張紅紅　卜祥偉　張建萍　王康　張承承　白華　張正菊　孟鳳仙

[摘要] 目的 觀察土藤草湯治療急性痛風性關節(jié)炎的臨床效果。 方法 回顧性分析2013年4月～2017年5月就診于北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院風濕科證屬熱毒壅盛、瘀濁內阻型急性痛風性關節(jié)炎患者的臨床資料，根據用藥方案分為土藤草湯組（120例）、秋水仙堿組（63例）、洛索洛芬鈉組（118例）。土藤草湯組給予土藤草湯飲片煎劑或藥物顆粒沖劑，每日1劑，早晚分服。秋水仙堿組給予秋水仙堿1 mg/次，3次/d。洛索洛芬鈉組給予洛索洛芬鈉片60 mg/次，3次/d。干預1周。觀察三組關節(jié)癥狀緩解時間、中醫(yī)癥狀好轉情況和治療前后血尿酸（sUA）、C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）的改善情況，比較三組臨床療效和安全性。 結果 治療1周后，土藤草湯組關節(jié)疼痛、腫脹的緩解時間短于其余兩組（P < 0.01），活動受限的緩解時間短于洛索洛芬鈉組（P < 0.01）。中醫(yī)癥狀方面，土藤草湯組口干口渴、頭重昏蒙、納呆的癥狀好轉率明顯高于其余兩組（P < 0.05或P < 0.01），便秘好轉率明顯高于洛索洛芬鈉組（P < 0.01）。與治療前比較，三組治療后sUA、CRP、ESR均下降（P < 0.05）。治療后，土藤草湯組CRP、ESR水平低于其余兩組（P < 0.05），sUA水平低于洛索洛芬鈉組（P < 0.05）。土藤草湯組有效率明顯高于其余兩組（P < 0.05）。三組均未出現(xiàn)明顯不良反應。 結論 土藤草湯治療急性痛風性關節(jié)炎在提高臨床療效及降低sUA水平等方面優(yōu)于單純使用秋水仙堿或洛索洛芬鈉。

[關鍵詞] 急性痛風性關節(jié)炎;土藤草湯;秋水仙堿;洛索洛芬鈉;療效

[中圖分類號] R684.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）06（a）-0116-04

Efficacy of Tutengcao Decoction in the treatment of acute gouty arthritis with syndrome of exuberance of heat-toxin and blockade of static blood and turbidity

ZHANG Honghong1? ?BU Xiangwei2? ?ZHANG Jianping2? ?WANG Kang3? ?ZHANG Chengcheng4? ?BAI Hua5? ?ZHANG Zhengju2? ?MENG Fengxian2

1.Department of Rheumatology， Shunyi Hospital， Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital， Beijing? ?101300， China; 2.Department of Rheumatology， Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100078， China; 3.Department of Massage， Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100078， China; 4.Department of Nephrology， Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100078， China; 5.Department of Acupuncture， Guangwai Hospital of Xicheng District in Beijing City， Beijing? ?100053， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of Tutengcao Decoction in the treatment of acute gouty arthritis. Methods The clinical data of acute gouty arthritis patients with syndrome of exuberance of heat-toxin and blockade of static blood and turbidity treated in Department of Rheumatology， Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine from April 2013 to May 2017 was analyzed retrospectively. According to the therapeutic regimen， the patients were divided into Tutengcao Decoction group （120 cases）， Colchicine group （63 cases） and Loxoprofen Sodium group （118 cases）. Tutengcao Decoction group was given Tutengcao Decoction or Particles， one dose daily， taken orally in the morning and evening. Colchicine group was given Colchicine， 1 mg per time， 3 times a day. Loxoprofen Sodium group was given Loxoprofen Sodium， 60 mg per time， 3 times a day. The intervention time was 1 week. The relief time of joint symptoms， the improvement conditions of Chinese medicine symptoms and the improvement conditions of serum uric acid （sUA）， C-reactive protein （CRP）， erythrocyte sedimentation rate （ESR） before and after treatment among the three groups were observed. The clinical efficacy and safety of the three groups were compared. Results After 1 week of treatment， the relief time of joint pain and swelling in the Tutengcao Decoction group was shorter than those of the other two groups （P < 0.01）， the relief time of limitation of motion was significantly shorter than that of Loxoprofen Sodium group （P < 0.01）. In terms of Chinese medicine symptoms， the improvement rates of dry mouth and thirsty， dizziness， anorexia in Tutengcao Decoction group were significantly higher than those of the other two groups （P < 0.05 or P < 0.01）， the improvement rate of constipation was higher than that of Loxoprofen Sodium group （P < 0.01）. Compared with those before treatment， the levels of sUA， CRP， ESR in the three groups were all significantly decreased after treatment （P < 0.05）. After treatment， the levels of CRP， ESR in Tutengcao Decoction group were significantly lower than those of the other two groups （P < 0.05）， the level of sUA was lower than that of Loxoprofen Sodium group （P < 0.05）. The effective rate of Tutengcao Decoction group was significantly higher than those of the other two groups （P < 0.05）. All three groups had no obvious adverse reactions. Conclusion In terms of improving clinical efficacy and decreasing the levels of sUA， Tutengcao Decoction is better than single Colchicine or Loxoprofen Sodium in the treatment of acute gouty arthritis.

[Key words] Acute gouty arthritis; Tutengcao Decoction; Colchicine; Loxoprofen Sodium; Efficacy

痛風是由于尿酸生成過多或排泄減少，造成血尿酸（sUA）水平增高、尿酸鹽結晶沉積在體內所導致的一組異質性疾病[1]。急性關節(jié)炎期為尿酸鹽結晶刺激關節(jié)滑膜、關節(jié)軟骨導致局部免疫炎性反應，表現(xiàn)為關節(jié)的紅、腫、熱、痛[2]。西醫(yī)治療本病常選秋水仙堿、非甾體抗炎藥及激素類藥物，毒副作用較大，遠期效果不理想[3]。中醫(yī)藥治療痛風效果顯著，副作用小，逐漸受到醫(yī)學界的重視。土藤草湯是孟鳳仙教授治療急性痛風性關節(jié)炎（acute gouty arthritis，AGA）的經驗方，本研究通過比較土藤草湯與秋水仙堿、非甾體抗炎藥洛索洛芬鈉片治療AGA的效果，為中醫(yī)藥治療AGA提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《2015年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯(lián)盟痛風分類標準》[4]。中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]及《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[6]辨證屬熱毒壅盛、瘀濁內阻型。主癥：①關節(jié)紅腫疼痛;②關節(jié)觸之灼熱，得涼則舒;③關節(jié)活動受限。次癥：①發(fā)熱;②口干口渴;③頭重昏蒙;④納呆;⑤小便黃赤;⑥便秘。舌脈：舌紅苔黃膩或厚濁;脈滑或弦數或澀。主癥≥2條，次癥≥2條結合舌脈即可確診。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合西醫(yī)診斷標準;②符合中醫(yī)痛風熱毒壅盛、瘀濁內阻型診斷標準;③年齡18～65歲;④本次發(fā)病以來未使用相關藥物治療。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女、嚴重精神病患者、對本研究所用藥物過敏者;②合并心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、急性感染性疾病等;③谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）超過正常上限值2倍以上者或腎小球濾過率（GFR）<30 mL/（min·1.73m2）。

1.3 一般資料

收集2013年4月～2017年5月就診于北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院孟鳳仙教授門診AGA患者的病歷，通過門診電子病歷系統(tǒng)，檢索“現(xiàn)病史”“既往史”“處方”及“檢驗結果”，完善患者資料。

1.4 治療方法

按照治療方案不同分為三組：①土藤草湯組，服用土藤草湯（土茯苓30 g、忍冬藤30 g、大血藤10 g、金錢草10 g、黃柏10 g、沒藥15 g、白芷10 g），每日1劑，早晚分服。②秋水仙堿組，服用秋水仙堿，1 mg/次，3次/d，直至關節(jié)癥狀緩解，用藥時間不超過1周。③洛索洛芬鈉組，洛索洛芬鈉片60 mg/次，3次/d，關節(jié)疼痛緩解后停藥，用藥時間不超過1周。三組尿pH<7時，加服碳酸氫鈉片1.0 g/次，3次/d，使尿pH值保持在7左右。三組均予日常生活指導。

1.5 觀察指標及療效判定標準

1.5.1 關節(jié)癥狀緩解時間和中醫(yī)癥狀改善情況? 檢測三組患者治療前后sUA、血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）水平的變化，其中sUA、CRP由貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析完成，ESR由賽科希德SD-100動態(tài)血沉分析儀檢測。

1.5.2 臨床療效? 臨床療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]。治愈：主要癥狀消除，關節(jié)功能恢復正常，CRP及ESR正常。好轉：主要癥狀基本消除，關節(jié)功能基本恢復，能參加正常工作和勞動，CRP及ESR接近正常。未愈：仍存在主要癥狀，關節(jié)功能進步或無改善，CRP及ESR有所改善或無改善。有效率=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。

1.5.3 安全性評價? 觀察治療前后呼吸、心率等常規(guī)體檢項目，以及白細胞計數、血小板、ALT、AST、肌酐、尿素氮等實驗室檢查指標。治療過程中是否出現(xiàn)骨髓抑制、胃腸道反應等不良反應事件。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用配對t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較

三組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 三組關節(jié)癥狀緩解時間比較

土藤草湯組關節(jié)疼痛、腫脹的緩解時間均明顯短于其余兩組（P < 0.01），活動受限的緩解時間明顯短于洛索洛芬鈉組（P < 0.01）。見表2。

2.3 三組治療后中醫(yī)癥狀好轉情況比較

土藤草湯組口干口渴、頭重昏蒙、納呆的好轉率高于其余兩組（P < 0.05或P < 0.01），便秘好轉率高于洛索洛芬鈉組（P < 0.01）。見表3。

2.4 三組治療前后sUA、CRP、ESR水平比較

治療前三組sUA、CRP、ESR比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。與治療前比較，三組治療后sUA、CRP、ESR均下降（P < 0.05）。治療后，土藤草湯組CRP、ESR水平均低于其余兩組（P < 0.05），sUA低于洛索洛芬鈉組（P < 0.05）。見表4。

2.5 三組臨床療效比較

土藤草湯組有效率明顯高于洛索洛芬鈉組和秋水仙堿組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。

2.6 三組安全性比較

治療后三組患者實驗室指標均未見明顯異常。三組均未出現(xiàn)藥物不良反應。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為AGA的發(fā)病機制十分復雜。尿酸鹽結晶可以激活多個炎性信號通路，引起炎性反應，引發(fā)關節(jié)紅、腫、熱、痛等癥狀[7-10]。中醫(yī)最早對痛風的認識可見于《黃帝內經》，歸屬于“痹癥”“歷節(jié)”范疇[11]?，F(xiàn)代醫(yī)家對痛風的發(fā)病機制有多種認識，如濕瘀阻絡論、脾腎虧虛論、“陽明熱毒、太陰虛寒”論、內外合邪論等[12-15]。孟鳳仙教授認為“濕、濁、瘀、毒”是痛風發(fā)病的關鍵，病因在于先天不足，或后天失養(yǎng)，脾腎虛弱，復加進食肥甘厚味，損傷脾胃，痰濁濕邪生于內，日久化熱成毒，流注于筋骨肌腠急性發(fā)作，病久化生瘀血。治宜清熱解毒，利濕泄?jié)?，化瘀通絡。

土藤草湯為孟鳳仙教授經驗方，由土茯苓、忍冬藤、紅藤、黃柏、沒藥等藥物組成，其中土茯苓清解陽明熱毒，利濕化濁;忍冬藤清熱解毒、疏風通絡;黃柏通利下焦?jié)駸?，瀉火解毒;沒藥善走臟腑經絡，活血化瘀、消腫止痛。全方清熱解毒，利濕瀉濁，蕩滌痰瘀，使邪去正安。本研究發(fā)現(xiàn)土藤草湯在改善關節(jié)癥狀及口干口渴、頭重昏沉、納呆、便秘等方面優(yōu)于其余兩組，與中醫(yī)針對痛風急性期熱毒雍盛、瘀濁內阻的病機特點辨證施治密切相關。

現(xiàn)代研究中也進一步證明了土茯苓中的落新婦苷能明顯對抗尿酸鈉所致的大鼠痛風性關節(jié)炎[16]。土茯苓提取物還可以改善局部循環(huán)，從而消炎消腫[17]。沒藥中的倍半萜成分、呋喃桉烷-1，3-二烯和莪術烯及白芷中所含揮發(fā)油均具有鎮(zhèn)痛作用[18-20]。sUA是AGA的獨立危險因素。現(xiàn)代藥理研究表明，土藤草湯中的土茯苓、黃柏、金錢草、忍冬藤等具有降低sUA的作用[21-25]。

CRP生物學功能為激活補體，增強淋巴細胞活性，調節(jié)細胞吞噬功能，促進內源性和外源性物質的清除等[26-27]。CRP和ESR是反映炎癥活動的非特異性指標。在早期的實驗研究中，我們發(fā)現(xiàn)土藤草湯基礎方能夠有效下調TLR2、TLR4、COX-2、AngⅡ，從而抑制炎性反應[28-29]。另外土茯苓可以選擇性地抑制細胞免疫反應，起到抗炎作用[30]。白芷中含有的呋喃香豆素能調節(jié)花生四烯酸的代謝途徑發(fā)揮抗炎作用[31]。

綜上所述，土藤草湯治療熱毒壅盛、瘀濁內阻型AGA效果顯著，結合前期的實驗研究，其作用機制可能與抑制TLRs分子的表達有關，還需進一步實驗驗證，本研究為其廣泛應用于臨床提供了可靠依據。

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（收稿日期：2018-02-25? 本文編輯：張瑜杰）