蔣華龍

【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）09-03--01

急危重癥患者主要以內(nèi)科疾病、外傷等因素所致，患者病情危重，搶救過程中容易出現(xiàn)呼吸功能障礙，出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，危險(xiǎn)性及死亡率較高，必須及時(shí)進(jìn)行急診搶救給予氧氣支持，提高復(fù)蘇成功率，方能保證患者生命安全，促進(jìn)患者病情盡快康復(fù)，而正確的采取呼吸管理方式是提升復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵。呼吸階梯治療在以往傳統(tǒng)簡單、徒手基礎(chǔ)上演變?yōu)闄C(jī)械、復(fù)雜的呼吸支持技術(shù)，對急危重癥患者呼吸困難和低氧血癥具有良好改善作用。

1 急危重癥患者急診搶救分析

研究表明，急危重癥患者黃金搶救時(shí)間為1小時(shí)，也常被稱為黃金1小時(shí)，在急危重癥患者急診搶救中應(yīng)以先救命后診斷、先重后輕原則進(jìn)行急救，需加強(qiáng)患者止血、包扎，另外，部分患者因失血量過大，陷入昏迷、神志不清、脈搏加快或減弱，出現(xiàn)血壓降低、呼吸急促、煩躁不安等情況，在急診搶救時(shí)不僅需要對患者體位進(jìn)行調(diào)整，還應(yīng)及時(shí)采取給予患者呼吸復(fù)蘇管理。

2 呼吸階梯性治療

（1）呼吸階梯性治療方式

呼吸階梯性治療包含徒手到機(jī)械各項(xiàng)呼吸治療方式，操作由簡單至復(fù)雜，其中又以低階梯呼吸支持法使用頻率最高，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者呼吸功能不全程度合理選擇呼吸支持法，根據(jù)患者病情發(fā)展、呼吸衰竭情況，給予患者不同階段呼吸支持，在操作過程中，僅一位醫(yī)護(hù)人員即可操作，縮短了搶救準(zhǔn)備時(shí)間，避免患者機(jī)體大量出現(xiàn)，進(jìn)一步造成機(jī)體損傷，縮短治療時(shí)間，提高復(fù)蘇成功率。階段呼吸支持根據(jù)其階梯化又可劃分為4個(gè)階梯、2個(gè)類別、10種方法。其中2個(gè)類別主要分為有創(chuàng)傷類和無創(chuàng)傷類;4階梯含第一階段開放氣道，第二階段上呼吸道氧療，第三階段下呼吸道支持及第四階段機(jī)械通氣支持;10種方法含復(fù)蘇體位，徒手進(jìn)行氣道開放，咽通道技術(shù)，鼻導(dǎo)管和鼻塞吸氧，面罩給氧，氣管插管，食道、喉罩氣管雙腔、雙氣管導(dǎo)管，氣管穿刺導(dǎo)入氣管套管術(shù)、環(huán)甲膜穿刺置管通氣術(shù)及呼吸機(jī)機(jī)械通氣。

（2）呼吸階梯性治療評估

要想使患者盡快脫險(xiǎn)，提高搶救成功率，必須正確對患者病情進(jìn)行評估，采取合理的呼吸道管理方式，及時(shí)采取正確的機(jī)械通氣治療方式。在患者呼吸功能評估時(shí)可從患者生命體征、臨床表現(xiàn)，并配合輔助檢查進(jìn)行評估，針對外科疾病患者評估，可觀察患者損傷部位及損傷性質(zhì)，進(jìn)行創(chuàng)傷評分，而內(nèi)科疾病患者則需詳細(xì)了解患者原發(fā)病，并結(jié)合CVP監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行評估。

3 急危重癥患者行急診搶救如何采取呼吸階梯性治療

（1）第一階段，開放氣道。

將患者體位調(diào)整為復(fù)蘇體位（仰臥位、半臥位、側(cè)臥位），采取徒手呼吸支持法（仰頭提頦法、壓額托頷法、仰頭提頷法）對患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇;將患者放在搶救床上調(diào)整為仰臥位姿勢，在同一個(gè)軸面上對頭部和軀體進(jìn)行調(diào)整，采取咽通氣道技術(shù)開放氣道。針對意識不清，肺部功能正常，上氣道梗阻患者可采取口咽通氣管技術(shù)。針對口腔存在創(chuàng)傷，出現(xiàn)感染，無法張口，下頷骨骨折、口腔中有義齒、半清醒或癲癇患者可采取鼻咽通氣管技術(shù)對患者進(jìn)行呼吸復(fù)蘇。該階段需注意鼻息肉、腦脊液漏、鼻中隔偏移、阻塞性鼻炎、凝血功能患者切勿食用口咽通氣管和鼻咽通氣管技術(shù)進(jìn)行氣道開放。另外，還應(yīng)加強(qiáng)患者呼吸復(fù)蘇效果評估，提高呼吸暢通度，如患者頸椎無損傷，可抬高患者下頷，避免舌后墜，出現(xiàn)呼吸道梗阻癥狀鼻咽出血，癲癇病情加劇，出現(xiàn)陣發(fā)性抽搐致使病情加劇，加強(qiáng)患者口腔、呼吸道中分泌物清理，提高患者呼吸順暢;如患者頸椎存在損傷，可將導(dǎo)管留置在咽喉，將口腔內(nèi)分泌清除干凈。

（2）第二階段，上呼吸道氧療。

無創(chuàng)傷氧療支持主要包括鼻塞吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧、面罩給氧，其中面罩給氧主要包括儲(chǔ)氧面罩、普通面罩、球囊面罩及文丘里面罩，而鼻塞吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧濃度多為氧流量21+4*，鼻導(dǎo)管吸氧多針對病情相對較輕患者，在吸氧時(shí)必須根據(jù)患者呼吸頻率、受潮氣量合理控制吸氧流量和吸氧濃度，通常情況下每分鐘氧流量應(yīng)控制在6L左右。面罩吸氧更適合病情較為嚴(yán)重患者，通過特殊供養(yǎng)面罩使氧射流形成負(fù)壓，再經(jīng)面罩側(cè)孔空氣對氧氣產(chǎn)生稀釋作用，使其達(dá)到合理的氧濃度。而在氧療治療過程中不僅要根據(jù)患者病情合理選擇氧療方式，如患者無法自主呼吸，且不滿足面罩給氧條件，可給予氣管插管給氧法治療;如患者呼吸道存在損傷，可給予經(jīng)口氣管插管給氧法或有創(chuàng)通氣給氧法治療，以免造成患者呼吸道進(jìn)一步損傷，另外，還應(yīng)定期對氧流量進(jìn)行檢測，確保吸氧充足，注意加溫及濕化。

（3）第三階段，下呼吸道支持。

下呼吸道支持包括環(huán)甲膜穿刺給氧法、氣管穿刺給氧法，氣管插管、喉罩等，其中喉罩操作更為方便，氣管插管安全性更高，經(jīng)口氣管插管管徑較大，可幫助患者快速清除氣道中分泌物，但對患者會(huì)厭功能具有一定影響，耐受性差患者不適用。經(jīng)鼻氣管插管患舒適性更高，固定方便，患者耐受程度較高，但管徑小，無法實(shí)現(xiàn)鼻竇及氣道分泌物引流。且不適用于危重癥患者院前急救，特別是頷面骨折、鼻骨折、凝血功能障礙、顱底骨折、鼻咽梗阻患者禁忌。在下呼吸道支持穿刺成功后切開患者氣管建立氣道，必須確保患者呼吸順暢;通過采取氣管切開術(shù)治療呼吸系統(tǒng)存在原發(fā)性損傷，治療過程中需注意出血量控制，降低手術(shù)損傷，為避免出現(xiàn)感染，患者需服用抗感染藥物。

（4）第四階段，機(jī)械通氣支持。

機(jī)械通氣支持包括簡易呼吸機(jī)和常規(guī)呼吸機(jī)兩類，其中簡易呼吸機(jī)主要?jiǎng)恿υ炊酁檠鯕?，攜帶方便，但支持時(shí)間相對較短，常規(guī)呼吸機(jī)呼吸支持模式更多，可對患者呼吸力學(xué)進(jìn)行密切監(jiān)測。機(jī)械通氣主要包括無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣兩類，其中無創(chuàng)通氣無需人工氣道，通過口鼻面罩、鼻罩及接口器即可實(shí)現(xiàn)機(jī)械通氣，而有創(chuàng)通氣需通過人工建立氣道。通氣模式又分為壓力預(yù)置型和容量預(yù)置型兩類，壓力預(yù)置型氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)較小，可使萎陷濕肺、肺泡腹脹，氣體分布更好，但潮氣量易受患者順應(yīng)性影響，導(dǎo)致通氣降低或出現(xiàn)過度通氣情況，容量預(yù)置型潮氣量相對更佳穩(wěn)定，操作、設(shè)置更佳方便，通氣量更有保障，但氣道壓力其通氣不穩(wěn)定。機(jī)械通氣支持多適用病情危重、呼吸功能吸氧、氧合、通氣障礙患者，可起到低氧血癥糾正效果，使患者呼吸功能快速下降，降低呼吸肌疲勞，使胸壁保持穩(wěn)定，避免肺不張，但肺部出血、肺氣腫、肺大泡、氣管食管瘺、低血容量休克、胸腔積液、縱膈氣腫患者禁忌，且通過過程中需將患者床頭抬高至30～45°，根據(jù)患者情況合理對參數(shù)進(jìn)行設(shè)定和調(diào)整，加強(qiáng)患者氣道濕化。