張曉菲 常榮 劉兵 沈玉松 劉相波 吳金春

(1青海省人民醫(yī)院心臟介入科，青海 西寧 810007；2鄭州市中心醫(yī)院心內(nèi)科；3龍崗中心醫(yī)院急診科；4青海大學(xué))

在全世界，慢性高原病平均發(fā)病率為2.8%，而在中國青藏高原，流行病學(xué)研究表明〔1，2〕，其發(fā)病率為4%～5%，為全世界發(fā)生率最高之一。青海位于青藏高原東北部，平均海拔3 000 m以上，特殊的地區(qū)造就了獨(dú)特的自然環(huán)境，干燥缺氧。慢性高原病主要表現(xiàn)為過度的紅細(xì)胞增多、顯著的肺動脈高壓(PH)及嚴(yán)重的低氧血癥。PH是由各種病因引起的肺血管阻力升高，導(dǎo)致肺血管收縮，以肺血管重塑為最終環(huán)節(jié)，參與多種臨床疾病并在呼吸和心血管系統(tǒng)惡化進(jìn)程中起作用的一種病理生理綜合征。機(jī)體多種炎癥因子、生長因子及其受體、神經(jīng)激素和細(xì)胞因子、細(xì)胞都參與內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、毛細(xì)血管前炎癥反應(yīng)、阻塞血管重塑等病理改變〔3〕。其中，細(xì)胞增殖與凋亡失衡是肺血管重塑的機(jī)制之一。本文通過檢測高原地區(qū)PH患者血清中細(xì)胞凋亡蛋白的表達(dá)水平，闡述PH機(jī)制。

1 資料與方法

1.1對象 2016年12月至2017年9月在青海省人民醫(yī)院住院患者中，根據(jù)超聲多普勒檢查，計(jì)算肺動脈收縮壓(PASP)：對合并三尖瓣反流者，取右室流出道為標(biāo)準(zhǔn)切面，利用連續(xù)多普勒測量三尖瓣最大反流速度(V)，用簡化伯努利方程(△P=4V2) 計(jì)算跨三尖瓣壓差，PASP=三尖瓣跨瓣壓差+右房壓；若未合并三尖瓣反流者，可利用連續(xù)多普勒測定其分流頻譜的收縮期最大分流速度，計(jì)算PASP；存在心室水平分流者，PASP=右心室收縮壓=肱動脈收縮期血壓-室缺分流壓差。安靜狀態(tài)下PASP≥30 mmHg可診斷為PH〔4〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)退行性疾病、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、肝臟疾病、腎衰竭、腫瘤者。隨機(jī)抽取符合PH診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者123例為PH組，原發(fā)?。悍涡牟?7例(38.2%)，高血壓25例(20.3%)，心房顫動3例(2.4%)，擴(kuò)張型心肌病6例(4.8%)，冠心病8例(6.5%)，先天性心臟病9例(7.3%)，風(fēng)濕性心臟病5例(4.1%)，瓣膜性心臟病4例(3.3%)，肺栓塞5例(4.1%)，其他11例(8.9%)。對照組為非PH患者38例。PH組男70例(56.09%)，女53例(43.91%)，平均年齡(65.9±1.2)歲；對照組男19例(50.00%)，女19例(50.00%)，平均年齡(62.9±1.6)歲；兩組男女性別比例無顯著性差異(χ2=0.561，P=0.462)，年齡也無顯著性差異(t=-1.298，P=0.196)，具有可比性。本研究獲得受試對象知曉，并通過青海省人民醫(yī)院倫理委員會審核(批件文號：2013-09；2013-65)。

1.2研究方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 采集入選者空腹血，應(yīng)用日本的Sysmex(型號XN-2000)和美國的全自動生化分析儀BECKMAN COULTER(型號AU5831)分別檢測白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞百分率(NEU%)、紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(HGB)、血細(xì)胞比容(HCT)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)-SD、RDW-CV、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、空腹血糖(GLU)、尿酸(UA)、胱抑素(Csy)-C、C反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)。

1.2.2超聲心動圖參數(shù)測量 入院后由青海省人民醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富的彩超室醫(yī)師采用Philups iE33彩色多普勒超聲診斷儀測得，探頭頻率1～5 MHz，收集左房前后徑(LAD)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室室間隔厚度(IVST)、左室舒張末期前后徑(LVEDD)、左室收縮末期前后徑(LVESD)、左室短軸縮短率(LVFS)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、右心房左右徑(RAD)、右心室左右徑(RVD)、右室前壁厚度(RVAW)、右室流出道前后徑(RFAD)、主肺動脈內(nèi)徑(MPAD)、PASP等指標(biāo)。

1.2.3血清中Bax、Bcl-2蛋白水平測定 采集入選者空腹靜脈血3 ml放于促凝管中，在室溫下放置，4 h內(nèi)以4 000 r/min離心10 min，吸取上清液(血清)于EP管保存分裝在-80℃的冰箱以備檢測。將放于-80℃的血清在室溫下融化后，使用購自武漢優(yōu)爾生商貿(mào)有限公司的人B細(xì)胞淋巴瘤因子(Bcl)-2酶聯(lián)免疫試劑盒和人Bcl-2相關(guān)X蛋白(Bax)酶聯(lián)免疫試劑盒，在青海省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科免疫室醫(yī)師指導(dǎo)下，嚴(yán)格按照試劑盒說明書，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，在多功能酶標(biāo)儀下檢測血清中Bax、Bcl-2水平。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 PH組NEU(%)、RDW-SD、RDW-CV、BUN、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、Cys-C、LAD、MPAD、RAD、RVD、RFAD均高于非PH組，SpO2、TP、ALB、LVFS、LVEF均低于非PH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1、2。

表1 兩組正態(tài)分布資料比較

表2 兩組偏態(tài)分布資料比較〔M(P25，P75)〕

2.2血清中Bcl-2、Bax蛋白水平比較 PH組中Bax蛋白水平顯著低于非PH組，而Bcl-2水平顯著高于非PH組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清中Bcl-2、Bax蛋白水平比較〔M(P25，P75)〕

3 討 論

PH的主要病因由5大類疾病構(gòu)成〔5〕，包括①肺阻塞性疾病、肺毛細(xì)血管瘤引起的PH和新生兒持續(xù)型PH；②左心疾病相關(guān)性PH；③呼吸疾病和(或)缺氧相關(guān)性PH；④慢性血栓栓塞性及其他肺動脈阻塞；⑤不明原因和(或)多因子參與引起的PH，如血液病、全身性疾病、代謝性疾病等。青海高海拔低氧的環(huán)境加重了缺氧情況，加速了心肺疾病惡化，最終導(dǎo)致右心功能不全、衰竭甚至死亡。

PH機(jī)制的最終環(huán)節(jié)是肺血管重塑。相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)研究表明〔6～8〕，肺靜脈及肺動脈的中膜平滑肌細(xì)胞和外膜成纖維細(xì)胞的增殖與凋亡不平衡，是導(dǎo)致肺血管重塑的環(huán)節(jié)之一。但對人體而言，活體肺血管標(biāo)本不易獲得。所以通過檢測患者血清中細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白的表達(dá)，有可能為PH診斷及治療提供一條思路。低氧刺激引起線粒體膜通透性改變，導(dǎo)致Bcl-2 家族蛋白構(gòu)象改變，是線粒體凋亡途徑的關(guān)鍵〔9〕。本研究結(jié)果與動物實(shí)驗(yàn)〔10～13〕結(jié)果一致，增殖和凋亡現(xiàn)象共存在于低氧性PH大鼠的肺血管細(xì)胞中，PH組的Bcl-2表達(dá)明顯增多、Bax表達(dá)明顯抑制，最終引起肺動脈平滑肌細(xì)胞增殖、重塑，使細(xì)胞增殖與凋亡失衡，促進(jìn)PH的形成。

右心室后負(fù)荷增大是PH最直接導(dǎo)致的結(jié)果，在臨床中，彩色多普勒指標(biāo)、肝功能對右心功能有一定評估作用。Leuchte等〔14〕文獻(xiàn)報(bào)道，PH患者隨診中，高膽紅素的患者預(yù)后差、右心功能不全嚴(yán)重及死亡風(fēng)險(xiǎn)比較高。本研究也表明PH患者的右心室內(nèi)徑增大、肥厚，肝臟合成、儲備能力降低，是PH的預(yù)測因素。

綜上所述，高原地區(qū)缺氧環(huán)境促進(jìn)了PH的形成；血清中抑制細(xì)胞凋亡蛋白表達(dá)高水平，促進(jìn)細(xì)胞凋亡蛋白表達(dá)較低，導(dǎo)致細(xì)胞增殖與凋亡失衡，參與了PH的形成，為PH診治提供了一種方案。