劉麗娜

摘要：隨著病歷檔案信息的應(yīng)用度越來(lái)越高和應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，使得病歷檔案質(zhì)量和管理水平的提高就顯得十分迫切，廣大醫(yī)務(wù)人員和病歷檔案管理人員就要具備較強(qiáng)的工作責(zé)任心，不斷提高自身業(yè)務(wù)能力與工作素質(zhì)，轉(zhuǎn)變觀念，提高法律意識(shí)，才能從根本上提升病歷檔案管理質(zhì)量與管理水平，才能為病歷檔案需求者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。本文主要分析利用病歷檔案信息怎樣提高其質(zhì)量與管理水平，提出有關(guān)策略，希望對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士提供有價(jià)值性的參考，促進(jìn)我國(guó)病歷檔案信息管理工作效率不斷提升。

關(guān)鍵詞：病歷檔案;信息利用;質(zhì)量及管理水平

一、明確醫(yī)院工作人員的工作職責(zé)，提高病歷檔案內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

（一）認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷檔案信息、保障病歷檔案信息質(zhì)量

醫(yī)院要嚴(yán)格要求工作人與只能根據(jù)病歷檔案書(shū)寫(xiě)規(guī)范條例進(jìn)行病歷檔案信息內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)令禁止對(duì)病歷檔案內(nèi)哦讓那個(gè)進(jìn)行篡改、偽造等。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生書(shū)寫(xiě)后需要有帶教老師對(duì)其進(jìn)行定期的檢查，并簽字。如果有發(fā)現(xiàn)做被子就要用紅筆畫(huà)出雙線在錯(cuò)別字上，不能隨便對(duì)其亂刮、亂粘、亂涂等，試圖掩蓋或去除原有的內(nèi)容。高層醫(yī)生對(duì)下級(jí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷檔案進(jìn)檢查時(shí)，要注冊(cè)修改時(shí)間和簽名，同時(shí)要保持原書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的清晰、完整，卻把怕每份病歷檔案時(shí)具有真實(shí)性和可靠性的。

（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的法制教育，提.高其法律意識(shí)與病歷檔案證據(jù)意識(shí)

醫(yī)院要組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理準(zhǔn)則、醫(yī)師執(zhí)業(yè)法和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法律法規(guī)，要讓每位醫(yī)務(wù)人員都能明確且高度重視病歷檔案管理質(zhì)量及管理水平的重要性，樹(shù)立不僅對(duì)患者和醫(yī)院負(fù)責(zé)、也要對(duì)自己負(fù)責(zé)的觀念，通過(guò)對(duì)衛(wèi)生法規(guī)的學(xué)習(xí)，樹(shù)立起堅(jiān)固的法律意識(shí)觀念，知道利用法律武器保護(hù)自身的合法權(quán)益不受侵犯，嚴(yán)格遵守病歷檔案信息書(shū)寫(xiě)規(guī)范，嚴(yán)肅、認(rèn)真書(shū)寫(xiě)在醫(yī)療過(guò)程中所有產(chǎn)生的醫(yī)療文書(shū)，提高病歷證據(jù)意識(shí)，如果出現(xiàn)一醫(yī)療糾紛或者醫(yī)患矛盾時(shí)，就要拿起真實(shí)的病歷檔案信息維護(hù)自身權(quán)益，要確保病歷檔案舉證作用的體現(xiàn)。

（三）加大病歷檔案內(nèi)容質(zhì)量的監(jiān)控力度每份出院病歷檔案資料要經(jīng)過(guò)主治醫(yī)師、科主任到病案質(zhì)量控制人員至少四道檢查環(huán)節(jié)，醫(yī)院則需要構(gòu)建全面、完善的四級(jí)病案質(zhì)量控制隊(duì)伍，對(duì)病歷檔案全過(guò)程進(jìn)行全面監(jiān)控，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量責(zé)任心，實(shí)施逐級(jí)負(fù)責(zé)制度，要一級(jí)抓一級(jí)，組織內(nèi)部分工明確，任務(wù)清晰，做到層層把關(guān)，要對(duì)每一份產(chǎn)生出的病歷檔案進(jìn)行逐一檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修改、書(shū)寫(xiě)，制定懲獎(jiǎng)機(jī)制且加大工作力度，與崗位晉升相關(guān)聯(lián)，做到從根本上提高病歷檔案信息內(nèi)容的質(zhì)量。

二、做好病歷檔案各工作環(huán)節(jié)的質(zhì)量，為醫(yī)療安全提供保障

（一）及時(shí)完成各種醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)針對(duì)住院患者，尤其是急診、危重的患者從入院之后，其病情為重、反復(fù)、復(fù)雜和變化發(fā)展快，主治醫(yī)師就要對(duì)其病史進(jìn)行詳細(xì)認(rèn)真的詢問(wèn)，及時(shí)做出治療方案，同時(shí)根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求，及時(shí)書(shū)寫(xiě)患者首次病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、死亡分析記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和知情同意書(shū)家屬簽字等，并對(duì)采集時(shí)間、記錄時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)的說(shuō)明，一次保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

（二）重視對(duì)各種醫(yī)療文件質(zhì)量的書(shū)寫(xiě)醫(yī)院對(duì)于各種醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)必須嚴(yán)格按照醫(yī)療行政管理部門(mén)的相關(guān)規(guī)定與要求，要讓所有醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容是符合醫(yī)療行政管理部門(mén)有關(guān)規(guī)定的，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)要重視對(duì)新畢業(yè)生、進(jìn)修生和實(shí)習(xí)醫(yī)生在上崗前的各種醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的知識(shí)培訓(xùn)工作，要在醫(yī)療查房過(guò)程中讓這些人員進(jìn)行認(rèn)真、詳細(xì)運(yùn)行病歷的檢查，主要的檢查內(nèi)容為：病歷內(nèi)容、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)以及書(shū)寫(xiě)格式方面是否按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范相關(guān)要求，各種醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)是否及時(shí)完成。嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員不僅在臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)內(nèi)容上要豐富具備，還要對(duì)病歷檔案對(duì)我產(chǎn)生和使用過(guò)程中的每一環(huán)節(jié)有涉及的法律責(zé)任明確熟知。在醫(yī)療診斷過(guò)程中，倘若某個(gè)醫(yī)療文件沒(méi)有被及時(shí)記錄，如患者重要的病史、重要體征沒(méi)有及時(shí)記錄、書(shū)寫(xiě)在患者的病歷檔案中，又或者是書(shū)寫(xiě)時(shí)間不相符等，都會(huì)在醫(yī)療糾紛產(chǎn)生是處于被動(dòng)位置，嚴(yán)重情況下會(huì)留下被舉證的證據(jù)。

三、加強(qiáng)病歷檔案管理水平，為病歷檔案需求者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)

（一）建立健全病歷檔案管理工作各項(xiàng)規(guī)章制度

醫(yī)院在指定病歷檔案工作流程、病歷檔案借閱制度、病歷檔案工作管理機(jī)制，病案資料庫(kù)管理制度，病歷檔案查找、復(fù)印工作需要知道的內(nèi)容等，要讓病歷檔案管理工作的日常內(nèi)容有序展開(kāi)。

（二）加強(qiáng)最終病歷檔案質(zhì)量控制工作終末病歷檔案質(zhì)量作為最終工作內(nèi)容的評(píng)價(jià)，是將醫(yī)院整體管理水平和醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)展現(xiàn)在人們面前的重要手段之一。醫(yī)院對(duì)于終末質(zhì)檢工作非常重視，會(huì)安排兩到三名副高職稱(chēng)人員做專(zhuān)職終末病歷檔案質(zhì)檢工作，且嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)院制定的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)每份出自醫(yī)院病歷檔案進(jìn)行病歷檔案首頁(yè)、住院、病程全記錄其他四方面開(kāi)展逐一檢查，如果發(fā)現(xiàn)在質(zhì)量上存在問(wèn)題就要及時(shí)反映給相關(guān)科室，通知出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題相關(guān)負(fù)責(zé)人及時(shí)返修、整改，堅(jiān)決杜絕乙、丙級(jí)病歷檔案進(jìn)入病案庫(kù)，為病歷檔案的及時(shí)性、完整性、真實(shí)性提供保障，病歷檔案質(zhì)量得到提升。

（三）仔細(xì)做好病歷檔案查詢、復(fù)印工作首先需要對(duì)病歷檔案管理人員在相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作職責(zé)和工作流程具有一定要求其次要讓其盡快掌握相關(guān)法律規(guī)范和保險(xiǎn)知識(shí)，以此滿足病歷檔案查詢、復(fù)印的工作需求。對(duì)病歷檔案需求者進(jìn)行查詢、復(fù)印制度的宣傳，讓其對(duì)復(fù)印內(nèi)哦讓那個(gè)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中的規(guī)定進(jìn)行明確，如：患者有權(quán)力對(duì)自身病歷檔案資料進(jìn)行復(fù)印和復(fù)制，但復(fù)制的內(nèi)容是有一定限制的，繪制復(fù)印病歷資料的流程圖，詳細(xì)標(biāo)明復(fù)印申請(qǐng)人需要提供的相關(guān)有效證件，能夠讓醫(yī)務(wù)人員和患者家屬等對(duì)復(fù)印程序和過(guò)程中進(jìn)行全面了解，為方便病歷檔案信息需求者服務(wù)優(yōu)質(zhì)性的提供。

四、結(jié)語(yǔ)

總之，在現(xiàn)階段社會(huì)病歷檔案信息的使用度越來(lái)越廣泛地環(huán)境下，為了提高醫(yī)院管理、患者保護(hù)、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，提高醫(yī)院病歷檔案信息質(zhì)量和管理水平是當(dāng)前醫(yī)院需要首先關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容，所有醫(yī)務(wù)人員和病歷檔案管理人員需要轉(zhuǎn)變工作觀念，提高自身綜合素質(zhì)，增強(qiáng)相關(guān)的法律觀念與意識(shí)，努力爭(zhēng)做一名學(xué)法、懂法、守法的醫(yī)務(wù)人員，這樣才能有效的提高病歷檔案質(zhì)量及管理水平，才能降低醫(yī)療糾紛與醫(yī)患矛盾，為醫(yī)院長(zhǎng)久穩(wěn)定發(fā)展提供良好的保障，為病歷檔案需企業(yè)人員提供更好的服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)生與患者之間和諧溝通交流，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)方式和醫(yī)療水平不斷提升。

參考文獻(xiàn)：

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