黃純絢 馬麗娜 莫曉暉

【中圖分類號(hào)】R587【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）09-03--01

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy， DR）分為非增殖性和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。1型糖尿病患者到疾病末期基本都會(huì)并發(fā)DR，除此之外，患病多年的2型糖尿病患者中也會(huì)有70%會(huì)出現(xiàn)不同程度的DR。其中，中國糖尿病人群中DR發(fā)生率高達(dá)23%[1]。DR發(fā)病較為隱匿，早期癥狀不明顯，當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)明顯癥狀時(shí)往往已到達(dá)晚期，致盲風(fēng)險(xiǎn)高，且無有效治療措施。面對(duì)DR高的病率，早期診斷、預(yù)防和治療DR的發(fā)生發(fā)展對(duì)提高糖尿病患者生存率和生活質(zhì)量有重要意義，因此，本綜述著重研究其病理機(jī)制和防治措施，以期為后續(xù)研究提供理論依據(jù)。

DR的發(fā)病機(jī)制主要是視網(wǎng)膜微血管神經(jīng)退行性改變。而發(fā)生視網(wǎng)膜微血管神經(jīng)退行性改變的機(jī)制主要與蛋白激酶C活化、終末糖基化產(chǎn)物堆積有關(guān)[2]。而微血管病變與神經(jīng)退行性改變的串?dāng)_機(jī)制與谷氨酸鹽興奮毒性、氧化應(yīng)激、神經(jīng)保護(hù)因子（色素上皮細(xì)胞衍生因子、生長激素抑制素、間質(zhì)視網(wǎng)膜連接蛋白等）代謝紊亂、炎癥反應(yīng)等有關(guān)[3]

DR的相關(guān)危險(xiǎn)因素

1 血糖和糖化血紅蛋白

高血糖長期浸潤是DR的獨(dú)立高危因素。糖化血紅蛋白是衡量反應(yīng)長期血糖控制質(zhì)量的指標(biāo)。而血紅蛋白可反應(yīng)機(jī)體貧血程度，有分析研究表明，貧血也是DR的危險(xiǎn)因素之一，因分析得出的結(jié)論是2型糖尿病伴隨貧血患者發(fā)生DR的風(fēng)險(xiǎn)約為無貧血2型糖尿病患者的2倍[4]。其機(jī)制可能是由于糖化血紅蛋白比正常血紅蛋白的氧親和力高，造成機(jī)體組織氧擴(kuò)散障礙。組織產(chǎn)生缺氧，導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)增加及微血管通透性增加，從而刺激新生血管形成以及視網(wǎng)膜水腫和滲出的發(fā)生[5]。

2 血脂代謝異常

糖尿病進(jìn)展伴隨有明顯的血脂代謝異常。脂質(zhì)與視網(wǎng)膜的生理聯(lián)系可能與以下兩方面有關(guān)：首先，視網(wǎng)膜感官系統(tǒng)依賴于脂溶性色素;其次，視網(wǎng)膜的神經(jīng)纖維和突觸的神經(jīng)元傳遞和整合需要脂質(zhì)的參與。在生理活動(dòng)上，脂質(zhì)代謝也會(huì)影響視網(wǎng)膜功能[6]。在高糖毒性和脂毒性的雙重作用下，糖尿病患者視網(wǎng)膜細(xì)胞線粒體受到氧化應(yīng)激損傷，進(jìn)而引發(fā)DR。一項(xiàng)日本醫(yī)療數(shù)據(jù)中心的全國健康聲明數(shù)據(jù)庫的研究表明，服用降血脂藥物可降低DR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及患者對(duì)玻璃體切除術(shù)需求[7]。

3 高尿酸血癥

高尿酸血癥（ hyperuricemia，HUA） 是一種嘌呤代謝障礙性疾病，病理機(jī)制主要表現(xiàn)在尿酸合成增加和尿酸代謝排泄下降。有一項(xiàng)涉及385例2型糖尿病患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者合并高尿酸組的DR和蛋白尿程度顯著比糖尿病合并低尿酸組高[8]。除此之外，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮功能障礙，產(chǎn)生局部缺血，會(huì)激活酶系統(tǒng)，增加尿酸和氧化應(yīng)激的產(chǎn)生。因此，高尿酸血癥也是導(dǎo)致DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。

4 高血壓

高血壓改變視網(wǎng)膜的血流動(dòng)力學(xué)，產(chǎn)生高灌注使毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，從而使血管通透性改變，導(dǎo)致視糖尿病患者網(wǎng)膜水腫和滲出[9]。因此，糖尿病患者應(yīng)定時(shí)監(jiān)測血壓情況，控制好情緒，飲食方面避免油膩食物，少食多餐。

5 炎性細(xì)胞因子

炎性細(xì)胞因子參與DR的發(fā)生發(fā)展和黃斑水腫的全過程。有研究發(fā)現(xiàn)，白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）等炎癥因子水平與黃斑水腫的程度呈正相關(guān)趨勢[10]。其中VEGF與受體結(jié)合后，可以促進(jìn)視網(wǎng)膜微血管的內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖，增加血管通透性。

DR的預(yù)防

1 危險(xiǎn)因素的控制、健康教育及篩查

DR的預(yù)防歸根到底還是在于始發(fā)因素血糖的控制。健康的飲食習(xí)慣和改變不良生活方式是糖尿病患者控制血糖的重要措施，嚴(yán)重者還需配合降血糖藥物進(jìn)行控制。鼓勵(lì)患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖、血壓變化情況，關(guān)注自身的家族病史，在飲食模式和體育鍛煉中尋找平衡[11]。在健康教育這一塊，多參與社區(qū)衛(wèi)生中心或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科普教育、門診咨詢服務(wù)等，了解高血糖、高血壓、高尿酸血癥等慢性疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，以及預(yù)防、控制等日常應(yīng)對(duì)措施。有條件的患者可定期體檢，注重眼科篩查等，以期早診早治[12]。

2 藥物防治

在對(duì)DR的治療中還是以對(duì)因治療為主。多項(xiàng)研究支持貝特類（神經(jīng)纖維酸衍生物）藥物可作為輔助用藥，用于降低體內(nèi)膽固醇水平及調(diào)控其他脂質(zhì)含量，起降血脂作用，從而改善心血管疾病[13]。羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（HMG-COA）如阿托伐他汀等可減少膽固醇合成，降低眼部的硬性滲出和眼動(dòng)脈、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的平均收縮期峰值等，達(dá)到預(yù)防DR目的[14]。在中藥防治DR方面，石斛蘭可抑制視網(wǎng)膜炎癥，人參可抑制氧化應(yīng)激，黃芪和三七可減少血管滲漏、逆轉(zhuǎn)高血糖誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞遷移和增殖[15]。

DR發(fā)病隱匿，發(fā)現(xiàn)癥狀時(shí)多為晚期，易致盲。其發(fā)病危險(xiǎn)因素多而復(fù)雜，對(duì)于防治DR和逆轉(zhuǎn)其造成的視力損害難度較大。因此，降低DR的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)其防御措施需進(jìn)一步研究。若癥狀持續(xù)加重，則需在藥物干預(yù)的同時(shí)加強(qiáng)血糖、血壓、血脂的控制，定期進(jìn)行眼科篩查，根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化治療方案，以期提高患者的生活質(zhì)量。

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