盧飛艷 陳香連 蔣鐵漢 黃日燕 宋文秀

新生兒呼吸窘迫綜合征（Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）也稱為新生兒肺透明膜?。℉yaline membrane disease，HMD），是由于肺表面活性物質(zhì)（Pulmonary surfactant，PS）缺乏而導(dǎo)致生后不久即出現(xiàn)呼吸窘迫，且呼吸困難呈進行性加重的臨床疾病[1]。此病早產(chǎn)兒多見，且發(fā)病快、病情進展迅速,系早產(chǎn)兒常見重癥疾病之一，也是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的重要因素之一,因而早期診斷及早期治療對提高早產(chǎn)兒的存活率及預(yù)后十分重要。本次研究將28 例早產(chǎn)合并NRDS 患兒及同期住入院的28 例早產(chǎn)未合并NRDS 的患兒作為研究對象，探析早產(chǎn)合并NRDS 的危險因素及預(yù)防措施，以期為臨床實踐中降低NRDS 的發(fā)生風(fēng)險提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料及對象

1.1 一般資料

選擇2017 年3 月—2019 年5 月在遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院新生兒科收治的28 例早產(chǎn)合并NRDS 患兒及隨機選取同期收入院的28 例早產(chǎn)兒未合并NRDS 的患兒作為研究對象。早產(chǎn)合并NRDS 患兒歸為觀察組，同期收入院的28 例早產(chǎn)無NRDS 患兒歸為對照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有參與研究的患兒均為早產(chǎn)兒；（2）分娩后2 小時內(nèi)入新生兒科；（3）住院時間大于12 小時；（4）觀察組患兒經(jīng)過診斷均符合NRDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①起病急，出生后數(shù)小時（一般6 小時內(nèi)）即出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、鼻扇、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征等呼吸窘迫癥狀，吸氧無效，需要輔助通氣；②呼吸窘迫呈進行性加重；③胸部 X 線片表現(xiàn)為兩肺野充氣減少（普遍性透亮度降低）、均勻分布的細顆粒及網(wǎng)狀陰影、支氣管充氣征、心緣、膈緣模糊，嚴(yán)重病例肺部呈“白肺”；④除外引起呼吸窘迫的其他疾病[3]。對照組患兒無NRDS；（5）產(chǎn)婦及新生兒資料保存完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒合并先天性膈疝、神經(jīng)肌肉病、胸廓畸形等影響呼吸功能的疾?。唬?）復(fù)雜型先天性心臟??；（3）臨床病歷資料不完整。

1.2 方法

采用病例對照研究，對比兩組早產(chǎn)兒的圍產(chǎn)高危因素如：性別、有無窒息搶救史、分娩方式、胎膜早破、羊水情況、母親年齡、宮內(nèi)窘迫、入院時血糖等，將兩組對比中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行多因素Logistic 回歸分析，并對早產(chǎn)合并NRDS 的新生兒入院后出現(xiàn)的部分合并癥進行比較，探析早產(chǎn)合并NRDS 的危險因素及合并癥，依據(jù)結(jié)果分析早產(chǎn)合并NRDS 的預(yù)防策略。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

本次研究使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0 對所有數(shù)據(jù)進行分析及處理，利用（）表示計量資料，兩組間比較用t檢驗；利用“%”表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗及 Logistic 回歸分析評價各個危險因素與早產(chǎn)合并NRDS 發(fā)病的相關(guān)性，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基本情況比較

觀察組中有男17 例，女11 例；胎齡在28+5～36+1周之間；出生體質(zhì)量在940～2 850 g。對照組中有男性14 例，女性14 例，胎齡在29～36+3周之間，出生體質(zhì)量在1 050～2 700 g。對比兩組早產(chǎn)兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒早產(chǎn)合并NRDS 部分相關(guān)高危因素對比

單因素結(jié)果顯示，觀察組窒息、羊水糞染患兒的比例均高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。結(jié)果顯示，觀察組入院時血糖值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦年齡無明顯差異（P＞0.05），詳見表3。

2.3 早產(chǎn)合并NRDS 多因素Logistic 分析

通過多因素Logistic 分析結(jié)果顯示，性別（男）、窒息、羊水污染、非計劃選擇性剖宮產(chǎn)、羊水糞染是早產(chǎn)合并新生兒呼吸窘迫綜合征的高危因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而入院時血糖值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表1 兩組患兒基本情況的差異比較（）

表1 兩組患兒基本情況的差異比較（）

表2 早產(chǎn)合并NRDS 部分相關(guān)高危因素對比 [例（%）]

表3 兩組產(chǎn)婦入院血糖及年齡對比（）

表3 兩組產(chǎn)婦入院血糖及年齡對比（）

表4 早產(chǎn)合并NRDS 多因素 Logistic 危險因素分析

2.4 兩組新生兒入院后部分合并癥情況對比

患兒在入院后易出現(xiàn)肺部感染、低血糖癥、顱內(nèi)出血、動脈導(dǎo)管未閉等合并癥，對比兩組患兒結(jié)果顯示：兩組新生兒入院后各合并癥發(fā)生率不同，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組新生兒入院后部分合并癥情況對比 [例（%）]

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是影響新生兒身體健康、生命安全的重要因素，也是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因。NRDS 多見于早產(chǎn)兒，胎齡越小，發(fā)病率越高。早產(chǎn)兒易患NRDS 的主要原因為：早產(chǎn)兒胎齡越小，肺泡上皮細胞發(fā)育越不完善，機體合成的PS 越少，易出現(xiàn)呼吸困難、呻吟、發(fā)紺、吸氣性三凹征等多種NRDS 的臨床癥狀[4-5]。NRDS 起病急，一般在出生后1～2 天內(nèi)病情最重，病死率較高，出生3 天之內(nèi)隨著患兒肺逐漸發(fā)育成熟，若能存活3 天以上，則可大大降低患兒死亡率[1]。

本次研究中選擇2017 年3 月到2019 年5 月在本院收住院的28 例早產(chǎn)合并NRDS 患兒及同期入院的28 例早產(chǎn)未合并NRDS 患兒作為研究對象，對比兩組患兒在窒息、羊水糞染、胎膜早破、母親年齡、分娩方式、性別、入院時血糖值等多種危險因素可發(fā)現(xiàn)，性別（男）、窒息、羊水糞染、非計劃選擇性剖宮產(chǎn)、入院時血糖值的比例均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。通過多因素Logistic 回歸分析可發(fā)現(xiàn)，性別（男）、窒息、羊水糞染、非計劃選擇性剖宮產(chǎn)等是早產(chǎn)合并NRDS 的高危因素。可能導(dǎo)致的原因為：（1）男性：有研究表明，雄性激素可通過降低卵磷脂/鞘磷脂（L/S）的比值，從而抑制PS 合成及分泌，影響胎兒肺部的發(fā)育成熟[6]。（2）窒息：產(chǎn)時窒息會導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留及酸中毒，肺泡上皮細胞被直接損傷，從而抑制PS 的活性，減少 PS 的生成。另外，缺氧也會加速PS 滅活并出現(xiàn)NRDS[7]。（3）非計劃選擇性剖宮產(chǎn)：關(guān)于剖宮產(chǎn)對N R DS 的影響已有很多相關(guān)報道[8-9]。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的逐漸成熟，選擇性剖宮產(chǎn)率在逐漸上升[10]。雖然在宮縮開始前就選擇性剖宮產(chǎn)可以降低孕婦和新生兒的病死率，但其發(fā)生 NRDS 的風(fēng)險也會顯著增加[11]。非計劃選擇性剖宮產(chǎn)缺乏應(yīng)激宮縮，胎兒內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素如兒茶酚胺、類固醇等分泌減少，影響PS 的合成。此外，研究表明，肺液清除的重要途徑是自然分娩[12]，而非計劃選擇性剖宮產(chǎn)因?qū)m縮未發(fā)動，胎兒胸廓缺乏產(chǎn)道擠壓，肺液不能充分清除，從而阻礙氣體交換，PS 消耗增加，最終發(fā)生NRDS。（4）羊水糞染：胎糞可強力抑制PS 的合成分泌。吸入胎糞可堵塞氣管，促發(fā)一系列炎癥反應(yīng)，而炎癥滲出可使肺泡表面張力降低，PS 合成減少，進而影響患兒的呼吸功能，發(fā)生 NRDS。

研究表明，母親妊娠期患糖尿病易導(dǎo)致NRDS，患兒出生后容易出現(xiàn)低血糖，本次研究，患兒入院時檢測血糖出現(xiàn)低血糖的情況較少，甚至包括母患糖尿病的患兒，部分出現(xiàn)了高血糖，可能原因為患兒出生時往往合并其他重大疾病，甚至需機械通氣，機體處于應(yīng)激狀態(tài)；當(dāng)然，也不排除樣本量太少原因。吳靜等[13]報道，胎膜早破可增加NRDS 的發(fā)病率，是NRDS 的重要誘因之一。羊水可促進PS 的合成，胎膜早破時羊水量不同程度地減少，PS 合成和分泌不足。此外，胎膜早破可能使感染加重，胎兒肺部被炎性介質(zhì)損傷，從而誘發(fā)NRDS。但是，Sims 等[14]提出了相反的報道，對于胎齡24～34 周的早產(chǎn)兒，合并胎膜早破卻可使NRDS 的發(fā)病率顯著降低。本研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)合并NRDS 組在胎膜早破指標(biāo)上未存在顯著差異，這與相關(guān)研究結(jié)果一致。在早產(chǎn)兒病程可能出現(xiàn)的合并癥中，早產(chǎn)合并NRDS 的肺部感染比例明顯高于對照組，除了自身宮內(nèi)感染、感染性肺炎、合并癥多、病情重等因素外，有創(chuàng)操作、有創(chuàng)呼吸機的使用也是原因之一。同時，早產(chǎn)合并NRDS 的腦損傷比例也明顯高于對照組，所以，及時發(fā)現(xiàn)腦部問題并及時用藥，減少后遺癥則非常必要。當(dāng)然，本次研究樣本量較少，對于早產(chǎn)合并NRDS 的其他高危因素仍需大樣本和多中心的研究。

由此可見，引發(fā)新生兒呼吸窘迫綜合征的主要危險因素與產(chǎn)婦、胎兒具有密切聯(lián)系[15]。醫(yī)務(wù)工作者在臨床上應(yīng)加強孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)保健和健康教育，降低非計劃選擇性剖宮產(chǎn)率，減少低體重出生兒、早產(chǎn)兒的比例；加強產(chǎn)兒科科室之間的合作，建立強大的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)團隊，不斷加強新生兒復(fù)蘇的培訓(xùn)及團隊合作能力，減少產(chǎn)時窒息的發(fā)生；及早干預(yù)早產(chǎn)，對于不可避免的早產(chǎn)，產(chǎn)前預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素，并科學(xué)選擇合適的分娩方式以避免新生兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、分娩窒息等情況，以降低NRDS 發(fā)病率[13]。同時，在新生兒出生后需及時對其進行治療，合理使用肺表面活性物質(zhì)或機械通氣，以促新生兒肺部發(fā)育成熟，提高新生兒呼吸功能[16-17]。

綜上所述，窒息、羊水糞染、選擇性剖宮產(chǎn)、性別（男性）能使NRDS 的患病風(fēng)險增加；早產(chǎn)合并NRDS 的發(fā)病是由多種因素相互作用導(dǎo)致的結(jié)果，針對其高危因素，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，及時采取綜合的預(yù)防和有效的治療措施，爭取做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，從而降低 NRDS 的發(fā)病率。