張光花

【中圖分類號(hào)】R821.4+1 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? 【文章編號(hào)】2095-6851（2019）08-146-01

精神類藥物可經(jīng)胎盤影響胎兒，一般會(huì)引起圍產(chǎn)期綜合征，嚴(yán)重的可導(dǎo)致胎兒畸形，對(duì)遠(yuǎn)期的神經(jīng)行為也可能有一定影響。對(duì)于患有精神疾病的孕婦來說，如何進(jìn)行有效的藥物治療，并盡量減少對(duì)母嬰的不良影響是非常重要的。這也是很多孕婦朋友及其家人最擔(dān)心的地方。在日常工作中經(jīng)常會(huì)碰到患者及其家人詢問患有精神疾病的女性用藥后是否對(duì)胎兒或新生兒有不利影響？懷孕后停用抗精神病藥物是否會(huì)使病情復(fù)發(fā)？服用抗精神病藥物期間意外懷孕應(yīng)該怎么辦？下面，就這方面的知識(shí)做一個(gè)簡(jiǎn)要介紹，希望對(duì)大家有所幫助。

1 抗精神病藥物簡(jiǎn)介

美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）將孕期用藥分為五級(jí)：A級(jí)：對(duì)照研究沒有發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng);B級(jí)：尚未發(fā)現(xiàn)證據(jù)證明對(duì)人類產(chǎn)生不良反應(yīng);C級(jí)：不能排除存在不良反應(yīng)的可能;D級(jí)：有證據(jù)顯示存在不良反應(yīng);X級(jí)：孕期禁用。目前，抗精神病藥物只有氯氮平為B級(jí)，其余均屬于C級(jí)[1]?？咕癫∷幬锓譃榈湫涂咕癫∷幣c非典型抗精神病藥。前一種主要為吩噻嗪類藥物，常見的有奮乃靜、氯丙嗪、哌泊噻嗪。這些藥物在妊娠后期服用可引起新生兒撤藥綜合征，比如，反射增強(qiáng)、易激惹、錐體外系癥狀，一般持續(xù)數(shù)天后消失。后一種主要包括奧氮平、氯氮平、喹硫平、利培酮、齊拉西酮等藥物，這些藥物尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有不良影響的報(bào)道。妊娠后期運(yùn)用氯氮平治療可造成新生兒肌張力低下與癲癇發(fā)作。氯氮平與奧氮平均可引起孕婦體質(zhì)量增加，胰島素抵抗，從而增大妊娠期糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)，并且這種母源性代謝綜合征也對(duì)胎兒早期發(fā)育有不利影響，并對(duì)兒童的遠(yuǎn)期成長(zhǎng)有不利影響[2]。

2 藥物風(fēng)險(xiǎn)暴露

抗精神病藥物對(duì)胎兒的影響暴露通常分為兩種，包括孕早期暴露與孕中晚期暴露。孕早期是指妊娠3個(gè)月內(nèi)，這一時(shí)期屬于胎兒器官發(fā)育的重要時(shí)期，存在較大風(fēng)險(xiǎn)，容易出現(xiàn)自然流產(chǎn)、新生兒畸形等問題，也容易給孕婦造成相關(guān)并發(fā)癥[3]。孕中晚期對(duì)胎兒的負(fù)面影響主要體現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)方面。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部分發(fā)育并不同步，均有著特定的發(fā)育階段，也就是發(fā)育關(guān)鍵期。多數(shù)外源性化合物在大腦不同發(fā)育時(shí)期均會(huì)產(chǎn)生有害作用，因此，并無特定的用藥安全性。有研究發(fā)現(xiàn)，人類大腦發(fā)育關(guān)鍵期通常是從妊娠后期（特別是最后3個(gè)月）到嬰兒早期這一階段，此時(shí)大腦發(fā)育最為迅速，多巴胺、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)發(fā)育迅速，極有可能成為抗精神病藥物作用的靶標(biāo)[2]。因此，懷孕期間都要注意抗精神病藥物引起的胚胎毒性。

3 孕期精神分裂癥的用藥原則

孕婦體內(nèi)酶發(fā)生了一定的改變，對(duì)部分藥物的代謝過程有一定影響。藥物不易解毒與排泄，存在蓄積性中毒風(fēng)險(xiǎn)。因此，孕期用藥要特別小心，注意用藥安全。相對(duì)于男性，女性精神分裂癥患者的發(fā)病年齡高峰有所延遲，一般在20歲后發(fā)病，此時(shí)正處于婚育年齡。一旦確診就應(yīng)積極治療。關(guān)于妊娠是否對(duì)精神疾病有影響目前醫(yī)學(xué)界還無統(tǒng)一意見。臨床研究顯示，未接受治療的精神疾病患者在懷孕后約有一半的患者病情會(huì)有所緩解，其余則存在惡化的傾向。有精神疾病病史的患者，在懷孕期間病情可能復(fù)發(fā)。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，精神疾病患者在懷孕期間約有40%會(huì)發(fā)病，另有40%的人會(huì)在孕早期或中期初發(fā)精神疾病。不過孕期初發(fā)患者的預(yù)后通常都較好。此外，在產(chǎn)后精神疾病患者的病情更易復(fù)發(fā)或惡化。如果患者在孕期內(nèi)發(fā)病或在用藥期間意外懷孕，是否應(yīng)該用藥治療成為困擾患者及其家人的難題，擔(dān)心對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。孕期雌激素分泌增多可在一定程度上預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)，這是因?yàn)榇萍に赜锌苟喟桶纺茏饔?。因此，孕期?nèi)分泌變化可讓病情趨于穩(wěn)定。但不管是孕早期還是孕中晚期都無法排除抗精神病藥潛在的胚胎毒性，可見，孕期用藥對(duì)胎兒發(fā)育可能會(huì)產(chǎn)生不利影響，因而一般不建議在孕期使用抗精神病藥物治療[4]。但是對(duì)于在孕期發(fā)病者，且病情嚴(yán)重，需要繼續(xù)維持妊娠的，為確保順利分娩，控制病情，必要時(shí)可考慮藥物治療。

建議精神癥狀完全消失的患者，病情穩(wěn)定時(shí)間在24個(gè)月以上，可在孕期停藥或在妊娠12周后再繼續(xù)用藥。對(duì)于病情基本穩(wěn)定的孕婦來說，建議在懷孕后第1～3個(gè)月內(nèi)完全停藥，從第4個(gè)月開始重新服藥，劑量從最小劑量開始逐步增加，盡量以最小劑量達(dá)到鞏固療效的目的。滿足下列條件的患者建議不要妊娠：（1）精神病癥狀嚴(yán)重;（2）慢性、衰退性精神病;（3）需服用大劑量抗精神病藥物。對(duì)孕期不能停用抗精神病藥物的患者，建議選擇最小有效劑量，并在周末停藥。妊娠后期應(yīng)盡量減少用藥劑量，防止新生兒發(fā)生撤藥綜合征。分娩后病情易復(fù)發(fā)或病情加重，因此產(chǎn)后可根據(jù)情況適當(dāng)增加用藥劑量。有停藥復(fù)發(fā)史的患者，可通過維持治療的辦法控制病情，但應(yīng)在綜合利弊后選取最小有效劑量進(jìn)行治療。對(duì)于沒有采取維持治療的患者，分娩后應(yīng)盡快采用足量的藥物治療[5]。非典型抗精神病藥物中的奧氮平、氯氮平在致畸方面比較安全，典型抗精神病藥物中的奮乃靜對(duì)胎兒的安全性最好，可遵醫(yī)囑用藥但仍需密切監(jiān)測(cè)孕婦的體重與血糖水平。有些抗精神疾病藥物可存在于乳汁中，由乳汁傳入嬰兒體內(nèi)，因此，哺乳期女性在服用這類藥物時(shí)應(yīng)注意權(quán)衡利弊。若病情基本穩(wěn)定，建議在哺乳期內(nèi)停藥。若病情需要可選擇小劑量的用藥劑量治療，并視具體情況考慮母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)。注意患者用藥必須經(jīng)過醫(yī)生允許，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥[6]。用藥期間發(fā)現(xiàn)異常問題應(yīng)立即到醫(yī)院就診，盡早發(fā)現(xiàn)問題，避免引起嚴(yán)重的問題，影響母嬰健康安全。對(duì)于病情輕中度的患者可采用心理療法，如認(rèn)知行為療法、人際心理療法等，避免了用藥的安全性問題。

總之，美國(guó)FDA尚未正式批準(zhǔn)任何一種精神藥物可用于孕期與哺乳期，沒有任何一種精神藥物對(duì)胎兒的發(fā)育是絕對(duì)安全的。因此，從原則上來講不主張?jiān)衅谑褂镁耦愃幬?，孕期使用抗精神病類藥物存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，在孕期使用精神藥物務(wù)必要謹(jǐn)慎，注意下列幾點(diǎn)：盡量不在早孕期用藥，以避開致畸的敏感期;致畸效應(yīng)與藥物的用量以及聯(lián)合用藥有關(guān)，因此，盡量選擇單一用藥，并采用最低有效劑量;根據(jù)美國(guó)FDA對(duì)藥物的分級(jí)，盡量選擇風(fēng)險(xiǎn)最小、對(duì)胎兒影響最小的藥物;在孕后期盡量減少用藥劑量或停藥，防止新生兒發(fā)生撤藥綜合征或截?cái)喟Y狀?；颊呒捌浼胰藨?yīng)主動(dòng)與醫(yī)生溝通，了解用藥的利弊，在綜合考量后并結(jié)合醫(yī)生的意見用藥，盡量確保母嬰安全。