周瀚，延釗，石先慧子，，于文勝

(1.安丘市人民醫(yī)院腫瘤外科，山東 濰坊 262100；2.濰坊醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室，山東 濰坊 261053; 3.濰坊市人民醫(yī)院胃腸外科，山東 濰坊 261000)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于目前確定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，優(yōu)化改進(jìn)圍手術(shù)期的管理，以減少生理及心理創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的目的。胃癌是我國(guó)人群中常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率居全部惡性腫瘤的第2位，死亡率居第3位[1]。但ERAS理念能否應(yīng)用于胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期的管理，仍有較大爭(zhēng)議。本研究選擇了相關(guān)胃癌手術(shù)病人的臨床資料，以討論該理念應(yīng)用的安全性、可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇濰坊市人民醫(yī)院胃腸外科2015年7月至2017年6月期間收治的62例實(shí)施D2根治術(shù)的進(jìn)展期胃癌病人，按入院先后順序進(jìn)行隨機(jī)單雙號(hào)編號(hào)，單號(hào)病人分入ERAS組(31例)，雙號(hào)病人分入傳統(tǒng)組(31例)。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中有5例病人因各種原因排除出實(shí)驗(yàn)，其中，ERAS組中1例病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯脾門(mén)，遂行脾臟聯(lián)合切除，2例病人術(shù)后未能按時(shí)返院隨訪，導(dǎo)致數(shù)據(jù)資料收集不全；傳統(tǒng)組中1例病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)彌漫性的腹膜腔種植性轉(zhuǎn)移，考慮已失去手術(shù)時(shí)機(jī)，放棄手術(shù)，1例病人術(shù)后未能按時(shí)返院隨訪，導(dǎo)致數(shù)據(jù)資料收集不全。最終ERAS組28例，傳統(tǒng)組29例，其中ERAS組選擇ERAS的圍手術(shù)期處理方案，傳統(tǒng)組選擇傳統(tǒng)的方案，詳見(jiàn)表1。

二、選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在25～85歲之間，性別不限；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③術(shù)前已完成胃鏡病理活檢檢查，并證實(shí)為進(jìn)展期胃癌，術(shù)前胸腹部CT、ECT等相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)；④初診發(fā)現(xiàn)胃癌，且未接受任何相關(guān)治療，包括手術(shù)、放療、化療、免疫治療、分子靶向治療、中草藥等；⑤未出現(xiàn)消化道大出血、胃穿孔、幽門(mén)梗阻等情況，不合并其他嚴(yán)重的感染、免疫、腫瘤等疾病；⑥依從性良好，且家屬及病人均簽署知情同意書(shū)。手術(shù)均執(zhí)行規(guī)范的胃癌D2根治術(shù)，具體手術(shù)方式、切除方式、重建方式根據(jù)實(shí)際情況確定，手術(shù)均由同一手術(shù)組醫(yī)生完成。

表1 ERAS組與傳統(tǒng)組胃癌病人圍手術(shù)期處理情況

2.排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)中證實(shí)腫瘤外侵嚴(yán)重，需聯(lián)合臟器切除(肝臟、膽囊、胰腺、結(jié)腸、脾臟等)的病人；②術(shù)中證實(shí)腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移，無(wú)法切除或進(jìn)行姑息性手術(shù)的病人；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他需同時(shí)處理的疾病的病人；④拒絕繼續(xù)參與研究，或未能按時(shí)隨訪，導(dǎo)致資料收集不全的病人。

三、觀察指標(biāo)

①術(shù)前：病人的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、ASA分級(jí)，合并癥，并檢測(cè)術(shù)前的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清白蛋白(ALB)、血尿素氮(BUN)；②術(shù)中：手術(shù)方式、切除方式、重建方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、留置引流管數(shù)；③術(shù)后：術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、拔除導(dǎo)尿管時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、腫瘤病理TNM分期(pTNM分期)、是否出現(xiàn)并發(fā)癥，并評(píng)估術(shù)后6、12、24、48 h的數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)疼痛評(píng)分，檢測(cè)術(shù)后1、3、5 d的WBC、CRP、ALB、BUN。

四、出院標(biāo)準(zhǔn)

病人可完全經(jīng)口進(jìn)半流質(zhì)飲食，不需其他方式的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，即能基本滿足日常身體需要的營(yíng)養(yǎng)；病人進(jìn)食后無(wú)腹痛、腹脹或惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱，排氣排便良好；病人可自行下床活動(dòng)并能完成最基本的日?；顒?dòng)；病人無(wú)疼痛感，或經(jīng)口服止痛藥物即能有效控制疼痛；病人已拔除所有引流管及導(dǎo)管；病人有意愿回家康復(fù)，且家屬能夠提供合格的院外照護(hù)。

五、隨訪

病人出院后每周進(jìn)行門(mén)診或電話隨訪，隨訪時(shí)間為1個(gè)月，記錄恢復(fù)情況，以及是否再入院治療。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料對(duì)比

兩組病人的性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)以及合并癥等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。兩組病人的手術(shù)方式、切除方式、重建方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目以及腫瘤pTNM分級(jí)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在術(shù)中補(bǔ)液量以及留置引流管數(shù)等方面比較，ERAS組明顯少于傳統(tǒng)組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

二、術(shù)后處理方式以及恢復(fù)情況的對(duì)比

兩組病人的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、拔除導(dǎo)尿管時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費(fèi)用以及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的NRS疼痛評(píng)分等方面的對(duì)比，ERAS組明顯少于傳統(tǒng)組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ERAS組3例病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，分別是心功能不全、腹腔感染、刀口感染各1例；傳統(tǒng)組4例病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，分別是腹腔感染、吻合口瘺各1例，墜積性肺炎2例。兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人圍手術(shù)期均無(wú)死亡病例，術(shù)后隨訪1個(gè)月均無(wú)再入院的病例。詳見(jiàn)表4、表5。

表2 ERAS組與傳統(tǒng)組胃癌病人一般資料比較

表3 ERAS組與傳統(tǒng)組胃癌病人手術(shù)資料比較

注：以上表中各項(xiàng)單位，除注明的外，余均為“例”

三、圍手術(shù)期各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)的對(duì)比

兩組病人術(shù)前1 d的WBC、CRP、ALB、BUN以及術(shù)后1 d ALB的對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的BUN對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的WBC、CRP對(duì)比，ERAS組明顯低于傳統(tǒng)組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人術(shù)后3 d與術(shù)后5 d的ALB對(duì)比，ERAS組明顯高于傳統(tǒng)組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表6、表7。

表4 ERAS組與傳統(tǒng)組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較

表6 ERAS組與傳統(tǒng)組病人圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)WBC、CRP指標(biāo)比較

表7 ERAS組與傳統(tǒng)組病人圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)ALB、BUN指標(biāo)比較

討 論

ERAS理念的許多處理措施與傳統(tǒng)理念不同，所以其安全性及可行性備受爭(zhēng)議。目前，ERAS理念在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用尚處于起步階段，但其在臨床上推廣的前景非常樂(lè)觀?，F(xiàn)就本研究中經(jīng)ERAS理念優(yōu)化了的圍手術(shù)期管理措施，進(jìn)行如下討論。

本研究中ERAS組病人手術(shù)前1 d，手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師務(wù)必共同對(duì)病人及其家屬進(jìn)行有效的術(shù)前宣教及溝通教育[2]，告知其手術(shù)的安全性和有效性以及圍手術(shù)期各階段的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，疏導(dǎo)病人的緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，消除心理壓力、減輕心理應(yīng)激，以得到病人及其家屬的理解信任和積極配合[3]，并最終降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。

術(shù)前導(dǎo)瀉、灌腸等措施是對(duì)胃腸道的一種應(yīng)激刺激，能夠刺激腺體分泌，造成胃腸道水腫、脫水、電解質(zhì)紊亂、腸道菌群易位、吻合口瘺、腹腔感染等[5]，并進(jìn)一步導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，延緩康復(fù)進(jìn)程，這違背了ERAS的減少圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激的理念。故本研究中要求ERAS組病人不進(jìn)行術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。

術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的禁食水會(huì)使病人出現(xiàn)嚴(yán)重的口渴、饑餓、焦慮感，造成生理及心理上的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)中血壓波動(dòng)幅度過(guò)大、胰島素抵抗、營(yíng)養(yǎng)不良、負(fù)氮平衡等的發(fā)生[6]。國(guó)內(nèi)外的研究表明，術(shù)前90 min飲水是安全的，在不增加并發(fā)癥發(fā)生率的情況下，可以有效減輕病人的不適感及胰島素抵抗[7-8]。所以，在本研究中我們要求ERAS組病人術(shù)前6 h開(kāi)始禁食，并飲用12.5%葡萄糖水800 ml，術(shù)前2 h再加飲12.5%葡萄糖水400 ml，之后開(kāi)始禁飲。

長(zhǎng)期置放鼻胃管的病人會(huì)有明顯的鼻咽喉部疼痛不適、黏液分泌增多、吞咽反射及咳嗽反射功能下降、惡心嘔吐、消化液反流、誤吸、肺部感染、消化液丟失、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。在近年國(guó)內(nèi)外的研究中發(fā)現(xiàn)，不常規(guī)留置鼻胃管不但沒(méi)有增加并發(fā)癥的發(fā)生，還有效避免了相應(yīng)不良反應(yīng)的出現(xiàn)[9]。所以本研究中不要求ERAS組病人常規(guī)留置鼻胃管，或僅在術(shù)中行胃腸減壓，并及時(shí)拔除鼻胃管。

本研究中ERAS組病人采用全身麻醉聯(lián)合中胸段硬膜外麻醉的麻醉方案。全身麻醉誘導(dǎo)采用短效的鎮(zhèn)靜藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥物，如丙泊酚、右美托咪定、舒芬太尼、瑞芬太尼等，以及短效的肌松藥物，如阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨等；全身麻醉維持采用短效的吸入麻醉劑(七氟烷、地氟烷等)以及短效的靜脈麻醉藥(丙泊酚、瑞芬太尼等)[10]；聯(lián)合中胸段硬膜外麻醉具有抑制交感應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、確切止痛等優(yōu)點(diǎn)[11]。

術(shù)中要求在麻醉醫(yī)生和護(hù)士的積極配合下，采取各種有效措施，使ERAS組的病人體核溫度保持在36 ℃左右，包括控制手術(shù)室室溫于24 ℃、使用保溫毯保溫、加熱靜脈輸注的液體、使用43 ℃的溫水進(jìn)行腹腔沖洗等，另外術(shù)中每30 min測(cè)量一次體溫，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化并及時(shí)調(diào)整溫控參數(shù)。有效的保溫措施可以縮短術(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)間，提高病人術(shù)中、術(shù)后的安全系數(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生[12]。

圍手術(shù)期補(bǔ)液的目的是使機(jī)體的組織細(xì)胞得到有效的灌注，過(guò)多或過(guò)少均會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激損傷[13-14]。本研究中術(shù)前嚴(yán)格計(jì)算病人所需的液體量，術(shù)中使用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度，密切監(jiān)測(cè)術(shù)中出血量、外周血壓、心率、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、尿量等，必要時(shí)使用經(jīng)食管多普勒超聲監(jiān)測(cè)每搏輸出量、每搏量變異度、脈壓變化等指標(biāo)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變做出監(jiān)測(cè)，確定機(jī)體的循環(huán)容量以及對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)性，從而進(jìn)行 “目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療”[15]。

術(shù)中留置腹腔引流管會(huì)增加腹腔感染的機(jī)會(huì)、影響術(shù)后早期下床活動(dòng)[16]。本研究中ERAS組病人不要求常規(guī)留置腹腔引流管。術(shù)中強(qiáng)調(diào)精細(xì)操作、嚴(yán)密止血、加強(qiáng)吻合口等，以避免并發(fā)癥的出現(xiàn)；僅在創(chuàng)面較大、吻合口較多、血運(yùn)較差、吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)較高、高齡體質(zhì)弱、營(yíng)養(yǎng)差、癌性腹水等情況時(shí)，才選擇性留置腹腔引流管，同時(shí)密切觀察引流液量和性質(zhì)，盡早拔除引流管，以減少管道的刺激和并發(fā)癥的出現(xiàn)。

ERAS理念提倡多模式的鎮(zhèn)痛方案[17]，其鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方案，可使病人得到充分的休息、為早期下床活動(dòng)創(chuàng)造條件、避免胃腸道功能抑制、加快術(shù)后排氣時(shí)間、為早期進(jìn)食創(chuàng)造條件[18]。本研究中ERAS組病人首選自控連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛方案(EDA)，因?yàn)槠渥钄嗔送从X(jué)傳入的交感神經(jīng)通路，從而減少了應(yīng)激反應(yīng)激素的釋放；當(dāng)各種原因?qū)е虏∪瞬荒苤梅庞材ね鈱?dǎo)管時(shí)，則可選擇自控靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛方案(PCA)；無(wú)論術(shù)后病人NRS評(píng)分，即常規(guī)應(yīng)用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，必要時(shí)再輔助應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥，因?yàn)榉晴摅w類鎮(zhèn)痛藥既能減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，又能減少阿片類藥物的應(yīng)用，從而也減少了阿片類藥物導(dǎo)致的惡心嘔吐、抑制呼吸、抑制胃腸道蠕動(dòng)等不良反應(yīng)[19]；也可于術(shù)中采用刀口神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案，使用利多卡因、布比卡因等局麻藥物進(jìn)行刀口周圍浸潤(rùn)麻醉。

而近期ERAS方面的研究顯示，胃癌根治術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)飲食，可保護(hù)胃腸道黏膜、刺激消化液分泌、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、緩解術(shù)后惡心嘔吐及暫時(shí)性腸梗阻、減少腹腔感染的發(fā)生率，同時(shí)并未增加術(shù)后吻合口瘺、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[20]。本研究中ERAS組病人要求術(shù)后早期進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)支持，病人可于術(shù)后6 h麻醉完全清醒后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)水，術(shù)后24 h開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，并根據(jù)病人耐受情況由流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到普通飲食。

長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管可引起泌尿系感染，尿管留置3 d即使泌尿系感染率在90%以上。而術(shù)后早期拔除尿管有利于下床活動(dòng)、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、降低深靜脈血栓發(fā)生率、避免泌尿系感染及尿潴留。本研究中ERAS組病人要求術(shù)后1～2 d即拔除導(dǎo)尿管[21]。

ERAS理念強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期下床活動(dòng)，其可以加速血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，增加胃腸蠕動(dòng)和肺活量，改善肌肉強(qiáng)度，并能預(yù)防墜積性肺炎、肺栓塞、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[22]。本研究中要求ERAS組的病人術(shù)后6 h麻醉完全清醒后即開(kāi)始在床上進(jìn)行適度活動(dòng)，在身體狀況良好、充分鎮(zhèn)痛、無(wú)明顯不適的情況下，鼓勵(lì)術(shù)后24 h開(kāi)始下床活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量，按計(jì)劃完成每天制定的活動(dòng)目標(biāo)。

綜上所述，ERAS理念在胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用是安全的、可行的。其優(yōu)化的管理方案具有更好的臨床效果，縮短了術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的時(shí)間、改善了術(shù)后疼痛及營(yíng)養(yǎng)狀況、減少了住院天數(shù)及住院總費(fèi)用、加速了胃癌根治術(shù)后病人的康復(fù)。在今后的臨床工作及研究中，可以繼續(xù)探索更加安全、合理、切實(shí)可行的ERAS理念的優(yōu)化措施。