宋志芳 趙鳳龍

【摘 要】：靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成，目前是第三大常見的血管疾病，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死【1】，由于癥狀隱匿，臨床誤診、漏診率高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，嚴(yán)重影響醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量。VTE的早期識別、早期診斷和規(guī)范治療，可以有效降低風(fēng)險(xiǎn)【2】。我院通過分析在靜脈血栓栓塞癥管理方面存在的問題，制定院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥管理策略，成立院級靜脈血栓管理領(lǐng)導(dǎo)小組，形成了VTE防治的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。對高風(fēng)險(xiǎn)科室制定VTE風(fēng)險(xiǎn)評估表，運(yùn)用評估工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級，采取針對性的干預(yù)舉措，逐步使全院各相關(guān)科室應(yīng)用信息系統(tǒng)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估并使用標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)路徑，完善我院院內(nèi)VTE防治體系【3】。

【關(guān)鍵詞】：基層 ?靜脈血栓栓塞癥 管理 體系

【中圖分類號】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）09-03--01

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是住院患者的常見并發(fā)癥和重要死亡原因之一。VTE是引起額外死亡和醫(yī)療保健費(fèi)用增長的第三大原因 ，全球每年有80萬人死于VTE相關(guān)并發(fā)癥，每年因VTE死亡的患者人數(shù)超過因乳腺癌、艾滋病和道路交通事故導(dǎo)致的死亡人數(shù)的總和。靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)病率在普通人群中為5/10，000，50歲占0.5%;75歲占4.5%。年齡每增加10歲，發(fā)病率翻倍。臨床上手術(shù)科室為高風(fēng)險(xiǎn)科室，骨科手術(shù) 40～80%;普外科手術(shù) 20～40%;血管外科手術(shù)（腹主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈） 18～32% ;骨科住院患者VTE的預(yù)防管理早已受到重視，2008年衛(wèi)生部發(fā)文將“預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成”列為質(zhì)量控制指標(biāo)之一，骨科大手術(shù)患者的VTE發(fā)病率從1999年47%降至2013年的不到3% 。非骨科住院患者的VTE預(yù)防管理才剛剛起步。

我院骨科近十年來根據(jù)中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，對術(shù)后患者臨床采用：基本預(yù)防（加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理、宣教和術(shù)后早期功能鍛煉）;物理預(yù)防（與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪）;藥物預(yù)防（低分子肝素Xa因子抑制劑直接Xa因子抑制劑口服）等。對于有血栓癥狀患者，積極給予抗凝、制動(dòng)、手術(shù)取栓放置濾器等。2018年骨科總手術(shù)量1125臺，其中肌間靜脈血栓45例，腘窩上靜深靜脈血栓11例，臨時(shí)濾器置入，取出血栓11例。2年來我院呼吸科已進(jìn)行關(guān)于內(nèi)科住院患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的高危篩查，對于高危而無出血風(fēng)險(xiǎn)患者給予低分子肝素預(yù)防性抗凝治療，對于高危且出血風(fēng)險(xiǎn)高?；颊呓o予機(jī)械性預(yù)防及其他治療。分析我院近3年因肺栓塞住院或因其他疾病住院，最后死于肺栓塞患者23例?？剖曳植记闆r：神經(jīng)外科 1例，泌尿外科 1例; 腫瘤科 9例，ICU3例，老年科 2例，呼吸科 2例，綜合科 2例，心內(nèi)科 2例 。其他未統(tǒng)計(jì)病例，包括考慮肺栓塞自動(dòng)放棄治療 ，手術(shù)后回家死亡考慮肺栓塞的患者。說明腫瘤科、老年科等非骨科科室發(fā)病率也較高。

管理層認(rèn)識到VTE防治工作的深遠(yuǎn)意義，分析了在靜脈血栓栓塞管理方面存在的問題，骨科、呼吸科雖然依據(jù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南對住院患者采取有效預(yù)防和治療措施，降低了靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率和死亡率。但是，住院患者是VTE高發(fā)人群，VTE預(yù)防涉及到各個(gè)科室，如VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室：骨科、普外科、老年內(nèi)科、腫瘤科等;在VTE疾病診治層面，同樣需要各個(gè)科室互相協(xié)作：如需要放射、檢驗(yàn)、超聲科協(xié)助診斷;需要呼吸科、血液科協(xié)助治療等。我院缺乏院級的組織機(jī)構(gòu)與制度，缺少院級的培訓(xùn)、缺少PE處理的應(yīng)急預(yù)案。為了進(jìn)一步規(guī)范VTE的臨床管理，有效的開展院內(nèi)的VTE預(yù)防，減少VTE的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，修訂了院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥（VTE）管理策略，應(yīng)用信息系統(tǒng)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估并使用標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)。具體實(shí)施方法如下：

一 組織架構(gòu)

成立VTE防治管理委員會、VTE防治質(zhì)控辦公室、VTE防治管理小組，負(fù)責(zé)院內(nèi)預(yù)防靜脈血栓（栓塞）相關(guān)策略的制定、措施落實(shí)，加強(qiáng)對靜脈血栓（栓塞）管理工作的檢查、督導(dǎo)。

二 策略實(shí)施

1 多學(xué)科協(xié)作：建立多層面的防治管理體系、多學(xué)科的防治協(xié)作組、制定規(guī)范的VTE防治流程以及在骨科、胸外科、普外科、婦產(chǎn)科、ICU、腫瘤科等重點(diǎn)科室全面落實(shí)規(guī)范的防治方案，從患者人院即對其VTE風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行VTE篩查，識別出隱匿的VTE患者進(jìn)行早期治療，并對不同VTE風(fēng)險(xiǎn)層次患者給予相應(yīng)預(yù)防。

2 評估干預(yù)措施：靜脈血栓管理領(lǐng)導(dǎo)小組制定了，《手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評估表（Caprini評分表）》;《外科住院患者大出血并發(fā)癥危險(xiǎn)因素評估表》;《內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評估表（Padua評分）》;《內(nèi)科住院患者出血危險(xiǎn)因素評估表》;《DVT的診斷流程》;《PTE臨床可能性評估等臨床評估標(biāo)準(zhǔn)》。按照評估標(biāo)準(zhǔn)，對重點(diǎn)科室靜脈血栓栓塞癥管理定期進(jìn)行總結(jié)、分析、反饋和整改措施，以及持續(xù)改進(jìn)。

3 組織培訓(xùn)：提高醫(yī)務(wù)人員對于VTE嚴(yán)重性認(rèn)識，對全院醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行培訓(xùn)，主要通過科內(nèi)宣教、院級宣教、院外學(xué)術(shù)交流、微信公眾平臺等形式，讓全院醫(yī)師對靜脈血栓的防治有了進(jìn)一步的了解，以提高全院醫(yī)師靜脈血栓的防治水平。

4 科室管理小組：科室成立VTE管理小組，結(jié)合實(shí)際工作中的典型案例，定期進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓（栓塞）的理論學(xué)習(xí)，解析靜脈血栓（栓塞）癥的風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)防措施。確實(shí)提高對預(yù)防靜深脈血栓的認(rèn)識和應(yīng)對辦法。

5 定期檢查與考核：醫(yī)院預(yù)防靜脈血栓栓塞工作領(lǐng)導(dǎo)小組，每月到科室對預(yù)防靜脈血栓栓塞的考核內(nèi)容進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題采取干預(yù)措施，并將檢查結(jié)果計(jì)入醫(yī)療質(zhì)量考核，納入月質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并和科室月績效掛鉤。

6 預(yù)期效果：通過院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥（VTE）管理策略的實(shí)施，在高風(fēng)險(xiǎn)科室首先完成整個(gè)VTE防治流程包括風(fēng)險(xiǎn)評估、患者宣教、高危篩查、預(yù)警標(biāo)識、知情簽署、措施采取等，主管部門經(jīng)過對策略實(shí)施的分析、反饋和整改，逐步實(shí)現(xiàn)全院各相關(guān)科室應(yīng)用信息系統(tǒng)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估并使用標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)路徑，完善我院院內(nèi)VTE防治體系。

目前在三級醫(yī)院多已經(jīng)開展住院患者VTE的評估及預(yù)防，包括內(nèi)科、外科及婦產(chǎn)科等相關(guān)科室，作為科室質(zhì)控管理目標(biāo)完成，以降低VTE的發(fā)生。基層醫(yī)院院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治工作，高風(fēng)險(xiǎn)科室已經(jīng)得到重視，非手術(shù)科室住院患者的VTE預(yù)防管理才剛剛起步。預(yù)防大于治療，將院內(nèi)預(yù)防肺栓塞的工作基點(diǎn)前移，對所有入院患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估、篩查，及時(shí)采取應(yīng)對措施，有效改善VTE預(yù)后，明顯降低了VET的發(fā)生率，減少了患者的不良后果，降低了醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕了醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)【1】。下一步我院將把VTE防治管理工作逐步向非手術(shù)高危科室延伸，對所有住院患者VTE的發(fā)生進(jìn)行評估，危險(xiǎn)因素篩查、分層，真正在院內(nèi)為患者打造VTE安全地帶。通過整合全院VTE防治方面的經(jīng)驗(yàn)，建立有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，保證院內(nèi)VTE防治方案的有效落實(shí)，以此帶動(dòng)醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的提升。

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