張修忠 歐陽慶 余思迅

（西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科 四川 成都 610083）

腦室出血是指腦室或顱內(nèi)血管破裂后血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)內(nèi)而形成的腦室積血[1,2]。腦室出血也就是腦血管疾病，其特點(diǎn)是發(fā)病率、病死率、復(fù)發(fā)率、致殘率都比較高，嚴(yán)重危害著人類健康，在臨床工作中遇到的常見疾病之一，腦室呈現(xiàn)對稱性擴(kuò)大分為原發(fā)性、繼發(fā)性腦室出血。據(jù)中有不少經(jīng)CT檢查證實(shí)的輕型腦室出血患者，僅表現(xiàn)為有輕微的頭痛、嘔吐和無意識障礙等，這種輕微型就需要一般采取服用藥物，有良好的生活作息、飲食及自我情緒的調(diào)節(jié)。而重型顱腦損傷主要是因?yàn)槭艿酵饨鐗毫Φ拇碳づc暴力直接的影響，引起腦部組織的損傷，就會出現(xiàn)昏迷，高熱的狀態(tài)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙，就會導(dǎo)致患者死亡。出現(xiàn)嚴(yán)重的腦出血就必須采取手術(shù)的方式治療，采取手術(shù)方式治療有側(cè)腦室外引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)等。有研究報(bào)道，側(cè)腦室外引流具有簡單易行、安全有效的優(yōu)點(diǎn)，尤其適合不耐受開顱血腫清除術(shù)的中老年腦室出血患者，但術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，有出血量增大和顱內(nèi)血管破裂再出血的危險(xiǎn)[3-4]。因此，時刻監(jiān)測患者顱內(nèi)壓（Intracranial pressure，ICP），對觀察病情變化、指導(dǎo)治療和預(yù)后評估具有重要意義。根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測聯(lián)合腦室外引流治療對中老年腦室出血的治療療效，探討在臨床上的應(yīng)用，具體情況如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對我院神經(jīng)外科在2015年8月－2017年12月住院的患者，選取84例中老年腦室出血患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①所有患者均在發(fā)病24 h內(nèi)入院，經(jīng)CT掃描證實(shí)為PIVH；用呼吸機(jī)輔助呼吸并且無凝血功能障礙。②患者所有檢查信息及臨床資料完整，符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全；②合并心血管疾??；③合并腫瘤及其他腦部器質(zhì)性病變；④有精神疾病，不配合治療者。

根據(jù)是否進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測分為觀察組（n=44）和對照組（n=40）。對照組患者男22例，女18例；平均年齡（59.59±8.36）歲；GCS評分（7.51±3.46）分。觀察組患者男24例，女20例；平均年齡（60.29±9.37）歲；GCS評分（8.01±4.62）分。兩組患者年齡、性別、GCS評分等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均無顯著性差異（P＞0.05）。并通過了醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 治療方法

對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采取雙側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)治療，對其中部分腦室內(nèi)積血明顯墜積于后角處者選擇一側(cè)經(jīng)額角穿刺，另一側(cè)經(jīng)對側(cè)枕角穿刺置管，以利于積血引流[5]。術(shù)后利用腦脊液引流、滲透性脫水、抬高頭部等措施控制ICP。引流管留置時間3～14天。拔管時機(jī)：一般以腦脊液變淡，尤其是CT復(fù)查腦室內(nèi)血腫已消失。只是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)通過患者生命體征、肢體活動變化、意識、瞳孔及GCS變化判斷病情是否復(fù)查頭顱CT或調(diào)整脫水劑用量和治療方案。觀察組在對照組基礎(chǔ)上置入腦室型ICP探頭（美國CODMAN）進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測。引流高度隨ICP監(jiān)測結(jié)果調(diào)整，持續(xù)上升，ICP的數(shù)值達(dá)到30mmHg，需進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，并適當(dāng)給予尿激酶治療。觀察組拔管時機(jī)：ICP維持在20mmHg以內(nèi)，且患者病情穩(wěn)定、無異常反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后1w患者腦室再出血率；②顱內(nèi)感染發(fā)生率；③GCS評分；④腦室引流管留置時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

治療后觀察組患者腦室再出血率為6.82%，顱內(nèi)感染發(fā)生率為2.27%，GCS評分為（11.94±3.74）分，腦室引流管留置時間為（6.32±2.45）d，除顱內(nèi)感染率外均優(yōu)于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表。

表 兩組術(shù)后結(jié)果比較

3.討論

原發(fā)性腦室出血是腦內(nèi)的血管破裂導(dǎo)致的。繼發(fā)性腦室出血是指腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下出血，血腫破入，血逆流入腦室內(nèi)，占腦室出血的80%以上[5]。腦室出血常常會導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路梗阻，造成急性腦積水。側(cè)腦室外引流術(shù)有利于清除腦室內(nèi)血腫，解除血腫對重要腦結(jié)構(gòu)組織的壓迫，也有利于改善和恢復(fù)腦脊液循環(huán)，有效降低顱內(nèi)壓。但是，單純運(yùn)用側(cè)腦室外引流術(shù)對顱內(nèi)壓的調(diào)控具有盲目性：過度引流會導(dǎo)致顱內(nèi)壓波動較大，具有誘發(fā)再次出血的可能；引流不夠容易導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高無法有效降低腦疝的發(fā)生率。除此之外，單純使用側(cè)腦室外引流術(shù)在把握撤管時間上高度依賴經(jīng)驗(yàn)性和CT檢查，而聯(lián)合運(yùn)用ICP監(jiān)測可以隨時了解顱內(nèi)壓力，待顱內(nèi)壓力穩(wěn)定可以提前拔管。我們發(fā)現(xiàn)觀察組的拔管時間（6.32±2.45）天較對照組（8.31±2.74）天有所縮短（P＜0.05），而提前拔管對于降低顱內(nèi)感染具有明顯優(yōu)勢，觀察組感染率（2.27%）低于對照組（11.36%），但（P＞0.05）。腦室外引流聯(lián)合ICP監(jiān)測治療優(yōu)勢如下：（1）置換出腦室內(nèi)積血，減少血塊壓迫和減少引流的時間，對術(shù)中進(jìn)行ICP監(jiān)測下，在腦室內(nèi)可用鹽水置換。（2）通過ICP監(jiān)測生命體征變化，觀測病情，及時發(fā)現(xiàn)再出血，盡早發(fā)現(xiàn)處理，避免進(jìn)一步惡化導(dǎo)致腦疝的發(fā)生。（3）為了避免腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生，在ICP監(jiān)測調(diào)控下，合理使用脫水劑，其減少使用量。（4）判斷ICP引流管是否通暢和是否有血塊堵塞管道，避免過度引流，根據(jù)ICP數(shù)值調(diào)整引流管高度，有助于患者蘇醒，促進(jìn)預(yù)后。

綜上，通過腦室引流的治療聯(lián)合顱內(nèi)壓的監(jiān)測，能縮短腦室出血中老年患者拔管時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，提高生存率，值得臨床應(yīng)用應(yīng)用。