張志亞 何郎萍

天水市第五人民醫(yī)院 甘肅省天水市 741024

我國是結核病最高負擔的國家之一，抗結核藥物引發(fā)的肝損傷占整個藥源性肝損傷的首位[1]，抗結核的藥物代謝主要在肝臟，中醫(yī)認為肝藏血，主疏泄，藥毒隨血入肝，受肝之疏泄，若肝體已損，藥毒郁積于肝，或藥毒損害肝體，使其失于疏泄，致氣機郁滯，肝郁脾虛，脾失健運抗結核藥物引起藥物性肝損傷中醫(yī)辨證多為肝郁脾虛，脾失健運[2]。逍遙丸具有疏肝解郁的功效，能夠加快藥物代謝，保護肝細胞，改善肝臟微循環(huán)，調節(jié)免疫功能，疏通肝內(nèi)毛細膽管，膽汁酸排出量增加等功效，有效的減少藥物性肝損傷的發(fā)生。為更好的治療肺結核，減少藥物性肝損傷，筆者對治療患者加服逍遙丸，現(xiàn)將治療情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2018年住院治療的確診肺結核患者，隨機分為兩組，每組患者50例，治療前肝功能異常、無監(jiān)護人、不信中醫(yī)者不納入研究。

1.2 肺結核的診斷

肺結核的診斷標準按照2017年《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準肺結核診斷》制定的診斷標準。所有患者經(jīng)臨床癥狀、胸部X線或胸部CT、痰中結核桿菌等綜合分析診斷為肺結核。100例患者中初治95例，復治5例。胸部影像學表現(xiàn)以滲出性病變或空洞性為主。

1.3 抗結核藥所致藥物性肝損傷診斷

按照中華醫(yī)學會結核病學分會、《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會抗結核藥所致藥物性肝損傷診斷與處理專家建議[3]。符合以下診斷標準中第（1）、（2）和（3）項，或前3項中有2項符合，加上第（4）項，均可確診為抗結核藥所致藥物性肝損傷(DILI)。

（1）發(fā)生時間：與DILI發(fā)病規(guī)律相一致，初次用抗結核藥物后，多數(shù)肝損傷發(fā)生在5d至2個月，有特異質反應者可發(fā)生在5d以內(nèi)。

（2）臨床過程：停藥后異常肝臟生化指標迅速恢復，肝細胞損傷型患者血清ALT峰值水平在8 d內(nèi)下降＞50%為高度提示，在30 d內(nèi)下降／＞50%為重要提示；膽汁淤積型患者血清ALP或總膽紅素峰值水平在180 d內(nèi)下降／＞50%為重要提示。

（3）必須排除其他病因或疾病所致的肝損傷。

（4）再次用藥反應陽性：有再次用藥后肝損傷復發(fā)史，肝酶活性水平升高≥2倍ULN。

1.4 研究方法

按照時間順序，隨機將單日確診患者納入研究組，雙日患者納入對照組，每組納入患者50例，研究組按照4HRZE/2HR方案進行抗結核治療的基礎上，加用逍遙丸(天水岐黃制藥有限公司生產(chǎn))保肝治療，8丸/ 次，3次/d，直至停服抗結核藥物，對照組按照4HRZE/2HR方案進行抗結核治療，加用葡醛內(nèi)酯片（華中藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）保肝治療，0.2g/ 次，3次/d，直至停服抗結核藥物，在抗結核治療前和治療療程結束后，檢查患者肝功能指標（ALT，AST，TBIL，ALP），觀察兩組患者肝損傷發(fā)生情況。

患者納入標準：1)符合肺結核診斷標準者；2)全程給予抗結核治療；3)隨訪資料完整者；4)符合知情同意原則并簽署知情同意書者。

排除標準：1)不符合上述納入標準者；2)合并呼吸、消化、血液、免疫、肝腎功能障礙及其他全身系統(tǒng)性疾病者；3)因不良反應等中途退出治療者或失訪者；4)不相信中醫(yī)者。

1.5 統(tǒng)計學方法

用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基本情況

研究組男性28例，女性22例，平均年齡38.23±3.69歲，對照組男性31例，女性19例，平均年齡37.06±3.16歲，兩組的患者性別構成、年齡、、治療分類以及病原學結果構成經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見比較1。兩組患者在治療前，肝功能各項指標（ALT，AST，TBIL，ALP）均正常，兩組的差異經(jīng)獨立樣本t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

2.2 治療后兩組患者的肝功能指標變化

治療療程結束后，兩組患者肝功能各項指標（ALT，AST，TBIL，ALP）經(jīng)獨立樣本t檢驗，各指標的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組的各項指標均低于對照組；研究組最終發(fā)生肝肝損傷2例（4.00%），對照組9例（18.00%），兩組患者肝損傷發(fā)生率經(jīng)卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可認為研究組肝損傷發(fā)生率低于對照組，詳見表3。

2.3 兩組患者的治療效果分析

治療療程結束時，研究組治療成功45例（90.00%），對照組43例（86.00%），兩組患者治療成功率經(jīng)卡方檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。如表4所示。

3 討論

抗結核藥物是治療結核病的主要手段，抗結核藥的肝臟毒性機制仍未完全清楚，目前認為造成肝損傷的機制主要包括毒性反應和過敏反應[2]。異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)等抗結核治療藥物具有潛在的肝細胞毒性，且主要經(jīng)過肝臟代謝，是臨床上引起DILI 的常見藥物[4]，抗結核藥物對肝臟損害的原理可能為：

表1 ：兩組患者的基本情況

表2 ：治療前兩組患者肝功能比較

表3 ：治療后兩組患者的肝功能指標變化

表4 ：兩組患者的治療效果分析

（1）INH在體內(nèi)代謝主要為乙?；Y合而失活，人體對INH的代謝分為快乙?；吐阴；瘍深?，快乙?；逳2乙酰轉移酶較多，活性強，形成較多乙酰肼和肼，從而導致肝細胞變性或壞死；

（2）RFP為肝微粒體酶的誘導劑，可致肝細胞損害，膽汁郁積；

（3）PZA可致轉氨酶升高和癥狀性肝炎[5]。因此在抗結核治療中，合理應用保肝藥物具有很大的必要性。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療療程結束后，服用逍遙丸的研究組肝功能各項指標（ALT，AST，TBIL，ALP）均低于對照組；研究組肝損傷發(fā)生率4.00%，對照組18.00%，兩組患者肝損傷發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可認為研究組肝損傷發(fā)生率低于對照組，兩組患者的治療成功率差別無統(tǒng)計學意義，提示逍遙丸有較好的保肝和預防抗結核藥物所致肝損傷的作用，但對抗結核治療的效果沒有影響。主要是原因是逍遙丸方中當歸、白芍養(yǎng)血柔肝；柴胡疏肝解郁；加薄荷少許以增疏散條達之功；茯苓、白術、甘草培補脾土；煨姜與歸、芍相配，以調和氣血。諸藥合用可使肝郁得解，血虛得養(yǎng)，脾虛得補，則諸癥痊愈。逍遙丸對抗結核藥物所致肝損傷的保護作用，主要體現(xiàn)在能夠加快藥物代謝，保護肝細胞，改善肝臟微循環(huán)，調節(jié)免疫功能，疏通肝內(nèi)毛細膽管，膽汁酸排出量增加等功效，有效的減少藥物性肝損傷的發(fā)生的。有文獻報道，五靈丸、月華丸、舒肝寧膠囊中藥在抗結核治療中均可實現(xiàn)降低肝損傷發(fā)生率，減輕肝損傷程度的效果[6-8]，提示中醫(yī)藥在抗結核治療中預防肝損傷的應用廣泛，今后應將篩選護肝療效優(yōu)更好中藥作為一個研究方向。

綜上所述，逍遙丸對抗結核藥物所致肝損傷的有保護作用，在抗結核治療中合理應用保肝藥物可有效預防或緩解對肝功能的損害，對于改善臨床療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義；同時治療過程中也要密切觀察患者在用藥過程中的肝功能變化，定期復查肝功能，既要保證抗肺結核過程的順利進行，又要減少發(fā)生藥物肝損傷的機會