張琪

【摘要】目的? 探究后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療后Pilon骨折的治療效果。方法? 遴選2015年1月～2017年1月我院收治的后Pilon骨折患者24例為研究對(duì)象，按照患者入院日期單雙號(hào)數(shù)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組給予后外或后內(nèi)單純?nèi)肼分委?，觀察組給予后外聯(lián)合后內(nèi)入路治療，比較兩組治療效果與并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組治療總有效率為83.3%，對(duì)照組治療總有效率為91.7%，兩組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組與對(duì)照組術(shù)后無1例并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論? 后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療后Pilon骨折效果好，能有效保護(hù)患者的踝關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)，防止內(nèi)固定物外露、軟組織壞死，但術(shù)前應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的影像學(xué)檢查結(jié)果分析后確定該入路進(jìn)行治療。

【關(guān)鍵詞】后外側(cè)入路;后內(nèi)側(cè)入路;后Pilon骨折;效果

后Pilon骨折是由國(guó)外學(xué)者在2000年時(shí)提出的骨折新觀點(diǎn)，是指旋轉(zhuǎn)暴力與垂直壓縮暴力一并在脛骨遠(yuǎn)側(cè)造成作用后引發(fā)的累及關(guān)節(jié)軟骨骨折[1]。后Pilon骨折屬于Pilon骨折中的一種特殊類型，約占整個(gè)Pilon骨折的5.6%[2]，因其受傷機(jī)制、治療方法、影像學(xué)特征都具有其相應(yīng)的特殊性，所以臨床將后Pilon骨折單獨(dú)劃分具有顯著的意義。既往的研究指出[3]，骨折塊累及脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面超過25%的后踝骨折不建議行保守治療，但受到下脛腓后韌帶的牽拉，使得后踝骨折塊自然向后外側(cè)發(fā)生移位，下脛腓后聯(lián)合韌帶松弛踝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定。對(duì)后Pilon骨折而言，臨床多采取手術(shù)治療，入路主要包括后內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)入路。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)兩種入路治療的效果較好，并未對(duì)其作出明確的對(duì)比分析研究。本文對(duì)既往我院收治的后Pilon骨折患者采取后內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)入路的效果進(jìn)行了回顧性分析，旨在對(duì)比與單獨(dú)入路的手術(shù)治療效果，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

一、資料與方法

1.1一般資料

遴選2015年1月～2017年1月我院收治的后Pilon骨折患者24例為研究對(duì)象，按照患者入院日期單雙號(hào)數(shù)分為對(duì)照組與觀察組，各組12例。有所患者均有明確的踝部外傷病史，皮下有淤血、局部腫脹及壓痛，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，經(jīng)影像學(xué)檢查確診骨折的類型、骨折的嚴(yán)重情況。對(duì)照組男7例，女5例;年齡20～68，平均（41.9±5.4）歲;左側(cè)8例，右側(cè)4例;其中高處墜落傷7例，運(yùn)動(dòng)損傷5例;后踝骨折類型：?jiǎn)喂菈K骨折8例，雙骨塊骨折4例;受傷至手術(shù)時(shí)間2～6d，平均（4.5±1.1）d。觀察組男8例，女4例;年齡21～70，平均（41.7±5.3）歲;左側(cè)7例，右側(cè)5例;其中高處墜落傷8例，運(yùn)動(dòng)損傷4例;后踝骨折類型：?jiǎn)喂菈K骨折7例，雙骨塊骨折5例;受傷至手術(shù)時(shí)間3～7d，平均（4.3±1.2）d。兩組患者在性別比、年齡、骨折部位、受傷機(jī)制、受傷至手術(shù)時(shí)間比較上P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本次研究已告知患者及家屬，并簽署知情同意書。

1.2方法

給予患者腰硬聯(lián)合麻醉，取檢測(cè)側(cè)臥漂浮體位，患肢上氣囊止血帶止血，根據(jù)患者術(shù)前的影像學(xué)檢查結(jié)果選擇適宜的手術(shù)入路方式，對(duì)照組12例患者給予單側(cè)入路，包括后內(nèi)側(cè)入路7例，后外側(cè)入路5例;具體手術(shù)方式如下：①后內(nèi)側(cè)入路：取踝部后內(nèi)側(cè)作一弧形切口，將皮膚、皮下逐層分離后，暴露脛骨后側(cè)肌腱腱鞘，從脛骨后肌腱前側(cè)進(jìn)入，此時(shí)要保留附著在內(nèi)踝上的部分支持帶，利于在術(shù)后對(duì)踝管進(jìn)行修復(fù)，并向后牽拉脛后肌腱與趾長(zhǎng)屈肌腱等，注意操作要輕柔，用力應(yīng)適當(dāng)，防止過度牽拉損傷重要組織，充分暴露后Pilon骨折塊。②后外側(cè)入路：取腓骨后側(cè)緣與跟腱外側(cè)緣的連線中點(diǎn)作已手術(shù)切口，將切口逐層切開，注意操作要輕柔，防止損傷腓腸神經(jīng)，在皮下組織及腓骨長(zhǎng)短肌處將腓骨分離顯露，對(duì)骨折端處理后，在腓骨長(zhǎng)短肌與長(zhǎng)屈肌間進(jìn)入，充分暴露后Pilon骨折塊。③聯(lián)合入路：對(duì)踝關(guān)節(jié)后方內(nèi)外側(cè)做切口，方法如①②，患者將患側(cè)下肢屈膝內(nèi)旋，對(duì)骨折斷端的血凝塊清理，對(duì)關(guān)節(jié)面壓縮沒明顯的骨折要翻開，顯露出中間被壓縮塌陷的骨塊，使用骨膜剝離子將中間塌陷的骨塊撬撥復(fù)位，為保護(hù)外側(cè)韌帶與骨膜，應(yīng)當(dāng)盡量顯露壓縮骨塊，若骨塊壓縮明顯，可采取自體骨植骨或替代物植骨。先同時(shí)復(fù)位后踝與腓骨，但要先腓骨后踝骨;若骨折塊以后內(nèi)側(cè)入路復(fù)位固定，解剖復(fù)位內(nèi)側(cè)骨折塊后采取支撐鋼板固定，若患者合并 前丘骨折則采取空心釘固定，待踝關(guān)節(jié)復(fù)位成功后，采用拉鉤試驗(yàn)患者的下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，若不穩(wěn)定則同時(shí)采用下脛腓聯(lián)合固定。

1.3觀察指標(biāo)

于手術(shù)結(jié)束1周內(nèi)對(duì)患者的患肢恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，參照Mazur評(píng)分對(duì)治療效果進(jìn)行判定[4]，其中優(yōu)：評(píng)分>92分;良：評(píng)分87-92分，可：評(píng)分65-86分，差：評(píng)分<65分，總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100.0%。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、骨折延遲愈合、創(chuàng)面延遲愈合、畸形愈合等，計(jì)算總并發(fā)癥率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，其中計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ?檢驗(yàn)，結(jié)果以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

2.1兩組患者的治療效果比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后均無切口感染、切口愈合延遲、內(nèi)固定失效、畸形愈合等，僅對(duì)照組中有1例患者（后內(nèi)側(cè)入路）因術(shù)后縫線排異，拆線后痊愈。

三、討論

后Pilon骨折是累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的一種特殊類型骨折，手術(shù)治療的目標(biāo)在于最大限度的恢復(fù)患者的踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的平整，并讓解剖復(fù)位，所以術(shù)前要仔細(xì)研究患者的影像學(xué)結(jié)果，為患者選擇適合的手術(shù)入路[5]。本次研究的24例患者中，有12例采用后外側(cè)入路或后內(nèi)側(cè)入路單獨(dú)入路治療，另外12例則采用后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療，其中觀察組治療總有效率為83.3%，對(duì)照組治療總有效率為91.7%，兩組治療總有效率并無明顯差異（P>0.05），且術(shù)后無一例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，由此可見，患者選擇何種手術(shù)入路都需要術(shù)前仔細(xì)研究其影像學(xué)報(bào)告后綜合判斷。對(duì)于Haraguchi分型為Ⅰ、Ⅱ型的后Pilon骨折患者而言，選擇后外側(cè)入路能同時(shí)處理其后踝與外踝，能觀察到下脛腓聯(lián)合韌帶的情況，更利于患者對(duì)下脛腓聯(lián)合的損傷情況作出判斷，且入路清楚，固定簡(jiǎn)單。但對(duì)于合并關(guān)節(jié)內(nèi)前方的中央骨塊壓縮復(fù)位相對(duì)困難的患者而言，采取單純的入路則無法解決上述問題，只有聯(lián)合后側(cè)入路才能在直視下將后側(cè)骨塊掀出，徹底顯露中央關(guān)節(jié)面，在可視下對(duì)壓縮的骨塊進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)幫助骨折塊固定[6]。而針對(duì)Ⅲ型后 Pilon 骨折的患者，由于后踝受到巨大的暴力后分成了后內(nèi)與后外兩個(gè)骨塊，但后踝內(nèi)側(cè)塊并無韌帶附著，所以單純以后外側(cè)入路則需要將后踝的內(nèi)側(cè)軟組織進(jìn)行分離，然后將脛后肌腱腱鞘部分剝離，但該入路復(fù)位和固定操作困難，且術(shù)中容易造成軟組織損傷，術(shù)后患者容易出現(xiàn)脛后肌腱激惹[7]。

在本次研究中，我們對(duì)后Pilon骨折患者的術(shù)中復(fù)位、內(nèi)固定方式進(jìn)行了如下總結(jié)：①采用后外側(cè)入路時(shí)，建議將腓骨與后踝視為一個(gè)整體進(jìn)行處理，并同時(shí)對(duì)其進(jìn)行復(fù)位，固定腓骨時(shí)注意不雅甌江腓骨鋼板上的螺釘打滿，才能獲得穩(wěn)定的腓骨，待后踝“T”型鋼板固定結(jié)束后才能將腓骨上螺釘完全固定，保證術(shù)中不會(huì)出現(xiàn)腓骨螺釘影像重疊。②后側(cè)入路時(shí)在放置內(nèi)固定的鋼板時(shí)位置不可過低，放置引發(fā)腓骨長(zhǎng)肌的激惹，但鋼板也不能太靠近內(nèi)側(cè)，放置脛后肌腱激惹，如有必要還可以使用螺釘固定后內(nèi)側(cè)骨塊。③術(shù)中建議不要將腓骨肌腱鞘管打開，避免腓骨長(zhǎng)肌炎癥的發(fā)生。④術(shù)中暴露后踝時(shí)的牽拉力度要適宜，放置損傷血管與神經(jīng)。⑤術(shù)中可以使用克氏針臨時(shí)將鋼板的放置區(qū)域避免開，避免反復(fù)操作延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。⑥對(duì)疑似合并下脛腓聯(lián)合損傷的患者術(shù)中需要對(duì)其進(jìn)行拉鉤試驗(yàn)，判定是否存在下脛腓聯(lián)合損傷，該試驗(yàn)建議在除下脛腓聯(lián)合固定外的所有內(nèi)固定操作結(jié)束后再進(jìn)行[8]。

綜上所述，后外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療后Pilon骨折效果好，能有效保護(hù)患者的踝關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)，防止內(nèi)固定物外露、軟組織壞死，但術(shù)前應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的影像學(xué)檢查結(jié)果分析后確定該入路進(jìn)行治療。

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