劉忠玲，趙培華，張瑞賢，李安民，關(guān)文標(biāo)

(甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，白銀 730900)

人的注意、記憶、直覺及思維等一系列高級(jí)功能被稱之為認(rèn)知。目前認(rèn)知功能障礙已成為中老年人的主要健康問題，它不但嚴(yán)重影響了中老年人自身的生活質(zhì)量，而且給家庭、社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)。越來越多的研究表明，認(rèn)知功能障礙的部分原因是可防可控的。高血壓是中老年患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，未正規(guī)治療的高血壓與認(rèn)知功能逐漸減退有關(guān)[1,2]。近年來，國內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)血壓變異性(blood pressure variability，BPV)是高血壓患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，但目前關(guān)于長時(shí)BPV對(duì)認(rèn)知功能影響的臨床研究資料不多。本研究旨在探討長時(shí)BPV對(duì)認(rèn)知功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象來源于2015年3月至2017年8月在我院神經(jīng)內(nèi)科門診就診和住院的原發(fā)性高血壓患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均符合2014年《中國高血壓防治指南》中所規(guī)定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)均經(jīng)頭顱CT/MRI檢查證實(shí)無明顯病灶;(3)校正后視力>0.8、雙耳聽力>90 dB;(4)所有患者對(duì)本次測(cè)查知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)腦卒中、糖尿病、老年性癡呆(Alzheimer disease,AD)、血管性癡呆(vascular dementia,VD)、皮層性及皮層下癡呆、帕金森病和帕金森綜合征、癲癇、精神發(fā)育遲滯和精神疾病史、癡呆家族史；(3)肝、腎、心、肺等器官嚴(yán)重疾病；(4)具有焦慮或抑郁癥狀者，且焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)評(píng)分≥41分或抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)評(píng)分≥41分。

共納入有明確高血壓病史者105例，1年隨訪結(jié)束時(shí)資料收集完整者97例。其中男性57例，女性40例，年齡50～75(61.28±7.78)歲；文化程度：文盲28例，小學(xué)23例，中學(xué)及以上46例，受教育年限(9.66±5.28)年。

1.2 長時(shí)血壓測(cè)定及BPV指標(biāo)

所有入組病例每月隨診1次，共隨診12個(gè)月。每次隨診由臨床醫(yī)師采用水銀柱血壓計(jì)測(cè)量患者靜息狀態(tài)下坐位上肢血壓。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括平均血壓(Mean)、標(biāo)準(zhǔn)差(SD)及變異系數(shù)(CV=100×SD/Mean)。

1.3 認(rèn)知功能評(píng)定及分組

本研究采用中文版簡易智能檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)定認(rèn)知功能。最高得分為30分，每項(xiàng)回答或操作正確得1分，范圍0～30分。隨訪12個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行MMSE評(píng)分。根據(jù)文化程度評(píng)定認(rèn)知功能情況：文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)及以上≤24分為認(rèn)知功能障礙組；文盲>17分，小學(xué)>20分，中學(xué)及以上>24分為認(rèn)知功能正常組。隨訪1年，同一患者M(jìn)MSE評(píng)分相差≥4分，為認(rèn)知功能減退。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 認(rèn)知功能障礙組與認(rèn)知功能正常組血壓變異性的比較

與認(rèn)知功能正常組比較，認(rèn)知功能障礙組的長時(shí)平均收縮壓、平均舒張壓均較高，收縮壓變異性較大，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 MMSE評(píng)分與長時(shí)BPV之間的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示：收縮壓(Mean、SD、CV)和舒張壓(CV)與MMSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 認(rèn)知功能改變與長時(shí)BPV之間的關(guān)系

隨訪1年后，同一研究對(duì)象MMSE評(píng)分相差≥4分定義為認(rèn)知功能較前減退，根據(jù)評(píng)分分為認(rèn)知功能減退組和認(rèn)知功能無變化組，對(duì)2組間收縮壓(Mean、SD、CV)、舒張壓(Mean、SD、CV)進(jìn)行比較。認(rèn)知功能減退組有更高的長時(shí)平均血壓和更高的長時(shí)BPV，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表1 認(rèn)知功能障礙組與認(rèn)知功能正常組之間BPV的比較

BPV: blood pressure variability; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; SD: standard deviation; CV: variable coefficient. 1 mmHg=0.133 kPa.

表2 MMSE評(píng)分與長時(shí)BPV的相關(guān)性分析

Table 2 Correlation analysis between MMSE score and long-term BPV (n=97)

Item MMSE scorerP valueSBP Mean-0.5200.001DBP Mean0.1890.174SBP SD-1.7630.048DBP SD-1.5430.065SBP CV-0.7450.000DBP CV-0.7660.000

MMSE: mini-mental state examination; BPV: blood pressure variability; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; SD: standard deviation; CV: variable coefficient.

3 討 論

高血壓與認(rèn)知功能之間的關(guān)系在上個(gè)世紀(jì)即已引起關(guān)注，許多證據(jù)表明高血壓與認(rèn)知功能障礙之間密切相關(guān)，可以導(dǎo)致多個(gè)認(rèn)知域的損害[3-7]。高血壓與認(rèn)知功能之間的研究，多著重在收縮壓、舒張壓水平，但也發(fā)現(xiàn)脈壓差、血壓晝夜節(jié)律改變、BPV可能與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)。近年研究發(fā)現(xiàn)脈壓差增高增加了語言功能減退的風(fēng)險(xiǎn)[8]，并與較差的情景記憶和記憶提取速度相關(guān)[9]。血壓晝夜節(jié)律的改變可直接或間接地導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)生或加重[10]。BPV能反映一定時(shí)間段內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，可界定為數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)內(nèi)的短時(shí)血壓變異和數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月間的長時(shí)血壓變異。認(rèn)知功能與BPV之間的關(guān)系，目前較多的研究是以短時(shí)的24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)為主，而長時(shí)血壓變異與認(rèn)知功能之間的關(guān)系研究甚少。歐洲高血壓學(xué)會(huì)主席Heagerty教授指出：24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)因可重復(fù)性較差，因而不是BPV監(jiān)測(cè)的血壓變異的理想工具。隨診期間 BPV可以反映長期血壓控制的程度，且對(duì)心腦血管事件的發(fā)生具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，Howard和Rothwell[11]檢驗(yàn)了隨診期間BPV的可重復(fù)性。因此，我們應(yīng)用1年隨診期間的BPV來研究長時(shí)BPV與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)長時(shí)收縮壓無論是在認(rèn)知功能障礙還是認(rèn)知功能減退的患者中，其平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)均有較高水平，且它的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)與MMSE呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。說明收縮壓增高、較大的波動(dòng)都會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能的損害，在認(rèn)知功能減退的過程中，可能收縮壓起著主導(dǎo)作用，這與大多數(shù)的研究是一致的。因此，在早期應(yīng)對(duì)高血壓患者的收縮壓水平進(jìn)行積極干預(yù)性治療，對(duì)收縮壓的波動(dòng)應(yīng)嚴(yán)格控制，降低發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量、減輕生活負(fù)擔(dān)。對(duì)于長時(shí)舒張壓，認(rèn)知功能障礙患者僅平均值較高，變異性與MMSE負(fù)相關(guān)；但在認(rèn)知功能減退患者中，其平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異性都高于認(rèn)知功能無變化者(P<0.05)，說明盡管舒張壓與認(rèn)知功能的關(guān)系不及收縮壓那么密切，但仍然是有相關(guān)性的。如長期舒張壓保持較高水平或在一段時(shí)間內(nèi)較大的波動(dòng)，均會(huì)加重認(rèn)知功能的損害。綜上，我們發(fā)現(xiàn)長時(shí)BPV異常的患者，更具有發(fā)生認(rèn)知功能障礙的易感性，提示在今后的臨床實(shí)際工作中，對(duì)高血壓患者除嚴(yán)格控制血壓水平外，還應(yīng)關(guān)注一段時(shí)間內(nèi)的BPV，合理長期管理動(dòng)脈血壓，對(duì)于預(yù)防、治療認(rèn)知功能障礙均有重要的意義，也為制定預(yù)防認(rèn)知功能障礙發(fā)生的策略提供了一定的理論依據(jù)。

目前，BPV與認(rèn)知功能障礙間關(guān)系仍存在較大爭議，關(guān)于 BPV 與認(rèn)知功能之間相關(guān)性的研究較少，尤其是長時(shí) BVP 對(duì)認(rèn)知功能的影響尚在初探階段。由于本研究樣本量較少，血壓隨診時(shí)間僅1年，相對(duì)較短，且對(duì)納入患者基線血壓水平、病程長短等未進(jìn)行比較，其結(jié)果有一定的偏倚性，今后需要更多、更進(jìn)一步的研究來獲得更為全面的數(shù)據(jù)，明確高血壓患者BPV與認(rèn)知功能障礙發(fā)生之間的相關(guān)性。

表3 不同認(rèn)知功能改變組間長時(shí)BPV的比較

BPV: blood pressure variability; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; SD: standard deviation; CV: variable coefficient. 1 mmHg=0.133 kPa.