唐先芬 唐志明

分娩是一個特殊的生理過程，分娩過程產(chǎn)婦受到子宮規(guī)律收縮、子宮纖維肌拉長、胎兒壓迫產(chǎn)道因素的影響，隨著產(chǎn)程的延長其疼痛程度不斷增加[1]。分娩疼痛持續(xù)時間較長，強烈的分娩疼痛會導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生恐懼、緊張情緒，影響產(chǎn)程進展，增加剖宮產(chǎn)率，危及產(chǎn)婦及圍生兒的生命安全[2]。產(chǎn)婦分娩過程中應(yīng)用硬膜外麻醉，可有效抑制產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮性，抑制兒茶酚胺分泌，減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛程度[3]。羅哌卡因與舒芬太尼是常用的鎮(zhèn)痛藥物，單獨使用時均有不良反應(yīng)，聯(lián)合使用后能減少藥物用量，不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，但兩種藥物的使用劑量目前臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。因此，探討低劑量羅哌卡因復(fù)合不同劑量舒芬太尼硬膜外給藥在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，選擇2017 年1 月—2018 年6 月于我院待產(chǎn)的產(chǎn)婦60 例，采用隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為Ⅰ組（n=30）與Ⅱ組（n=30）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初產(chǎn)婦，單胎足月妊娠；（2）無既往硬膜外麻醉史；（3）無硬膜外麻醉禁忌證；（4）自愿接受分娩鎮(zhèn)痛，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）高危妊娠孕婦；（2）陰道分娩禁忌證者；（3）麻醉藥物過敏者。Ⅰ組：年齡21～36 歲，平均（28.61±2.44）歲，孕周37～42 周，平均（39.47±4.10）周，體質(zhì)量58～74 kg，平均（64.65±3.94）kg。II 組：年齡22～37歲，平均（28.92±2.89）歲，孕周37～42 周，平均（39.41±3.88）周，體質(zhì)量56～75 kg，平均（64.50±4.18）kg。兩組基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均在產(chǎn)程潛伏期（宮口開至1 cm）送至分娩室內(nèi)，指導(dǎo)產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，2%鹽酸利多卡因注射液（北京市永康藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H11 020558；規(guī)格：2 mL/40 mg）局麻后，以L2～L3或者L3～L4間隙為穿刺點，硬膜外穿刺成功后通過硬膜外穿刺針置入腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，留置硬膜外導(dǎo)管3 cm，連接電子鎮(zhèn)痛泵進行硬膜外鎮(zhèn)痛，泵容量為100 mL，I 組予以0.08%鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB；國藥準(zhǔn)字H20 100104；規(guī)格：75 mg/10ml）復(fù)合0.2 μg/mL 枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H42 022076；規(guī)格：2 mL/0.1mg），Ⅱ組予以0.08%羅哌卡因復(fù)合0.4 μg/mL 舒芬太尼，鎖定時間5 min，單次PCA 量5 mL，連續(xù)PCA3 次，控制麻醉平面在T10以下，待宮口全開時停止給藥，胎兒成功娩出后再次給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采集兩組孕婦鎮(zhèn)痛10 min（T1）、鎮(zhèn)痛30 min（T2）、子宮口全開（T3）時的肘靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心10 min，分離血清后采用ELISA 法測定疼痛遞質(zhì)P 物質(zhì)（Substance P，SP）、β 內(nèi)啡肽（β-endorphin，β-EP）、神經(jīng)肽Y（Neuropeptide，NPY）水平。

（2）采用疼痛數(shù)字評分法（Numerical rating scale，NRS）評估兩組產(chǎn)婦T1、T2、T3時的疼痛程度，評分0～10 分，評分與疼痛程度呈正比[6]。

（3）記錄并比較兩組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間、總鎮(zhèn)痛時間及產(chǎn)程。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時間點血清疼痛遞質(zhì)表達比較

Ⅱ組產(chǎn)婦T1、T2、T3時的血清SP、β-EP、NPY 水平低于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦不同時間點疼痛程度比較

Ⅱ組產(chǎn)婦T1、T2、T3時的NRS 評分顯著低于Ⅰ組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)程比較

Ⅱ組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛起效時間顯著短于Ⅰ組，鎮(zhèn)痛維持時間、總鎮(zhèn)痛時間顯著長于Ⅰ組，第一產(chǎn)程顯著短于Ⅰ組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時間點血清疼痛遞質(zhì)表達比較（）

表1 兩組產(chǎn)婦不同時間點血清疼痛遞質(zhì)表達比較（）

注：a 表示與T1 比較，b＜0.05；c 表示與T2 比較，P＜0.05；＊表示與I 組比較，P＜0.05。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時間點疼痛程度比較（分，）

表2 兩組產(chǎn)婦不同時間點疼痛程度比較（分，）

表3 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)程比較（min，）

表3 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)程比較（min，）

3 討論

硬膜外麻醉被稱為“可行走的鎮(zhèn)痛模式”，產(chǎn)婦應(yīng)用后能夠在產(chǎn)程中自由行走，安全性高，且鎮(zhèn)痛效果良好，因此被麻醉師及產(chǎn)婦接受，也是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛模式[7]。研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因濃度在0.25%以上會阻斷運動神經(jīng)，0.25%以下僅會阻斷感覺神經(jīng)[8]。舒芬太尼是鎮(zhèn)痛作用最強的阿片受體激動劑，起效快，持續(xù)時間長，具有較高的脂溶性，在硬膜外腔可通過腦脊液循環(huán)作用于脊髓髓δ 受體和κ 阿片受體，起到鎮(zhèn)痛效果，且能夠減輕局麻麻醉藥物的運動神經(jīng)阻滯作用，不良反應(yīng)少[9]。羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，能夠通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，阻滯神經(jīng)元興奮。有研究提出，小劑量羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛效果良好，且安全性高。但目前臨床上關(guān)于舒芬太尼的使用劑量存在爭議[10]。在現(xiàn)階段隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進步，人們之間提出了無痛分娩的方式，在應(yīng)用無痛分娩的過程中能夠有效的降低產(chǎn)婦疼痛的程度。在應(yīng)用無痛分娩的過程中主要的麻醉方式就是對產(chǎn)婦進行硬膜外麻醉[11]。在現(xiàn)階段隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進步，人們之間提出了無痛分娩的方式，在應(yīng)用無痛分娩的過程中能夠有效的降低產(chǎn)婦疼痛的程度。在應(yīng)用無痛分娩的過程中主要的麻醉方式就是對產(chǎn)婦進行硬膜外麻醉[12]。在麻醉的過程中常用藥物種類就是鹽酸洛佩卡因和舒芬太尼，鹽酸洛佩卡因的局部麻醉效果顯著，但是，并不會對中樞神經(jīng)產(chǎn)生影響[13]。舒芬太尼屬于人工合成的藥物，在應(yīng)用的過程中能夠在最短的時間內(nèi)產(chǎn)生良好的麻醉效果，并且其麻醉的效果能夠持續(xù)較長的時間，在產(chǎn)婦麻醉的過程中應(yīng)用能夠產(chǎn)生良好的效果[14]。在產(chǎn)婦無痛分娩的過程中應(yīng)用鹽酸洛佩卡因和舒芬太尼有效的提高產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛效果的滿意程度，在穿刺后能夠在較短的時間內(nèi)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，并且鎮(zhèn)痛持續(xù)的時間相對比較長，能夠促進產(chǎn)婦順利的分娩，促進產(chǎn)婦順差率的提高。在無痛分娩的過程中應(yīng)用鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉的效果顯著。

本研究結(jié)果中，Ⅱ組產(chǎn)婦T1、T2、T3時的血清SP、β-EP、NPY 水平低于I 組（P＜0.05）。結(jié)果說明，低劑量羅哌卡因復(fù)合0.4ug/ml 舒芬太尼硬膜外麻醉可有效抑制機體疼痛遞質(zhì)分泌，減輕產(chǎn)婦的疼痛感受[15]。表2 中，Ⅱ組產(chǎn)婦T1、T2、T3時的NRS評分低于Ⅰ組（P＜0.05）。結(jié)果說明，低劑量羅哌卡因復(fù)合0.4 μg/mL 舒芬太尼硬膜外麻醉可有效阻止神經(jīng)根痛覺傳遞，發(fā)揮強效鎮(zhèn)痛作用。表3 中，Ⅱ組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛起效時間顯著短于Ⅰ組，鎮(zhèn)痛維持時間、總鎮(zhèn)痛時間顯著長于Ⅰ組，第一產(chǎn)程顯著短于Ⅰ組（P＜0.05）。結(jié)果提示，低劑量羅哌卡因復(fù)合0.4μg/mL 舒芬太尼硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛起效快，持續(xù)時間長，可縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程。

綜上所述，低劑量羅哌卡因復(fù)合0.4 μg/mL 舒芬太尼硬膜外麻醉可有效抑制疼痛遞質(zhì)表達，鎮(zhèn)痛起效快，持續(xù)時間長，可減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛，縮短產(chǎn)程。