊堅硬如石，或柔軟如綿，皮膚麻木不知痛癢，或隱痛、酸痛，或抽痛等。

5 陰疽論治

現(xiàn)代臨床上根據(jù)陰疽的分期，陰疽初起時用消法，已潰后采取托法和補法，毒邪祛除后則補益為主[9]。

消法。辛散開腠：感受邪毒，氣血凝滯，腠理一開，則邪毒表散，氣血得和，用于陰疽初起，尚未成形，或表癥顯著者，常用藥物有麻黃、荊芥、防風(fēng)、白芷等。溫通：溫陽散寒、通經(jīng)活絡(luò)，使得陰寒凝滯得以消散，用于寒痰濕侵入筋骨，陽氣失和，瘡形平塌漫腫者，常用附子、肉桂、姜炭等藥物。祛瘀化結(jié)：使用活血之法，使得經(jīng)絡(luò)疏通、血脈流暢，凡伴瘀血皆可使用，常用藥物有歸尾、赤芍、乳香、沒藥、三棱、莪術(shù)等?；瞪⒔Y(jié)：毒郁而非但氣血瘀阻，尚可產(chǎn)生寒痰凝滯，痰濁瘀血互結(jié)留滯，須化痰散結(jié)，凡伴痰凝皆可使用，常用夏枯草、貝母、牡蠣、昆布、海藻、海蛤殼、玄參等藥物。

托法。清托法：補氣養(yǎng)血，透膿，清熱解毒，瘡形已成，而膿未成者，常用金銀花、生甘草、白芷、赤芍、黃芪、當歸、穿山甲等藥物。透托法：補氣養(yǎng)血，托毒透膿，以透為主，輔之以補，用于膿已成，毒邪深沉散漫，不能潰破者，常用藥物有穿山甲、皂角刺、黃芪、當歸、川芎、升麻等[10]。補托法：補氣養(yǎng)血，托毒排膿，以補為主，輔之以透，用于已潰后，膿出不暢，腐肉不脫者，常用生黃芪、當歸、附子、肉桂、白芷、紅藤、敗醬草、穿山甲炭等藥物。

補法。補法具體分為益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽，根據(jù)虛之在，辨證處之。使用補益之物，恢復(fù)人體正氣，助養(yǎng)新肉生長。應(yīng)當注意的是：補法使用需與消法和托法同用，補中寓消或補中寓托[11]。同時應(yīng)重視脾胃，脾胃氣血旺盛，癰疽向愈，脾胃氣血壅滯，癰疽產(chǎn)生;脾胃氣血虛弱，癰疽惡化。巧用汗法：可分別采用開通玄府，使血脈得以宣通，邪氣得出;調(diào)和營衛(wèi)，滋養(yǎng)肌膚;散寒凝，通經(jīng)絡(luò)。常用藥物有麻黃、荊芥、防風(fēng)、白芷等品配伍肉桂、姜炭。

外治法及手術(shù)。箍圍消散法：即行氣、活血、消腫、定痛等消散藥物圍敷瘡瘍的方法，適用于陰疽初期[12]。透膿祛腐法：使用提膿祛腐藥物，促使內(nèi)蓄膿毒排出，適用于后期，膿毒不泄，或膿水不凈，或形成瘺管，久不愈者。生肌收口法：使用能生肌長肉藥物，促進瘡口愈合，適用于腐肉已脫，膿水將盡，或肉芽生長緩慢者。外科手術(shù)治療。

6 結(jié)語

陰疽是以虛寒證為主的外科陰性瘡瘍疾病的總稱。臨床上一般以寒、虛、痰、瘀為主證，病情進展較緩慢，其臨床表現(xiàn)形式多樣，如附骨疽、脫疽、流痰等，也包括現(xiàn)代臨床諸多疾病如慢性潰瘍疾病、部分腫瘤類疾病、特異性感染性疾病、周圍血管疾病等。由于其涉及臨床病種較多，范圍較廣，陰疽的定義及臨床辨治方法尚需梳理、歸納和總結(jié)。

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（2019-08-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎）