趙宗耀　侯雅靜　閆秋瑩　張曼　陳劍北　柳辰玥　陳家旭　肖飛　裴學軍

摘要 筆者從病理屬性，核心病機，繼發(fā)病機，臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代研究五方面正反論證了多囊卵巢綜合征（Polycysti Covary Syndrome，PCOS）與陰疽的一致性，提出可從陰疽論治PCOS。認為PCOS的病機是腎虛瘀聚，氣血虧衰，且常郁肝虛脾兼痰，治當“補腎為主，健脾疏肝;溫陽為重，活血化痰”。不應重祛瘀而略化痰，知溫腎而忘疏肝，忽視了肝郁夾痰的致病作用。

關鍵詞 陰疽;多囊卵巢綜合征;腎虛血瘀;肝郁兼痰;小金丹;氣血虧虛;不孕;閉經(jīng)

Treatment of Polycystic Ovary Syndrome in the Way of Dorsal Furuncle

Zhao Zongyao1，Hou Yajing1，Yan Qiuying1，Zhang Man1，Chen Jianbei1，Liu Chenyue1，Chen Jiaxu1，Xiao Fei2，Pei Xuejun2

（1 School of Traditional Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Institute of Drug Research，Jianmin Pharmaceutical Group Co.，Ltd，Wuhan 430052，China）

Abstract The author demonstrates the consistency of polycystic ovary syndrome（PCOS）and dorsal furuncle from the pathological attributes，core pathogenesis，follow-up pathogenesis，clinical manifestations and modern research，proposes that PCOS can be treated from dorsal furuncle.The pathogenesis of PCOS is considered to be kidney deficiency and blood stasis and qi-blood deficiency with frequently liver depression，spleen deficiency and phlegm.Thus it should be treated with the method of “mainly invigorating kidney，invigorating spleen and dispersing stagnated liver qi; focusing on warming yang，promoting blood circulation and removing blood stasis.We should not focus on eliminating blood stasis and eliminating phlegm slightly，warming the kidney and forgetting soothing the liver，neglecting the pathogenic effect of stagnation of the liver and phlegm.

Key Words Dorsal furuncle; Polycystic ovary syndrome; Kidney deficiency and blood stasis; Liver depression with phlegm; Xiaojin Pills; Qi and blood deficiency; Infertility; Amenorrhea

中圖分類號：R241文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.09.002

多囊卵巢綜合征（Polycysti Covary Syndrome，PCOS）是以稀發(fā)排卵或不排卵、高雄激素或胰島素抵抗（Insulin Resistance，IR）、多囊卵巢為特征的內(nèi)分泌紊亂疾病，總體發(fā)病率為5%～10%[1]。常伴有閉經(jīng)，不孕，肥胖，多毛等臨床表現(xiàn)，對婦女生命質量影響較大。并且臨床特異質高，目前中西治療均不理想。因此，進一步研究和揭示PCOS的中醫(yī)病機與病程演變，提出從陰疽論治的學術觀點，具有一定的現(xiàn)實意義。

1 探源尋證

1.1 病理屬性

PCOS以閉經(jīng)，不孕，肥胖，多毛等為主要表現(xiàn)，而中醫(yī)并無疾病名與之完全對應，因此中醫(yī)多以不孕，閉經(jīng)論治?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》言“女子不孕之故由傷其沖任也……或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”?！兜は姆āぷ铀谩贰叭羰欠适D人……經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”。誠如二者所言，對于體態(tài)豐腴的不孕婦女，歷代醫(yī)家多從痰濕內(nèi)阻論治，認為痰濁阻遏不化，聚滿胞宮，是其不能成胎的主要原因。PCOS是一種內(nèi)分泌紊亂性疾病，而痰濁之邪的形成與臟腑功能失常、水液代謝障礙密切相關;PCOS的主要臨床特點包括不孕與肥胖，而肥胖之人不孕的病因多為痰濁內(nèi)阻;PCOS臨床特異質高，而痰濁之邪致病廣泛，變化多端。因此PCOS與痰濁關系密切，且痰濁作為一種病理產(chǎn)物，易阻滯氣血運行，易影響水液代謝，又與PCOS互為因果。故PCOS一病，論治不可失于痰也。再則，夫女子胞者，肝腎之所系。肝主疏泄，腎主溫化，使其暢然而能孕。今經(jīng)閉而不孕，則必有責之于肝腎者也。肝失疏泄則水液滯停，腎失溫化則陰邪易聚，故PCOS之一病，往往非獨由痰，亦涉及肝腎也，詳見后文?！堆C論·男女異同論》言：“女子胞中之血，每月?lián)Q一次，除舊生新”。而舊不去則新不生，新不生則失其濡養(yǎng)而致虛損。故凡閉經(jīng)者多有瘀滯虛損，與瘀血關系密切。因此，一般認為在PCOS的疾病過程中，痰濁瘀血常常是最為核心的病理改變?，F(xiàn)代學者也多從痰濁瘀血論治PCOS，或以痰瘀互結為標，或以“腎虛痰實”為證，或以痰壅胞宮為主要病機，但都僅限于按證分型論治，并沒有進一步分析痰濁瘀血之成因。實際上，瘀為血之離，痰為水之聚，二者均為陰性之屬;夫瘀血必兼氣滯，痰濁必由陽虧，瘀血痰濁與陽虛氣滯互為因果，都與PCOS關系密切。而廣義的陰疽是一類以虛寒證為主的陰性瘡瘍疾病的總稱[2]，多為陰，虛，寒證[3]。所謂“陽化氣，陰成形”，PCOS和陰疽在病理改變上都以陰邪阻滯局部為主，因此可從陰疽論治，此一證也。

1.2 核心病機

誠如《類經(jīng)》所言：“故天癸者……在人身，是為元陰，亦曰元氣……及其既盛，精血乃旺。故女必二七……天癸既至，在女子則月事以時下”。女子經(jīng)帶胎產(chǎn)受“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸的影響調(diào)控。而腎為元氣之根，五臟之陽氣，非此不能化，五臟之陰氣，非此不能滋，一身陰陽皆賴從此化;腎藏精，主氣化，天葵又從此出，且腎主蟄守位，主生長發(fā)育與生殖，為生殖軸的起始，在女子經(jīng)帶胎產(chǎn)中起著關鍵作用。因此今胞宮痰瘀陰邪不化，則必責之于腎陽虛衰，氣失溫化，推動無力，王清任所謂：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀也”。其次，女子生理也相對特殊，月事以時下，非時而止。經(jīng)言：“陰在內(nèi)，陽之守也”，“陽者，衛(wèi)外而為固也”。今痰濁瘀血阻遏胞宮，而腎其無虛可乎？正如《成方便讀》所言：“夫癰疽流注之屬于陰寒者……若正氣充足，自可運行無阻……故其所虛之處，即受邪之處”。文慧華等人的證型分布研究結果也表明，腎虛血瘀是最常見證型[4]。故多囊的核心病機是“腎虛瘀聚，氣血虧衰”，與陰疽“虛寒為本，氣血不足”的病機相類，故可從陰疽論治，此二證也。

1.3 繼發(fā)病機

陰疽一病，往往繼發(fā)寒痰，寒痰又反重陰疽。王維德言“癰有火毒之滯，疽有寒痰之凝”即言此也。PCOS專發(fā)于女子胞，固然有其特異性，但究其根本，肝郁乘脾兼痰是其最主要的繼發(fā)病機[5]。肝郁乘脾，痰濁以生，與陰疽一致，故可從陰疽論治，此三證也。肝郁乘脾之機制試述于下。

PCOS一病，肝郁之因有四。肝為剛臟，體陰用陽，藏血以養(yǎng)，泄氣以疏，調(diào)節(jié)排精排卵，調(diào)暢血和津液的運行輸布散。如前所述，痰瘀結于胞宮，聚而不泄;氣血虧于內(nèi)外，衰而不充。痰不化則陽不溫，瘀不去則血不生，則肝血虛而失養(yǎng)，肝氣虛而失泄，痰濁瘀血又結聚于內(nèi)，正虛邪聚，互為因果，固肝必失其疏泄而郁，故《濟生方·痰飲論治》云：“人之氣貴乎順，順則津液通，絕無痰飲之患”。此一因也?！耙夜锿?，肝腎同治”，今腎虛精不化血，則淺水必難榮木，肝腎同源，豈能一臟先損而一臟可以獨全，此二因也。《格致余論·陽有余陰不足論》言：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。肝為氣血調(diào)節(jié)之樞[6]，主藏血，主與月經(jīng)關系密切，今月事失諧，胞宮為病，則肝必不完也，此為三因。肝氣主升主疏泄喜調(diào)達，女子易郁多情志病[7]，此四因也。有此四因，則肝必郁。因此PCOS往往得見肝郁失泄之證。劉完素曰“天癸既行，皆從厥陰治之”即此理也。經(jīng)言：“土疏泄，蒼氣達”。認為肝之疏泄與脾藏功能密切相關。《血證論》“食氣入味，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免”。則進一步認為肝失疏泄會引起脾失運化的諸般疾病。誠如《醫(yī)宗必讀·虛勞》所言：“腎兼水火，腎安則水不挾肝上泛而凌土濕，火能益土運行而化精微，故腎安則脾愈安也”。今腎虛無以溫化，肝郁無以疏泄，則脾不能獨行其功能，定有水濕痰聚之弊也。王東梅等人的證候分布研究結果佐證了這一觀點，認為PCOS多由肝、脾、腎功能失常而成，其中最重要的病機是腎陽虛[8]。湯昆華教授也認為PCOS以脾腎陽虛最為多見，主要的病理變化是肝木乘脾伐腎[9]?？梢姡琍COS最主要的繼發(fā)病機是肝郁乘脾兼痰。

1.4 臨床表現(xiàn)

由上述三證，知PCOS可從陰疽論治，試以病機解釋PCOS的臨床表現(xiàn)以反證之。PCOS的臨床表現(xiàn)有著較大異質性，根據(jù)中國PCOS診斷標準，一般來說多有月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則出血伴肥胖，多毛，不孕等表現(xiàn)。根據(jù)前文論述，PCOS的核心病機是腎虛瘀聚，氣血虧衰，又常累及肝郁乘脾兼痰?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”肝主疏泄，腎主水，凡此三臟與水液代謝均密切相關。今肝郁乘脾，腎虛不暖脾土。三臟皆病，固痰瘀水濕無以溫化，聚于機體，乃見肥胖。女子月事以時下，依賴“腎-天癸-沖任-胞宮”軸的正常功能，依賴肝脾腎的共同調(diào)節(jié)。今腎虛痰瘀，氣血虧衰，肝失疏泄，脾虛運化無權，則月事必不諧矣，或默然而閉，或非時下血，故見閉經(jīng)或不規(guī)則出血。周學海在《讀醫(yī)隨筆》中言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。今肝失疏泄，反侮于金，則肺氣不泄，發(fā)于皮膚腠理之間而多毛也。經(jīng)言：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”今女子月事不諧，腎之陽氣陰血俱虧，肝脾或有所累，痰濁瘀血閉于內(nèi)，則遲遲然而必不孕也。此由本及表，為反證也。

1.5 現(xiàn)代研究

又試以PCOS的現(xiàn)代研究反證之。由于對婦女生命質量的較大影響及較高的發(fā)病率，PCOS引起了越來越多的學者關注。隨著生物學技術等現(xiàn)代研究方法的不斷進展，對PCOS的認識也不斷加深。近年來，一系列現(xiàn)代研究及臨床試驗結果都例證了本文觀點。尤昭玲等人的研究表明PCOS的病理基礎與腎虛血瘀有相關性，補腎中藥的內(nèi)分泌激素樣作用對婦女性腺軸有雙向調(diào)節(jié)作用，提出可將補腎活血法作為論治PCOS的基本方法[10]。左婧等人通過60例臨床隨機對照試驗指出：補腎化痰祛瘀治療PCOS能改善代謝和激素水平，臨床效果顯著[11]，以方測證，從臨床側面證明了PCOS主要病理改變是腎虛血瘀。陶金紅等人發(fā)現(xiàn)補腎活血方可改善多囊卵巢綜合征患者激活素-抑制素-卵泡抑素（ACT-INH-FS）系統(tǒng)[12]。白濤的臨床研究也指出補腎化痰治療PCOS療效顯著[13]?？傊?，無論是現(xiàn)代生物學研究、臨床研究抑或體質及證候分析，其結果大多認為PCOS與肝脾腎密切相關，主要涉及血瘀、痰濕、肝郁[14]。與本文論述的“腎虛瘀聚，氣血虧衰，常繼發(fā)肝郁乘脾兼痰”一致。

2 論治發(fā)微

2.1 治病求本

由上述五證，知從陰疽論治PCOS可也。但目前，雖然多數(shù)學者或多或少都分別認識到了肝脾腎在PCOS疾病過程中的病理作用，但各有側重，或以溫腎滋先天為主[15]，或以疏肝解郁為重，始終未能提出一個完整的疾病治療思路，不利于臨床論治。據(jù)前文所述，PCOS的核心病機是與陰疽大體相同的“腎虛瘀聚，氣血虧衰”，但因其病位、患者的特異性，又常郁肝虛脾兼痰。因此治當“補腎為主，健脾疏肝;溫陽為重，活血化痰”事實上，目前治療PCOS的常用中藥也多屬于此類[16]。研究表明，治法涉及“溫腎疏肝，化瘀祛痰”的化痰祛瘀補腎方、疏肝補腎湯。加味補腎活血調(diào)經(jīng)湯都有明確的臨床療效。

2.2 治以陽和加味，勿忘疏肝化痰

“陽和開湊，溫補氣血”，陽和湯是王維德治療陰疽之首方，此方溫陽補血，散寒通滯，在治療陰疽類病上有顯著療效?！胺顷柡屯?，何能解其寒凝？已潰而陰血干枯，非滋陰溫暢，何能濃其膿漿？”便詳細論述了立方依據(jù)。治病求本，雖然PCOS專發(fā)于胞宮，多累肝脾，有一定特異性，但其陰疽的疾病本質并未改變。故宜用陽和湯治之。

但與陰疽的治療一致，學術界往往重視陽和湯之方而忽略小金丹之理。王維德治陰疽，雖以陽和為多，卻非濫用無據(jù)。如其論流注之治曰“蓋因痰塞清道，氣血虛寒凝結，一曰寒痰，一曰氣毒。以二陳湯加陽和丸同煎，消后接服小金丹七丸”。就明確提出若其痰盛，必加化痰之味乃治。誠然，陰疽多為寒痰瘀血凝滯而成，然孰輕孰重，必先辨其分明而后治之。PCOS一病，痰瘀并重，則不能祛瘀而略化痰;肝腎同病，固切忌溫腎而忘疏肝。經(jīng)言治病求本不求標，此之謂乎？

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（2019-08-10收稿 責任編輯：徐穎）