湛歡 黃麗婷 周良榮 吳瓊

〔摘要〕 目的 通過(guò)核算分析湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中草藥費(fèi)用規(guī)模及分布，摸清湖南省中草藥利用現(xiàn)狀及問(wèn)題。方法 收集2015-2017年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行中草藥費(fèi)用規(guī)模測(cè)算及機(jī)構(gòu)流向分析，通過(guò)分層多階段抽樣獲取241家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院數(shù)據(jù)分析中草藥受益人群情況。結(jié)果 2015-2017年，發(fā)生在湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的中草藥費(fèi)用分別為27.94億元、29.87億元、34.88億元，占總藥品費(fèi)用比重均不到10%;中草藥費(fèi)用主要流向中醫(yī)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu);從受益人群看，中草藥主要用于老年人群及慢性疾病人群的治療。結(jié)論 湖南省中草藥費(fèi)用規(guī)模較小且增速慢，中醫(yī)文化氛圍培育有待加強(qiáng);中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院藥品費(fèi)用中中草藥占比低，西化問(wèn)題亟待解決;中草藥在重點(diǎn)疾病治療中利用率不高，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)有待發(fā)揮;中草藥使用人群分布不均衡，全人群健康干預(yù)功能有待加強(qiáng)。

〔關(guān)鍵詞〕 中草藥;醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);藥品費(fèi)用

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R2，C93 ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.12.027

〔Abstract〕 Objective To find out the current situation and problems of the utilization of Chinese herbal medicine in Hunan Province by accounting and analyzing the scale and distribution of Chinese herbal medicine expenditure in medical and health institutions. Methods Health statistics from 2015 to 2017 were collected to calculate the scale of Chinese herbal medicine expenditure and to analyze the organization flow. Through stratified multi-stage sampling， 241 outpatient and inpatient data of medical and health institutions were collected to analyze the situation of Chinese herbal medicine beneficiaries. Results From 2015 to 2017， the expenditure of Chinese herbal medicine in Hunan medical and health institutions was 2.794 billion， 2.987 billion， 3.488 billion RMB respectively， accounting for less than 10% of the total drug expenditure; the expenditure of Chinese herbal medicine was mainly directed to hospitals of traditional Chinese medicine and primary medical institutions; from the perspective of beneficiaries， the expenditure of Chinese herbal medicine was mainly used for the groups of elderly and chronic diseases. Conclusion The scale of Chinese herbal medicine expenditure in Hunan Province was small and the growth rate was slow， and the cultivation of traditional Chinese medicine culture environment needs to be strengthened; the proportion of Chinese herbal medicine in medicine expenditure in traditional Chinese medicine hospitals was low， and the westernization problem needs to be solved urgently; the utilization rate of Chinese herbal medicine in the treatment of key diseases was not high， and the advantages of traditional Chinese medicine characteristics need to be brought into full play; the distribution of Chinese herbal medicines users was unbalanced， and the whole population health intervention function needs to be strengthened.

〔Keywords〕 Chinese herbal medicine; medical and health institutions; drug expenditure

國(guó)務(wù)院《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》和《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》的頒布實(shí)施，標(biāo)志著中醫(yī)藥作為國(guó)家戰(zhàn)略進(jìn)入全面發(fā)展的新時(shí)期。各級(jí)政府高度重視中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，但因數(shù)據(jù)缺失等原因中醫(yī)藥事業(yè)問(wèn)題研究目前仍處于“摸著石頭過(guò)河”的階段，特別是在中醫(yī)特色服務(wù)利用方面，有關(guān)的數(shù)據(jù)挖掘還需進(jìn)一步加強(qiáng)。研究湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中草藥費(fèi)用的規(guī)模、機(jī)構(gòu)流向、疾病和年齡分布，以及不同年齡和疾病人群對(duì)中草藥的利用情況。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 ?資料來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源分為兩部分，一部分來(lái)自于相關(guān)年份的官方統(tǒng)計(jì)資料，例如2015-2017年《湖南省衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)》《湖南省統(tǒng)計(jì)摘要》;另一部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)自于樣本機(jī)構(gòu)的門(mén)診、住院數(shù)據(jù)庫(kù)。樣本機(jī)構(gòu)通過(guò)分層多階段抽樣的方法遴選，首先考慮不同地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在湖南省14個(gè)市州中遴選長(zhǎng)沙市、岳陽(yáng)市、衡陽(yáng)市、永州市、株洲市為樣本地市，每個(gè)地市抽取一區(qū)三縣作為樣本區(qū)縣，然后按級(jí)別在樣本地市和區(qū)縣中分別抽取不同類(lèi)型的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)至少一家，每個(gè)區(qū)縣抽取基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)5～8家。本次研究數(shù)據(jù)共涉及241家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、8477535條門(mén)診和住院數(shù)據(jù)。見(jiàn)表1。

1.2 ?研究方法

本次研究采用Excel 2010軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，使用描述性分析法對(duì)2015-2017年湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中草藥費(fèi)用規(guī)模及流向進(jìn)行分析。利用Stata 21軟件分析湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中草藥費(fèi)用人群和疾病分布以及不同年齡和疾病人群對(duì)中草藥的使用情況。

2 結(jié)果

2.1 ?中草藥費(fèi)用基本情況

2015-2017年，發(fā)生在湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的中草藥費(fèi)用分別為27.94億元、29.87億元、34.88億元，年均增速11.73%。三年間，中草藥費(fèi)用占總藥品費(fèi)用比重依次為8.35%、8.27%、9.21%。

從門(mén)診、住院服務(wù)功能分布看，流向門(mén)診的中草藥費(fèi)用多于住院。但住院中草藥費(fèi)用占比在逐年增長(zhǎng)，且漲幅趨于平穩(wěn);門(mén)診中草藥費(fèi)用占比則呈現(xiàn)逐年下降的特點(diǎn)（見(jiàn)表2）。結(jié)合門(mén)診和住院藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)看（見(jiàn)圖1），門(mén)診服務(wù)的中草藥的利用率大于住院服務(wù)。

2.2 ?中草藥費(fèi)用機(jī)構(gòu)分布

從中草藥費(fèi)用機(jī)構(gòu)分布來(lái)看，2015-2017年，湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中草藥費(fèi)用主要流向中醫(yī)醫(yī)院（包括中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院）、綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），只有不到8%流向婦幼保健院、專(zhuān)科醫(yī)院和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括療養(yǎng)院、護(hù)理院、專(zhuān)科疾病防治院）。見(jiàn)表3。

通過(guò)對(duì)各類(lèi)機(jī)構(gòu)中草藥費(fèi)用和藥品總費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比分析得出：2015-2017年湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，除中醫(yī)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外，其他機(jī)構(gòu)的中草藥利用率都比較低。見(jiàn)表4。

2.3 ?中草藥費(fèi)用疾病分布

由于數(shù)據(jù)可得性問(wèn)題，本文以樣本機(jī)構(gòu)2016年的門(mén)診、住院數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)湖南省中草藥費(fèi)用受益人群的疾病與年齡分布進(jìn)行分析。

從疾病的分類(lèi)來(lái)看，按照ICD-10疾病編碼分類(lèi)，2016年湖南省中草藥費(fèi)用分布占比最高的前5類(lèi)疾病分別為肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病，循環(huán)系統(tǒng)疾病，損傷、中毒和外因的某些其他后果，腫瘤，呼吸系統(tǒng)疾病。住院中草藥費(fèi)用中，占比前5類(lèi)疾病與總體情況一致。門(mén)診中草藥費(fèi)用中，占比前5類(lèi)疾病為：腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見(jiàn)、不可歸類(lèi)在他處者?？梢?jiàn)中草藥費(fèi)用主要用于慢性疾病的治療。見(jiàn)表5。

從各類(lèi)疾病的藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)看，中草藥的利用情況存在明顯差異。在治療用藥方面，中草藥利用率最高的是肌肉骨骼肌和結(jié)締組織疾病和疾病和死亡的外因兩類(lèi)疾病，中草藥費(fèi)用比重超過(guò)30%。中草藥在其他疾病藥品費(fèi)用中占比均低于20%，起源于圍產(chǎn)期的某些疾病甚至不到1%（見(jiàn)表6）。關(guān)注重點(diǎn)疾病，例如2016年湖南省治療費(fèi)用中占比最高的呼吸系統(tǒng)疾病[1]，中草藥在藥品費(fèi)用中僅占7.61%，西藥占比達(dá)到了82.85%。

2.4 ?中草藥費(fèi)用年齡分布

從年齡分布看，湖南省老年人群是中草藥費(fèi)用的最大消耗群體，其次是兒童。兒童（0～14歲）、中青年人群（15～59歲）、老年人群（60歲及以上）中草藥費(fèi)用占比分別為18.55%、34.44%、46.99%。以10歲為一個(gè)年齡組，中草藥費(fèi)用年齡分布特征與湖南省治療費(fèi)用的分布有所不同（見(jiàn)圖2）。在所有年齡組中，0～9歲人群的中草藥費(fèi)用占比最高，達(dá)到17.81%，其次是80～89歲人群。

從不同年齡人群的藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)看，除10～29歲人群，其他年齡組人群藥品費(fèi)用中，中草藥比重均介于10%～20%之間，占比最高的是0～9歲人群。這意味著0～9歲年齡組不僅消耗的中草藥費(fèi)用多，且在疾病治療中，中草藥利用率也相對(duì)較高。見(jiàn)圖3。 ?3 討論與建議

3.1 ?湖南省中草藥費(fèi)用規(guī)模小、增速慢，中醫(yī)文化氛圍培育有待加強(qiáng)

中草藥費(fèi)用的規(guī)模雖無(wú)一個(gè)明確的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，但我們可以以中醫(yī)藥總費(fèi)用作為參照。湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中草藥費(fèi)用占藥品總費(fèi)用比重不到10%。調(diào)研結(jié)果顯示，湖南省藥品零售機(jī)構(gòu)收入中，中草藥收入占比與醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平基本相當(dāng)。而湖南省中醫(yī)藥總費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的規(guī)模已達(dá)到15.54%[2]。顯然，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，湖南省中草藥費(fèi)用還有一定的增長(zhǎng)空間。此外，2015-2017年，湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中草藥費(fèi)用年均增速為11.73%，而醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用（不包括固定資產(chǎn)投資）的增速達(dá)到了16.24%，中草藥費(fèi)用增速明顯落后于經(jīng)常性衛(wèi)生費(fèi)用增速。

對(duì)中草藥的療效評(píng)價(jià)是影響居民中草藥消費(fèi)行為的關(guān)鍵因素[3]。良好的中醫(yī)文化氛圍有利于提高居民對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)知水平，改善對(duì)中草藥的療效評(píng)價(jià)。建議從以下幾方面入手，培育中醫(yī)文化氛圍。首先，結(jié)合“鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略”“扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)略”精準(zhǔn)施策，擴(kuò)大中醫(yī)藥影響;其次，借助“五名”工程（名醫(yī)、名方、名藥、名院、名校）建立湖南中醫(yī)藥特色名片;再次，推進(jìn)中醫(yī)文化進(jìn)校園，幫助學(xué)生樹(shù)立中醫(yī)養(yǎng)生保健大健康理念;此外，還應(yīng)該充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)新媒體的作用，營(yíng)造全社會(huì)“信中醫(yī)、用中藥”的氛圍[4]。

3.2 ?中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院藥品費(fèi)用中中草藥占比低，中醫(yī)西化問(wèn)題亟待解決

雖然全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中草藥費(fèi)用主要流向中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院，但是從中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院內(nèi)部藥品費(fèi)用分布來(lái)看，中草藥的占比并不高。剖析醫(yī)療總費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院中草藥費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比重僅9.35%，中成藥占比僅6.27%。中草藥的費(fèi)用情況一方面說(shuō)明中醫(yī)藥確實(shí)具有“便、廉”的優(yōu)勢(shì)，另一方面也說(shuō)明中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院西化問(wèn)題明顯，中醫(yī)特色服務(wù)并未得到充分利用。

目前，湖南省的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目少、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也未能體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)價(jià)值[5]。由于過(guò)低的中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格，讓中醫(yī)醫(yī)院不得不為了生存而傾向于開(kāi)展西醫(yī)治療項(xiàng)目，這在客觀上造成了中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院西化后果。要改變中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院西化的局面，首先必須要結(jié)合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，規(guī)范中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)。其次，建立合理的中醫(yī)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格逐漸合理化，充分體現(xiàn)中醫(yī)服務(wù)的價(jià)值。此外，衛(wèi)生行政部門(mén)還可將中醫(yī)類(lèi)醫(yī)院的中醫(yī)藥對(duì)疾病的治療率計(jì)入醫(yī)院績(jī)效考核，通過(guò)人事、薪酬制度等改革，調(diào)動(dòng)中醫(yī)藥服務(wù)人員積極性，改善中醫(yī)醫(yī)院西化問(wèn)題。

3.3 ?中草藥在重點(diǎn)疾病領(lǐng)域利用率不高，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)有待發(fā)揮

從費(fèi)用的疾病分布看，慢性疾病消耗了超過(guò)60%的中草藥費(fèi)用，但并不意味著中草藥在慢性病治療中已得到充分利用。分析各類(lèi)疾病的藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)，不難發(fā)現(xiàn)，在一些重點(diǎn)疾病領(lǐng)域，中草藥利用還非常有限。2016年湖南省治療費(fèi)用排名前5位疾病的藥品費(fèi)用中（依次是呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病、損傷中毒和外因某些其他后果）中草藥費(fèi)用占比均低于15%。涉及腫瘤這類(lèi)家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的重大疾病治療，西藥的使用占據(jù)了絕對(duì)主導(dǎo)地位，其中還包括大量部分進(jìn)口藥物，給患者造成了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

大量醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐證明，中醫(yī)藥治療各類(lèi)疾病的功效并不遜色于西醫(yī)。例如在危急重癥方面，《傷寒論》397條原文中就有超過(guò)80%涉及于此，體現(xiàn)了中醫(yī)救治危急重癥靈活、多樣、整體化的優(yōu)勢(shì)[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，中醫(yī)藥對(duì)婦科疾病、腫瘤、急性痛風(fēng)、急性腎炎等都具有較好療效[7-9]。為進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色，建議充分挖掘中草藥功效，加大對(duì)中醫(yī)藥治療特色的宣傳，合理加大中草藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例，減輕患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，突出中醫(yī)藥在健康保障方面的優(yōu)勢(shì)。

3.4 ?中草藥使用人群分布不均衡，全人群健康干預(yù)功能有待加強(qiáng)

截至2016年底，全省14歲以下兒童和60歲以上老年人口共計(jì)2 358.07萬(wàn)人，占全省常住人口總數(shù)的34.57%。這部分人群消耗了65.54%的中草藥費(fèi)用，其中，又以老年人消耗的最多。近年來(lái)，老年人群治療費(fèi)用主要用于慢性病，例如高血壓、腦卒中等心腦血管疾病，糖尿病、血脂異常等內(nèi)分泌疾病[10]。目前，慢性病已呈現(xiàn)出了年輕化的趨勢(shì)。如不及早干預(yù)，隨著年齡的增長(zhǎng)，慢性疾病極有可能產(chǎn)生各種并發(fā)癥。研究表明，老年患者中患兩種以上慢性病的發(fā)生率正持續(xù)增高，2019年已達(dá)到75%[11]。

世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，慢性病的發(fā)病原因60%取決于個(gè)人的生活方式。有意識(shí)的健康干預(yù)可以有效降低慢性病的發(fā)病率。實(shí)踐中，“三伏貼”“膏方”的大量運(yùn)用，證明強(qiáng)調(diào)辨證論治、整體觀念、未病先防思想的中醫(yī)在疾病預(yù)防方面確實(shí)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。建議針對(duì)不同年齡段和不同文化教育水平人群，宣傳中醫(yī)藥治未病理論;定期開(kāi)展中醫(yī)藥慢病預(yù)防等義診活動(dòng)，提高患者對(duì)中草藥疾病預(yù)防功能的感性認(rèn)識(shí);加大中醫(yī)“治未病”人才隊(duì)伍建設(shè)，以促進(jìn)中醫(yī)藥對(duì)全人群全生命周期的健康干預(yù)，提高居民健康水平[12]。

研究中草藥費(fèi)用的總量及機(jī)構(gòu)、疾病、年齡人群分布可從不同維度反映醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)χ胁菟幍睦们闆r，為中醫(yī)藥領(lǐng)域的精準(zhǔn)施策提供數(shù)據(jù)支持，促進(jìn)中醫(yī)藥健康服務(wù)能力的提高，助力中醫(yī)藥振興與發(fā)展。

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