陳 歡

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 湖南 長沙, 410008)

臨床中，因脫水治療、血液高凝、長期臥床、意識(shí)障礙及偏癱等多種因素，使腦卒中患者為深靜脈血栓形成(DVT)的高發(fā)群體[1]。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，30%以上的腦卒中患者存在DVT風(fēng)險(xiǎn)，而下肢偏癱的患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在60%以上。需要注意的是，大約50%的DVT伴有肺血栓栓塞，這也是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的重要原因[3]。因此，采取有效的評(píng)估措施對腦卒中患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估具有重要意義。目前，在歐美等發(fā)達(dá)國家Caprini評(píng)估表已經(jīng)成為DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的主要工具，但是在國內(nèi)腦卒中患者中應(yīng)用較少。本研究分析了基于Caprini評(píng)估表的護(hù)理干預(yù)在預(yù)防腦卒中患者DVT中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月收治的住院腦卒中患者100例為研究對象，入院后均經(jīng)MRI、CT檢查確診，并符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除病例資料不完全者，存在精神異常或者理解、表達(dá)能力異常者。將2017年1月—12月收治的50例患者作為對照組，將2018年1月—12月收治的50例患者作為觀察組。對照組男32例，女18例；年齡47～86歲，平均(65.28±8.74)歲；病情：腦出血21例，腦梗死29例；腦卒中發(fā)病時(shí)間：≤30 d 9例，>30 d 41例；活動(dòng)能力：步行3例，需要輔助7例，他人協(xié)助5例，輪椅代步31例，臥床4例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：≥25 kg/m222例，<25 kg/m228例。觀察組男29例，女21例；年齡45～87歲，平均(65.14±8.96)歲；病情：腦出血18例，腦梗死32例；腦卒中發(fā)病時(shí)間：≤30 d 7例，>30 d 43例；活動(dòng)能力分布：步行4例，需要輔助8例，他人協(xié)助6例，輪椅代步27例，臥床5例；BMI≥25 kg/m224例，<25 kg/m226例。2組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括病情觀察、用藥指導(dǎo)、健康宣教、床上翻身活動(dòng)等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于Caprini評(píng)估表的針對性護(hù)理干預(yù)[4]，具體措施如下。

1.2.1 DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)： Caprini評(píng)估表共由40個(gè)危險(xiǎn)因素組成，依據(jù)程度不同每個(gè)危險(xiǎn)因素評(píng)分在1～5分之間，在評(píng)估時(shí)取患者每個(gè)單項(xiàng)的所評(píng)最高分納入計(jì)分中，累積分?jǐn)?shù)相加即為總風(fēng)險(xiǎn)因素分值，然后根據(jù)總風(fēng)險(xiǎn)因素分值將患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為3個(gè)等級(jí)，即低度風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)和高度風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取針對性護(hù)理干預(yù)措施，見表1。

表1 DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及護(hù)理干預(yù)措施

1.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理： ①指導(dǎo)患者采取適宜體位，根據(jù)病情鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)?？勺灾骰顒?dòng)的患者，指導(dǎo)其適當(dāng)活動(dòng)；不能完全自主活動(dòng)的患者，可將床頭搖高，靠坐于床上；直立位可以使靜脈回流減少，因而能夠降低心臟的前負(fù)荷，且不增加心臟的后負(fù)荷；完全臥床患者協(xié)助其2 h變換1次體位，平臥時(shí)抬高雙下肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流。②護(hù)理人員交班時(shí)要注意患者下肢變化情況，包括皮膚顏色、下肢有無疼痛、腫脹、麻木、靜脈曲張以及左右徑大小等。③做好腿部保暖，避免腿部受到碰撞、擠壓。④盡量避免下肢穿刺，禁止患肢穿刺。⑤囑患者戒煙，以免引起血管收縮。⑥囑患者保持適宜飲水量，在輸注脫水劑時(shí)要增加飲水量，以保證足夠血容量。⑦保持病房安靜，囑患者要保持愉快心情，減少不良刺激。

1.2.3 肢體活動(dòng)： ①對于肢體能夠自主活動(dòng)的患者，可指導(dǎo)其進(jìn)行足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及小腿肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，10次/d，10 min/次。②對于肢體不能自主活動(dòng)的患者，給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，并協(xié)助患者做抬腿及膝、踝伸屈運(yùn)動(dòng)。

1.2.4 藥物干預(yù)： 對于預(yù)防性用藥患者，用藥期間觀察患者牙齦等部位出血情況，對患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以確?；颊哂盟幇踩?/p>

1.2.5 物理預(yù)防： ①根據(jù)患者腿圍大小選取適宜的加壓彈力襪，教會(huì)患者家屬穿戴彈力襪，并告知穿戴彈力襪的注意事項(xiàng)，在穿戴好之后檢查彈力襪足跟與患者足跟的貼合情況，如果貼合良好則將襪子撫平。注意觀察患者血液循環(huán)有無異常表現(xiàn)，每天觀察穿襪處皮膚狀況2～3次，每天停止使用30 min，以預(yù)防壓瘡。②患者若無禁忌癥可使用間歇充氣壓力裝置進(jìn)行下肢治療，根據(jù)患者耐受程度，每天治療1～2次，治療過程中注意套筒部位肢體護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者DVT發(fā)生率。DVT診斷參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者實(shí)施Caprini評(píng)估表評(píng)估，發(fā)現(xiàn)低度風(fēng)險(xiǎn)15例，中度風(fēng)險(xiǎn)17例，高度風(fēng)險(xiǎn)18例，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)之后，住院期間未發(fā)現(xiàn)患者有下肢DVT。對照組有4例患者出現(xiàn)下肢DVT，發(fā)生率為8.00%；后經(jīng)抬高患肢、患肢制動(dòng)以及低分子肝素鈣皮下注射等對癥治療后均痊愈。觀察組患者下肢DVT發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.167，P<0.05)。2組患者住院期間均無壓瘡發(fā)生。

3 討論

DVT是臨床常見并發(fā)癥，近幾年，雖然DVT發(fā)生率顯著降低，但對于部分術(shù)后制動(dòng)時(shí)間或臥床時(shí)間較長的患者，DVT發(fā)生率依然較高。DVT如不及時(shí)治療將發(fā)展為股青腫，導(dǎo)致截肢甚至肺栓塞，從而危及患者生命安全。臨床中，腦卒中患者發(fā)生DVT與治療因素及患者自身因素有關(guān)，概括為以下幾點(diǎn)：在治療方面，腦卒中患者處于水腫高峰期時(shí)會(huì)給予脫水藥物治療，容易造成血容量不足，進(jìn)而導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)；對于偏癱患者，癱瘓肢體的肌力明顯降低，下肢血液失去了肌肉泵擠壓作用，使得血液流動(dòng)速度減慢；患者翻身比較困難，長時(shí)間維持同一個(gè)體位，影響了血液的正常回流；處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)兒茶酚胺等分泌增加，造成患者全身血管明顯收縮，從而促發(fā)了下肢DVT的發(fā)生[6-7]。

DVT是可以預(yù)防的，文獻(xiàn)[8]報(bào)道，合理有效的護(hù)理干預(yù)措施可以顯著降低腦卒中患者下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，對腦卒中患者下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)有助于減少DVT的發(fā)生幾率。Caprini評(píng)估表是由美國學(xué)者Caprini等1991年所設(shè)計(jì)的，通過大量臨床危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)數(shù)據(jù)以及文獻(xiàn)回顧的研究，進(jìn)而形成的一個(gè)評(píng)估個(gè)人DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的工具[9]。隨著對DVT臨床危險(xiǎn)因素以及病理生理學(xué)研究的不斷深入，Caprini評(píng)估表亦不斷更新，到目前已形成了比較成熟的評(píng)估工具，而且經(jīng)過多個(gè)人群研究證實(shí)，在預(yù)測DVT方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值[10]。Caprini評(píng)估表應(yīng)用對象廣泛，內(nèi)外科大多數(shù)住院患者均可通過Caprini評(píng)估表對DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。孟蕊等[11]研究顯示，通過Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可以顯著降低ICU患者DVT發(fā)生率，預(yù)防效果滿意。本研究中，通過Caprini評(píng)估表對患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估后，根據(jù)評(píng)估結(jié)果即患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)一步采取有效的針對性的護(hù)理干預(yù)措施。研究結(jié)果顯示，在住院期間觀察組無患者發(fā)生下肢DVT，而對照組患者下肢DVT發(fā)生率為8.00%，表明運(yùn)用Caprini評(píng)估表評(píng)估后進(jìn)行護(hù)理干預(yù)可以明顯降低腦卒中患者下肢DVT發(fā)生率。通過Caprini評(píng)估表對腦卒中患者評(píng)估后，使得護(hù)理人員對護(hù)理工作有了預(yù)見性，可以根據(jù)患者不同風(fēng)險(xiǎn)程度給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，避免了盲目實(shí)施護(hù)理干預(yù)，尤其是高度風(fēng)險(xiǎn)患者，可以給予重點(diǎn)預(yù)防，如增加穿戴彈力襪、氣泵治療儀等治療手段。

綜上所述，對于腦卒中患者，通過基于Caprini評(píng)估表評(píng)估結(jié)果實(shí)施針對性的護(hù)理干預(yù)，可以減少其DVT的發(fā)生，值得臨床推廣。