楊曉

摘要：目的：探討分析病案編碼質(zhì)量監(jiān)測(cè)問題。方法：2018年1月至6月從我院出院病案進(jìn)行抽樣檢查，核對(duì)疾病與手術(shù)編碼，并且做好分析與歸類處理。結(jié)果：編碼員每日病案編碼數(shù)為100份/人。在抽查的出院病案中，有571份編碼錯(cuò)誤病案，有315份為疾病診斷錯(cuò)編，有175份為手術(shù)錯(cuò)編。病案漏編包括疾病腫瘤形態(tài)學(xué)編碼，手術(shù)操作另編碼和妊娠結(jié)局。結(jié)論：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期組織編碼員參與培訓(xùn)教育活動(dòng)，規(guī)范醫(yī)師書寫習(xí)慣，通過病案編碼系統(tǒng)提升準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：病案編碼;質(zhì)量監(jiān)測(cè)

病案編碼中主要包括手術(shù)操作編碼與疾病分類編碼，可以有效處理和加工疾病診斷信息與治療信息[1]。我國(guó)在實(shí)行預(yù)付費(fèi)制度之后，對(duì)于病案編碼的質(zhì)量要求也不斷提升，編碼準(zhǔn)確性會(huì)對(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以及病案編碼利用率造成較大影響，還會(huì)對(duì)診斷分組費(fèi)率以及疾病分組等造成影響，與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益之間存在關(guān)聯(lián)性。因此加強(qiáng)監(jiān)測(cè)病案編碼質(zhì)量能夠有效維護(hù)編碼準(zhǔn)確性，通過對(duì)編碼錯(cuò)誤原因進(jìn)行分析，可以采取合理有效的措施，從根本上提升編碼的準(zhǔn)確性。

1資料與方法

1.1一般資料

本院病案管理與信息統(tǒng)計(jì)科室指派專人核查每月病案編碼。在選擇編碼員時(shí)必須確保其通過國(guó)際疾病分類與手術(shù)操作分類編碼技能水平考試，并且具備豐富的工作經(jīng)驗(yàn)。核查人員2018年1月至6月從我院出院病案進(jìn)行抽樣檢查，共計(jì)抽查病案為8265份。

1.2方法

按照疾病與手術(shù)操作的分類知識(shí)核查病案內(nèi)容，統(tǒng)計(jì)核查發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤情況，之后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入到專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1疾病編碼情況

在2018年1月至6月，編碼員人均每日核查病案編碼的數(shù)量為100份，其中3月份達(dá)到最高，共計(jì)125份。每月超過20日之后，病案數(shù)占據(jù)全月出院患者數(shù)量的比例比較高，詳情見表1：

2.2疾病編碼抽查情況

在此次抽查的9265份出院病案中，有571份為編碼錯(cuò)誤病案，占比6.16%。在此次所設(shè)定的抽檢時(shí)間內(nèi)，編碼錯(cuò)誤率呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)，且3月份編碼病案錯(cuò)誤率最低。2月份與5月份為編碼員更換時(shí)間，詳情見表2：

2.3編碼缺陷構(gòu)成情況

在分析出院編碼病案缺陷構(gòu)成情況時(shí)，在571份為編碼錯(cuò)誤病案中，有602條手術(shù)及操作、疾病診斷編碼存在缺陷，其中診斷錯(cuò)編問題比較多，其次為手術(shù)及操作錯(cuò)編。編碼缺陷構(gòu)成情況如下：手術(shù)及操作錯(cuò)編為175（30.65%）、漏編為40（7%）;疾病診斷中，主要診斷錯(cuò)編為155（27.15%）、其他診斷錯(cuò)編為160（28.02%）;漏編為19（3.33%）。主要診斷選擇錯(cuò)誤為22（3.85%）。

2.3病案編碼漏編分布

在漏編中支出需要重新編碼與手術(shù)已實(shí)施操作步驟，其他原因主要是編碼員編碼歸檔病案之后，醫(yī)生修改手術(shù)和操作內(nèi)容，沒有知會(huì)編碼員。疾病診斷漏編的情況少見。具體病案編碼漏編分布如下：第一，針對(duì)手術(shù)與操作編碼漏填問題來說，有45%（18/40）為另編碼，有45%（18/40）份為手術(shù)重要步驟，有10%（4/40）為其他;第二，疾病診斷漏編：有47.37%（9/19）為腫瘤形態(tài)學(xué)編碼和妊娠結(jié)局，有42.11%（8/19）為書寫不規(guī)范;有10.53%（2/19）為其他。

2.4錯(cuò)編原因分析

導(dǎo)致病案錯(cuò)編的原因主要為編碼員缺乏編碼知識(shí)，沒有認(rèn)真研讀病案等原因所致。病案錯(cuò)編原因如下：第一，編碼員素質(zhì)原因：有6.48%（37/571）為臨床解剖知識(shí)缺乏，有5.60%（32/571）為不熟悉編碼庫，擴(kuò)展碼錯(cuò)誤;有22.94%（131/571）為病案研讀不仔細(xì)，;有49.04%（280/571）為編碼知識(shí)缺陷。第二，有15.94%（91/571）為醫(yī)生書寫診斷不準(zhǔn)確。

3 討論

3.1分析編碼缺陷原因

第一，編碼員缺乏專業(yè)知識(shí)。我院編碼員珺通過專業(yè)技能考試，但是由于缺乏編碼經(jīng)驗(yàn)，因此導(dǎo)致編碼操作水平不成熟。導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤的原因主要包括以下幾點(diǎn)：編碼員不了解部分編碼小常識(shí)，例如臨床醫(yī)生所填寫的“電子胃鏡”內(nèi)容，此項(xiàng)內(nèi)容包含兩種含義，其一為電子胃鏡下胃活組織檢查，缺乏經(jīng)驗(yàn)的編碼員就只是編碼電子胃鏡[2]。但是正確的編碼必須按照檢查報(bào)告單，對(duì)活組織檢查的操作情況進(jìn)行區(qū)分，采用不同編碼;其二，不熟悉手術(shù)及操作、疾病等書籍工具，使病案出現(xiàn)另編碼與錯(cuò)編情況。比如B超引導(dǎo)下所實(shí)施的清宮手術(shù)，按照患者病案抽吸刮宮手術(shù)主要是應(yīng)用流產(chǎn) ，但是編碼人員不了解分類軸心問題，就會(huì)導(dǎo)致分類錯(cuò)誤問題出現(xiàn)。正確編碼應(yīng)當(dāng)是抽吸刮宮為終止妊娠。其三，無法靈活應(yīng)用主要診斷選擇和合并編碼情況。比如對(duì)于輸尿管狹窄合并腎積水患者來說，疾病診斷結(jié)果并不是一次完成。編碼員在編碼時(shí)主要采用合并編碼方式，此時(shí)就會(huì)導(dǎo)致不同疾病診斷期間出現(xiàn)不同的診斷結(jié)果。此時(shí)就會(huì)導(dǎo)致編碼員編碼錯(cuò)誤問題出現(xiàn)。正確編碼應(yīng)當(dāng)時(shí)分類編碼。

編碼人員不僅要求具備專業(yè)的知識(shí)，還需要熟悉醫(yī)學(xué)知識(shí)，特別是解剖學(xué)知識(shí)，其會(huì)對(duì)編碼準(zhǔn)確性造成極大影響。由于編碼人員不了解基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床知識(shí)，就會(huì)對(duì)編碼正確性造成影響。比如臨床診斷患者為頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，按照解剖學(xué)知識(shí)了解，此種頸內(nèi)動(dòng)脈主要包含顱外與顱內(nèi)，所以在編碼時(shí)應(yīng)當(dāng)將疾病分類到顱內(nèi)動(dòng)脈瘤當(dāng)中。

第二，編碼人員數(shù)量不足。由于醫(yī)院每日來往患者數(shù)量比較多，且病情嚴(yán)重程度不一。編碼人員數(shù)量不足，編碼任務(wù)量大。醫(yī)院回收病歷的數(shù)量不均勻，極易出現(xiàn)堆積問題，此時(shí)就會(huì)導(dǎo)致編碼員不能仔細(xì)研讀每一份病案，審核編碼準(zhǔn)確性，此時(shí)就會(huì)導(dǎo)致病案錯(cuò)編問題

3.2編碼管理措施

醫(yī)院組織編碼人員參與教育和培訓(xùn)活動(dòng)，以此確保編碼人員能夠深入了解和掌握疾病與手術(shù)操作知識(shí)，提升編碼水平和能力。對(duì)于定期檢查所發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤問題來說，則應(yīng)當(dāng)組織人員進(jìn)行學(xué)習(xí)。聘請(qǐng)?jiān)和鈱＜抑v解編碼復(fù)雜問題。其次，注重臨床醫(yī)生與編碼人員的溝通交流，可以組織醫(yī)師開展授課教學(xué)。當(dāng)前所實(shí)行的編碼人員交換方式還存在較多不足，所以需要改進(jìn)編碼員替換問題，以此提升編碼員編碼準(zhǔn)確性。在更換編碼人員時(shí)，應(yīng)當(dāng)建立緩沖機(jī)制，通過以老帶新方式提升編碼工作的準(zhǔn)確性。此外，醫(yī)院還可以應(yīng)用病案編碼系統(tǒng)，上傳附加編碼與另編規(guī)則，降低編碼錯(cuò)誤發(fā)生率、采用病案管理與信息統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)能夠定期收集醫(yī)師臨床填寫不規(guī)范問題，并且定期對(duì)復(fù)雜病案進(jìn)行討論，以此維護(hù)臨床診斷與書寫的準(zhǔn)確性。與此同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)組織手術(shù)名稱填寫與疾病診斷人員參與培訓(xùn)教育，在不同科室建立獎(jiǎng)懲制度，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于表現(xiàn)不佳的科室和個(gè)人予以通報(bào)批評(píng)。通過質(zhì)量管理措施能夠顯著提升各項(xiàng)工作開展效果，通過監(jiān)測(cè)病案編碼質(zhì)量，能夠維護(hù)病案編碼的準(zhǔn)確性，使其為臨床診斷與治療提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。通過此次研究能夠看出，編碼員每日病案編碼數(shù)為100份/人。在抽查的出院病案中，有571份編碼錯(cuò)誤病案，有315份為疾病診斷錯(cuò)編，有175份為手術(shù)錯(cuò)編。病案漏編包括疾病腫瘤形態(tài)學(xué)編碼，手術(shù)操作另編碼和妊娠結(jié)局。

綜上所述，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期組織編碼員參與培訓(xùn)教育活動(dòng)，規(guī)范醫(yī)師書寫習(xí)慣，通過病案編碼系統(tǒng)提升準(zhǔn)確性。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳植茆，吳良明，陳建平，等.基于DRGs的病案編碼質(zhì)量監(jiān)測(cè)與分析[J].中國(guó)病案，2018，19（03）：4-6.

[2]曾芳，周維強(qiáng)，劉慧悅，等.病案編碼質(zhì)量監(jiān)測(cè)與分析[J].中國(guó)病案，2017，18（01）：32-34+112.