王婷婷 曹端華 閆海燕 韓敬哲 郗紅艷

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000)

動(dòng)脈粥樣硬化患者發(fā)病率逐年升高〔1，2〕，尤其表現(xiàn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化，由于頸動(dòng)脈位置表淺，采用體表超聲可以檢測(cè)相關(guān)數(shù)據(jù)，頸動(dòng)脈粥樣硬化影響心腦血管疾病的發(fā)生及發(fā)展，嚴(yán)重影響患者的生命安全，因此需要探索治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的方法〔3〕。炎癥反應(yīng)在頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，C-反應(yīng)蛋白是應(yīng)用較廣的炎癥因子，在動(dòng)脈粥樣硬化的形成過程中起重要作用，其血漿水平及心腦血管的發(fā)病率呈正相關(guān)，但是臨床診斷特異性差〔4，5〕。正五聚蛋白(PTX)3與C-反應(yīng)蛋白均屬正五聚蛋白家族成員，作為一種急性期反應(yīng)蛋白，影響動(dòng)脈粥樣硬化的病理進(jìn)程，直接且準(zhǔn)確地反映血管炎癥狀態(tài)〔6〕。本研究通過研究斑塊形態(tài)變化及血漿PTX3水平的相關(guān)性，了解頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展及嚴(yán)重程度，同時(shí)應(yīng)用臨床藥物治療，結(jié)合超聲指標(biāo)，觀察患者的預(yù)后效果，從而指導(dǎo)臨床診療。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2016年12月哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院收治的頸動(dòng)脈粥樣硬化患者177例，所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)〔7〕，入組患者中男98例，女79例；年齡47～72歲，平均(54.62±3.87)歲；體重指數(shù)20.03～25.82 kg/m2，平均(22.76±1.87)kg/m2；血漿PTX3水平3.98～5.62 pg/ml，平均(4.81±0.75)pg/ml；根據(jù)斑塊的性質(zhì)〔8〕，分為斑塊穩(wěn)定(穩(wěn)定組)102例和斑塊不穩(wěn)定(不穩(wěn)定組)75例；根據(jù)血漿PTX3水平中位數(shù)分為高PTX3組(PTX3≥4.81 pg/ml)87例和低PTX3組(PTX3<4.81 pg/ml)90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)≥1.2 mm，內(nèi)膜不均勻增厚；②患者及家屬了解研究的目的，簽署知情同意書；③各項(xiàng)基本資料詳細(xì)，配合臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并炎癥性疾病、急性損傷等；②合并肝、腎等病變患者；③合并代謝性疾病，如糖尿病等；④伴隨惡性腫瘤患者。不同分組患者性別、年齡及體重指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可以進(jìn)行比較，見表1、表2。研究全過程經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核并通過。

表1 不同斑塊穩(wěn)定性患者基本資料比較

表2 不同PTX3水平患者基本資料比較

1.2治療方法 根據(jù)患者病情，采用常規(guī)的他汀類藥物、抗栓藥物、β受體阻斷劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物進(jìn)行治療，治療周期均為2個(gè)月。

1.3血漿PTX3檢測(cè) 分別于治療前后抽取患者肘靜脈血5 ml，置于乙二胺四乙酸(EDTA)采血管中，2 h內(nèi)以4 000 r/min的速度離心1～3 min，分離上清液即得血漿，分管置于-80℃ 冰箱中待用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，嚴(yán)格按照試劑盒操作步驟檢測(cè)血漿中PTX3含量，試劑盒購自美國(guó)賽默飛公司。

1.4斑塊穩(wěn)定性參數(shù)檢測(cè) 分別于治療前后應(yīng)用飛利浦(中國(guó))投資有限公司提供的iE33型彩色多普勒超聲診斷儀掃描，探頭頻率為7.5～9.5 MHz，患者取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，使頸部充分暴露，從頸根部開始掃描，探測(cè)頸總動(dòng)脈近心端，順著血管的方向移動(dòng)至頭側(cè)，跨越頸動(dòng)脈分叉處，探測(cè)頸內(nèi)外動(dòng)脈，探測(cè)位置包括頸內(nèi)外動(dòng)脈、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉部、頸總動(dòng)脈起始部，各位置的平均值作為CIMT值，同時(shí)測(cè)定頸動(dòng)脈內(nèi)徑(CAD)，選擇超聲下斑塊面積最大的記為頸動(dòng)脈硬化斑塊面積(CASPA)，統(tǒng)計(jì)斑塊的數(shù)量。

1.5觀察指標(biāo) 對(duì)比穩(wěn)定組和不穩(wěn)定組患者、高PTX3組和低PTX3組患者血漿PTX3水平及斑塊參數(shù)，同時(shí)比較不同預(yù)后結(jié)果患者血漿PTX3水平及斑塊參數(shù)變化，另外分析患者治療前血漿PTX3和斑塊參數(shù)的相關(guān)性。

1.6評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊制定的標(biāo)準(zhǔn)〔8〕，分為四種類型：扁平斑、硬斑、軟斑和混合斑。扁平斑：內(nèi)膜彌漫性增厚或局部隆起，超聲顯示內(nèi)膜表面光滑，呈均勻的低或中等回聲；硬斑：與周圍外膜組織的纖維回聲相似，內(nèi)膜面局部回聲增強(qiáng)，后方伴聲影或明顯的聲衰減；軟斑：CIMT>1.8 mm，形態(tài)不規(guī)則，突出管腔內(nèi)，呈不均勻的低或中等回聲，或連續(xù)的纖維帽回聲；混合斑：斑塊較大、基底寬、頂部凹陷，形態(tài)不規(guī)則，邊緣回聲低。對(duì)于斑塊的穩(wěn)定性分為穩(wěn)定性斑塊(硬斑和扁平斑)和不穩(wěn)定性斑塊(軟斑和混合斑)。

預(yù)后療效包括顯效、有效和無效，顯效：斑塊數(shù)量及斑塊面積減少率不低于50%；有效：斑塊數(shù)量及斑塊面積減少率不低于30%；無效：斑塊數(shù)量及斑塊面積未發(fā)生變化，甚至增加〔9〕。其中顯效和有效為預(yù)后好，無效為預(yù)后差。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson分析。

2 結(jié) 果

2.1不同斑塊性質(zhì)的患者血漿PTX3水平及斑塊參數(shù) 不穩(wěn)定組血漿PTX3水平、CIMT、CAD、CASPA及斑塊數(shù)量均明顯高于穩(wěn)定組(P<0.05)，見表3。

2.2不同PTX3水平患者血漿PTX3水平及斑塊參數(shù) 高PTX3組血漿PTX3水平、CIMT、CAD、CASPA及斑塊數(shù)量均明顯高于低PTX3組(P<0.05)，見表4。

2.3患者治療前血漿PTX3與斑塊參數(shù)的相關(guān)性 頸動(dòng)脈粥樣硬化患者治療前血漿PTX3與CIMT、CAD及CASPA呈正相關(guān)(r=0.343、0.363、0.317，P<0.05)，而與斑塊數(shù)量無顯著相關(guān)性(r=0.097，P>0.05)。

2.4不同預(yù)后效果患者血漿PTX3水平及斑塊參數(shù) 與預(yù)后差組相比，預(yù)后好組血漿PTX3水平、CIMT、CAD、CASPA及斑塊數(shù)量均明顯降低(P<0.05)，見表5。

表3 不同斑塊性質(zhì)的患者血漿PTX3水平及斑塊參數(shù)比較

表4 不同PTX3水平患者血漿PTX3水平及斑塊參數(shù)比較

表5 不同預(yù)后效果患者血漿PTX3水平及斑塊參數(shù)比較

3 討 論

頸動(dòng)脈主要為腦組織供血，而動(dòng)脈粥樣硬化的形成和穩(wěn)定性均影響腦血管疾病的發(fā)生及發(fā)展，其作用機(jī)制為〔10〕：①形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊后，頸動(dòng)脈管腔狹窄，血流動(dòng)力學(xué)改變，灌注不足形成低灌注梗死灶，同時(shí)斑塊破裂增加斑塊體積，加劇管腔狹窄程度；②頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后形成栓子至血管遠(yuǎn)端后，導(dǎo)致腦組織缺血。上述兩種作用機(jī)制均表明腦血管疾病的發(fā)展與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān)，因此有效改善斑塊的穩(wěn)定性對(duì)于疾病的治療具有重要意義。頸動(dòng)脈的不穩(wěn)定性斑塊的纖維帽薄，同時(shí)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，斑塊內(nèi)出血，斑塊內(nèi)新生血管生成，與穩(wěn)定性斑塊相比，容易脫落并破裂〔11，12〕。對(duì)于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性最直觀的檢查手段是病理研究，通過頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的病理切片結(jié)果觀察斑塊的纖維化、出血及纖維帽狀態(tài)，但是活體上很難進(jìn)行病理研究，因此需要尋找簡(jiǎn)便準(zhǔn)確的診斷診療指標(biāo)〔13〕。頸動(dòng)脈粥樣硬化的主要特征為頸動(dòng)脈斑塊的形成，近年來，除了脂質(zhì)沉積影響動(dòng)脈粥樣硬化的形成外，炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，存在于頸動(dòng)脈粥樣硬化的形成過程中〔14〕。

PTX3主要由成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞產(chǎn)生，作為鈣結(jié)合蛋白家族成員之一，是長(zhǎng)鏈五聚體蛋白體，相對(duì)分子量為40 165 D，具有免疫防御功能，由5個(gè)相同亞基通過非共價(jià)鍵形成環(huán)狀五聚體〔6，15〕。PTX3分為氨基端和羥基端，氨基端由178個(gè)氨基酸組成，羥基端包括203個(gè)氨基酸，結(jié)構(gòu)包括α螺旋和 β 片層〔2〕，PTX3的特殊結(jié)構(gòu)使其發(fā)揮特異性的生物學(xué)效應(yīng)，特異性體現(xiàn)在氨基末端有效結(jié)合成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)-2，部分功能與短鏈家族成員重疊〔16，17〕。對(duì)于PTX3的研究主要集中于高血壓、冠心病和心絞痛等疾病方面，對(duì)于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)研究較少〔15，18〕。PTX3作為急性期反應(yīng)蛋白，出現(xiàn)時(shí)間晚于超敏C-反應(yīng)蛋白，但是存在時(shí)間長(zhǎng)，用于反映持續(xù)的炎癥反應(yīng)，特異性反映腦血管系統(tǒng)損傷〔15〕。研究發(fā)現(xiàn)〔10〕，血漿PTX3水平影響冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，同時(shí)能夠在一定程度上反饋患者的預(yù)后狀態(tài)。斑塊參數(shù)直接反映頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的病情發(fā)展，本研究中對(duì)比不同病情患者的CIMT、CAD、CASPA及斑塊數(shù)量，結(jié)果再次證明斑塊參數(shù)能夠反映斑塊穩(wěn)定性，這與相關(guān)研究結(jié)果一致〔19〕。不穩(wěn)定組患者血漿PTX3水平明顯高于穩(wěn)定組，說明血漿PTX3水平能夠反映斑塊的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果提示血漿PTX3能夠反映斑塊的穩(wěn)定性，對(duì)比不同預(yù)后患者的血漿PTX3水平和斑塊參數(shù)差異，發(fā)現(xiàn)預(yù)后好組患者血漿PTX3水平和斑塊參數(shù)顯著優(yōu)于預(yù)后差組，表明治療方案切實(shí)可行，血漿PTX3和斑塊參數(shù)有效反饋患者預(yù)后效果。內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的炎性因子和趨化因子協(xié)同作用于炎性細(xì)胞，在血管損傷位置聚集，形成的脂質(zhì)條紋，其中大部分是巨噬細(xì)胞，后者吞噬膽固醇后形成泡沫細(xì)胞，而泡沫細(xì)胞在脂質(zhì)條紋中形成斑塊〔15〕。在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的早期，血漿PTX3水平明顯升高，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展〔2〕，PTX3影響斑塊穩(wěn)定性和預(yù)后效果的作用機(jī)制如下〔17，20～22〕：①PTX3通過抑制促纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的功能，從而減低斑塊組織纖維帽的厚度，導(dǎo)致斑塊的不穩(wěn)定性增加；②PTX3通過上調(diào)內(nèi)皮組織因子的表達(dá)水平，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，誘發(fā)血液高度凝結(jié)，形成血栓；③過氧化低密度脂蛋白刺激血管平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生大量的PTX3，從而放大炎癥反應(yīng)，加速血管動(dòng)脈粥樣硬化，形成血栓。

綜上所述，血漿PTX3參與頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的病情發(fā)展及斑塊穩(wěn)定性，同時(shí)有效反饋患者預(yù)后效果，因此在頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的診療過程中具有重要意義，但是PTX3作為血管炎性介質(zhì)的作用機(jī)制仍需深入研究。