殷海波

哮喘這種病癥具體還分為很多的種類，其中重癥哮喘患者其實(shí)在哮喘總患病人數(shù)當(dāng)中占有的比例非常的小，但是由于患有重癥哮喘的病人在犯病的時(shí)候病情比較緊急，而且進(jìn)展很快，容易與急性呼吸衰竭合并發(fā)作，所以一旦發(fā)作對于患者來說威脅極大很容易影響到生命安全。

一、重癥哮喘嚴(yán)重度的評估

對于哮喘患者的治療，在治療之前首先應(yīng)該要對哮喘的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。一般哮喘的嚴(yán)重度會根據(jù)病人的患病歷史以及相關(guān)的物理檢查、測定等多方面來先進(jìn)行綜合的評估。如果病人在過去的時(shí)間里已經(jīng)非常多次的出現(xiàn)了重癥哮喘發(fā)作情況，那么這種病人再次發(fā)生重癥哮喘的機(jī)會，比其他患者都要高得多。如果發(fā)生過重癥哮喘病史的病人還發(fā)生了高碳酸血癥，縱隔氣腫、氣管插管機(jī)械通氣，那么就更需要對于重癥哮喘的發(fā)作嚴(yán)加重視。一般物理檢查會涉及到以下方面，包括呼吸頻率、心率、奇脈。我們按照醫(yī)學(xué)上的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)來進(jìn)行判斷，如果通過物理檢查發(fā)現(xiàn)患者的呼吸頻率每分鐘超過了30次，心率每分鐘超過了120次，奇脈且壓差已經(jīng)達(dá)到了3.33千帕，就可以被認(rèn)定為患有重度哮喘?；颊呷绻谂R床上表現(xiàn)出焦慮的情緒而且滿頭大汗不能夠平臥，也是患有了重癥哮喘的標(biāo)志。一般皮下氣腫和縱隔氣腫及氣胸是重癥哮喘的嚴(yán)重并發(fā)癥。對于可能患有重癥哮喘的患者，我們還會對他進(jìn)行通氣功能檢測以及血?dú)夥治?。雖然有一部分少數(shù)的哮喘患者難以耐受檢查，但是絕大多數(shù)都能夠?qū)⑼夤δ艿臋z測順利完成，然后在完成之后我們再將具體的指標(biāo)進(jìn)行判斷和分析。一般來說重癥哮喘者都有不同程度的低血壓癥狀，而且還伴隨著有呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒。

二、重癥哮喘的治療手段

重癥哮喘的主要治療方式分為兩大種，一類是藥物治療，一類是非藥物治療。藥物治療的分析，我們要從幾個常用的藥物入手進(jìn)行講解。

首先最常用到的就是β-受體興奮劑。在治療過程當(dāng)中，讓重癥哮喘病人吸入β-受體興奮劑，能夠幫助患者快速的起到抑制哮喘的效果，而且相關(guān)的不良反應(yīng)比較少，病人對于這種興奮劑也比較耐受。目前臨床上對于快速解除患者的氣道痙攣，緩解哮喘癥狀，這還是首選的治療方式。初期采用β-受體興奮劑進(jìn)行重癥哮喘治療的時(shí)候，應(yīng)該要采用大劑量反復(fù)吸入的方式，一般來說霧化吸入舒喘靈要達(dá)到2.5毫克，而且每20分鐘就要吸入一次，這樣持續(xù)一個小時(shí)，也就是三次之后可以改為每小時(shí)吸入一次，然后以每小時(shí)吸入一次的頻率持續(xù)數(shù)小時(shí)。但目前臨床上對于重癥哮喘患者是選擇直接吸入氣霧劑還是通過一些霧化裝置再吸入藥液的方式仍然存在著不同的觀點(diǎn)。如果經(jīng)過一些霧化裝置再吸入藥物的話，可以達(dá)到持續(xù)吸入大劑量藥液的效果，而且進(jìn)入小氣道的藥物比直接吸入氣霧劑的要多。有些研究表明，如果治療兩個小時(shí)之后患者的病情仍然沒有明顯緩解，可以采用皮下注射腎上腺素的方式，但是靜脈注射受體興奮劑對于患者心臟的副作用還是比較大的，所以這種方式并不能夠過多的采用。

其次比較常用到的就是茶堿類的藥物。茶堿類藥物對于患者松弛氣道平滑肌也能夠起到一定的作用，而且還可以在一定程度上抑制氣道內(nèi)的炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)患者呼吸肌的收縮功能。但是大量臨床上的使用數(shù)據(jù)告訴我們，單獨(dú)使用這類藥物效果是不太好的，但是可以與受體興奮劑配合著使用，效果能夠加倍。使用這種茶堿類藥物的關(guān)鍵點(diǎn)就在于控制好藥物的濃度，當(dāng)血藥濃度維持在8～15ug/ml的時(shí)候，治療效果是最佳的，而且不良反應(yīng)也可以得到有效的控制。

第三種經(jīng)常使用到治療重癥哮喘的藥物就是糖皮質(zhì)激素，這種藥物可以抑制患者氣道內(nèi)的炎癥反應(yīng)，而且還能夠增強(qiáng)興奮劑的作用，同時(shí)減少患者氣道內(nèi)粘液分泌。重癥患者在使用這種藥物之前，應(yīng)該要先用靜脈給藥的方式，然后等到患者的病情處于穩(wěn)定階段的時(shí)候，再口服給藥進(jìn)行治療。這種藥物具體的給藥劑量目前還沒有明確的指標(biāo)，但是臨床上使用糖皮質(zhì)激素用于重癥哮喘患者治療的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，糖皮質(zhì)激素的劑量仍要繼續(xù)加大，否則已經(jīng)無法滿足治療的需要。如果采用糖皮質(zhì)激素來進(jìn)行治療，治療初期的24小時(shí)之內(nèi)會使用60～120毫克的強(qiáng)的松龍進(jìn)行靜脈注射，大約每7個小時(shí)左右就會重復(fù)進(jìn)行一次靜脈注射，此后要根據(jù)患者具體的病情逐漸減輕注射劑量，或者降低到可以維持患者病情的劑量，避免患者復(fù)發(fā)。

三、對于重癥哮喘患者，我們還可以采用非藥物的治療方式。

雖然目前的醫(yī)學(xué)仍在不斷的進(jìn)步，藥物治療的發(fā)展也相當(dāng)?shù)难杆?，大部分重癥哮喘的患者都可以采用藥物治療的方式來緩解癥狀，但是仍有少部分的病人，在用藥物治療的時(shí)候，難以迅速解除患者氣道痙攣的情況，并且還有可能會迅速發(fā)展成為呼吸衰竭，這種嚴(yán)峻的情況下，就建議使用非藥物的治療手段。機(jī)械通氣是通過將氣道進(jìn)行機(jī)械擴(kuò)張，然后改善肺泡通氣，糾正缺氧問題，減少呼吸做功來達(dá)到迅速治療的目的。所以在必要的時(shí)候，我們還是要選擇氣管插管機(jī)械通氣的方式來治療重癥性哮喘患者。在臨床觀察當(dāng)中，如果我們發(fā)現(xiàn)哮喘患者出現(xiàn)了神志異常，呼吸肌疲勞且PH急速下降的時(shí)候，就要考慮采用機(jī)械通氣的方式來進(jìn)行治療了。

近些年也出現(xiàn)了采用鼻面罩的方式來進(jìn)行機(jī)械通氣，鼻面罩也可以減少患者的呼吸頻率，減少呼吸做功，從而起到治療效果。但是有些情況下重癥哮喘的患者對于鼻面罩機(jī)械通氣的方式比較難適應(yīng)，所以在臨床使用過程當(dāng)中適用范圍還比較窄。

除了借助儀器的方式進(jìn)行治療，在大量動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究當(dāng)中，都表明了氧化氮能夠使患者的血管平滑肌松弛下來，對于肺動脈高壓患者也能夠立即起到降低肺動脈壓的效果。一氧化氮能夠起到治療效果主要是由于氧化氮可以提高患者體內(nèi)的cGMP水平。有些地區(qū)已經(jīng)將這種方式應(yīng)用于臨床研究，但是初步結(jié)果卻顯示，它對于患者的呼氣流速提高效果以及氣道阻力的降低效果并不強(qiáng)。所以將這種方式應(yīng)用于臨床當(dāng)中還為時(shí)尚早。

總之，對于重癥哮喘這種病情比較緊張的哮喘種類來說，具體在采取治療方式的選擇時(shí)，一般都會選擇綜合治療的方式，能夠?qū)τ诨颊卟∏榈木徑馄鸬捷^為優(yōu)質(zhì)的效果。臨床上大部分情況下都會采用藥物治療的方式來進(jìn)行病情緩解，極少數(shù)情況下會針對病人的具體情況和個體差異選擇非藥物的治療方式。但無論選擇什么樣的治療方式，醫(yī)生都會盡量的減少疾病對于重癥哮喘患者的身體傷害，幫助他們穩(wěn)定病情。