王禮同，湯曉明，黃 華，羅志剛，王 葦

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院影像科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

隨著健康體檢意識(shí)的提高及多排螺旋CT的應(yīng)用，越來(lái)越多臨床難以定性的肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule， GGN)被篩查出來(lái)[1-2]，其中部分為早期肺癌[3]，準(zhǔn)確、及時(shí)判定肺GGN性質(zhì)是有效治療的關(guān)鍵。部分肺GGN因直徑較小、位置較深，經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)其診斷不足。電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)肺楔形切除已成為準(zhǔn)確診斷和治療肺GGN的主要方法，但術(shù)前僅憑CT圖像判斷結(jié)節(jié)大概位置，術(shù)中常因結(jié)節(jié)過小、觸摸不到而難以準(zhǔn)確定位等原因?qū)е率中g(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至因找不到結(jié)節(jié)而中轉(zhuǎn)開胸。本研究探討VATS術(shù)前CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色和/或Hookwire定位肺GGN的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月—2017年12月于我院接受診治的141例肺GGN患者(160枚結(jié)節(jié))，男50例，女91例，年齡25～77歲，平均(53.8±11.9)歲；133例為體檢或偶然發(fā)現(xiàn)，反復(fù)咳嗽7例，胸痛、胸悶1例。其中單結(jié)節(jié)123例；雙結(jié)節(jié)17例，7例位于同一肺葉，7例同側(cè)不同肺葉，雙側(cè)肺葉3例；3枚結(jié)節(jié)1例，分別位于右肺上、中、下葉；結(jié)節(jié)直徑3～23 mm，平均(9.10±4.20)mm；結(jié)節(jié)距臟層胸膜0～32 mm，平均(5.10±6.90)mm。全部患者均接受VATS及術(shù)前CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色和/或Hookwire定位結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺GGN與胸膜粘連明顯；②實(shí)性結(jié)節(jié)；③既往有惡性腫瘤病史；④有穿刺及手術(shù)禁忌證。

1.2 儀器與方法 引導(dǎo)設(shè)備采用聯(lián)影16排螺旋CT機(jī)。參數(shù)：管電壓120 kV，管電流150 mAs，層厚2.4 mm，層間距2.4 mm。所有操作均由1名具有10年以上肺穿刺經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師完成。于VATS術(shù)前2 h內(nèi)行CT定位。根據(jù)術(shù)前CT圖像選擇定位方法，對(duì)于位置表淺的結(jié)節(jié)行CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色，位置較深的結(jié)節(jié)行Hookwire定位，介于二者之間者及少數(shù)表淺結(jié)節(jié)行亞甲藍(lán)染色聯(lián)合Hookwire定位。參照術(shù)前CT圖像并結(jié)合VATS術(shù)式，根據(jù)“垂直最近”原則確定CT掃描體位。囑患者平靜呼吸，首先行結(jié)節(jié)局部CT薄層掃描，確定穿刺部位，選擇最佳進(jìn)針路徑，通過CT打出光標(biāo)，以體表標(biāo)志標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒皮膚，以2%利多卡因沿標(biāo)記點(diǎn)逐層浸潤(rùn)麻醉至壁層胸膜。以Hookwire套管針經(jīng)皮穿刺，快速穿過臟層胸膜，進(jìn)入肺實(shí)質(zhì)內(nèi)約10 mm，連接1 ml皮試注射器，回抽注射器確保無(wú)回血后，注射亞甲藍(lán)0.2 ml，再將金屬鉤和套管針同時(shí)推進(jìn)，深度以套管針尖超過結(jié)節(jié)內(nèi)緣10 mm為宜，將套管針尖斜面朝向結(jié)節(jié)方向，再次行局部CT掃描，若套管針位于結(jié)節(jié)內(nèi)或周圍肺實(shí)質(zhì)10 mm內(nèi)，固定金屬鉤同時(shí)后退套管針約20 mm，金屬鉤迅速順著套管針尖斜面朝向結(jié)節(jié)自動(dòng)膨脹打開，此時(shí)輕拉金屬鉤有阻力感，重復(fù)局部CT掃描，確定金屬鉤在結(jié)節(jié)內(nèi)或在周圍肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，將套管針拔出，然后將殘留在皮膚外的鋼絲折彎，以無(wú)菌紗布寬松覆蓋、包扎；行局部CT掃描，記錄并發(fā)肺出血和氣胸等情況。單獨(dú)Hookwire定位時(shí)，除不用連接皮試注射器注射亞甲藍(lán)外，其余步驟同上；單獨(dú)亞甲藍(lán)染色定位時(shí)，注射亞甲藍(lán)后即定位結(jié)束。

定位操作時(shí)間(自局部麻醉開始穿刺至亞甲藍(lán)注射和/或金屬鉤釋放成功的時(shí)間)10～15 min。定位后立即行VATS，期間囑患者避免劇烈活動(dòng)。術(shù)中沿亞甲藍(lán)染色區(qū)和/或金屬鉤進(jìn)入結(jié)節(jié)部位，楔形切除包括結(jié)節(jié)在內(nèi)的肺組織并送快速冷凍切片檢查。若病理診斷為良性則手術(shù)結(jié)束；若為癌前病變或微浸潤(rùn)性腺癌，行單純肺楔形或肺段切除；若為浸潤(rùn)性腺癌，行肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié)果

亞甲藍(lán)染色定位GGN 18枚，CT表現(xiàn)為略高密度模糊影(圖1)；Hookwire定位12枚(圖2)；亞甲藍(lán)染色聯(lián)合Hookwire定位130枚(圖3)。單獨(dú)亞甲藍(lán)染色定位(18/18)、Hookwire(12/12)定位成功率均為100%，二者聯(lián)合定位時(shí)Hookwire脫落2枚，但亞甲藍(lán)染色定位準(zhǔn)確，總體定位成功率100%(130/130)。

定位穿刺過程中少量肺出血25例(25/141，17.73%)，表現(xiàn)為定位針周圍條片狀高密度模糊影；氣胸38例(38/141，26.95%)，單側(cè)中等量氣胸2例，雙側(cè)氣胸2例，余34例均為單側(cè)少量氣胸；肺出血并發(fā)氣胸13例(13/141，9.22%)；因胸膜刺激反應(yīng)而劇烈胸痛3例。

141例160枚肺GGN均成功切除并獲得明確病理診斷。其中惡性結(jié)節(jié)117枚(117/160，73.12%)，均無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括浸潤(rùn)性腺癌13枚(13/160，8.12%)、微浸潤(rùn)性腺癌35枚(35/160，21.88%)及原位腺癌69枚(69/160，43.12%)；良性結(jié)節(jié)43枚(43/160，26.88%)，包括非典型腺瘤樣增生19枚(19/160，11.88%)、慢性炎癥20枚(20/160，12.50%)、機(jī)化性肺炎2枚(2/160，1.25%)、炎性假瘤1枚(1/160，0.62%)及硬化性肺細(xì)胞瘤1枚(1/160，0.62%)。

3 討論

隨著VATS技術(shù)的發(fā)展，肺楔形切除被認(rèn)為是定性診斷和治療肺GGN的有效微創(chuàng)手段，具有并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。影響VATS肺楔形切除GGN效果的重要因素是能否快速、準(zhǔn)確定位結(jié)節(jié)。定位GGN方法包括術(shù)中超聲定位、CT引導(dǎo)下注射亞甲藍(lán)、硬化劑及金屬微線圈[4-5]及Hookwire定位釘[6-8]等，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)較表淺部位肺GGN，注射亞甲藍(lán)染色可準(zhǔn)確定位，部分密度與正常肺組織接近的結(jié)節(jié)，在亞甲藍(lán)的引導(dǎo)下可通過食指觸診分辨。本組行亞甲藍(lán)定位時(shí)，套管針穿刺到位后連接1 ml皮試注射器，在結(jié)節(jié)周圍肺實(shí)質(zhì)內(nèi)注入亞甲藍(lán)0.2 ml，定位后立即送手術(shù)室，從定位到手術(shù)的時(shí)間間隔<2 h，可避免亞甲藍(lán)擴(kuò)大暈染范圍或因彌散吸收而影響染色。定位時(shí)針尖距最近胸膜約10 mm為宜，針尖過深或亞甲藍(lán)注射過少可能引起染色識(shí)別困難，針尖過淺或亞甲藍(lán)注射過多可能導(dǎo)致肺表面出現(xiàn)大片亞甲藍(lán)、胸膜及胸腔內(nèi)染料著色，辨認(rèn)結(jié)節(jié)具體位置困難而影響定位效果。本組3例患者因出現(xiàn)胸膜刺激反應(yīng)而劇烈胸痛，可能與亞甲藍(lán)刺激肋間神經(jīng)有關(guān)。對(duì)距胸膜<10 mm的肺GGN，為避免針尖定位過淺，可盡可能將針尖選擇在結(jié)節(jié)的前后方或上下方邊緣，采用皮試注射器更易精確控制亞甲藍(lán)注射量。

圖1 患者女，50歲，左肺下葉微浸潤(rùn)性腺癌 A.CT示左肺下葉GGN(箭)； B.CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色定位結(jié)節(jié)(箭) 圖2 患者女，68歲，右肺上葉微浸潤(rùn)性腺癌 CT示右肺上葉GGN，CT引導(dǎo)下Hookwire定位結(jié)節(jié)(短箭)，局部見少許積氣(長(zhǎng)箭)

圖3 患者女，54歲，左肺上葉微浸潤(rùn)性腺癌 A.CT示左肺上葉GGN； B.Hookwire定位結(jié)節(jié)(箭)； C.CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色聯(lián)合Hookwire(箭)定位； D.定位針周圍見少許肺出血(箭)

亞甲藍(lán)染色對(duì)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)較深部位的GGN定位效果相對(duì)較差[9]。Hookwire具有較強(qiáng)的錨定能力，且創(chuàng)傷微小、柔韌度良好，對(duì)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)較深部位、難以觸診的GGN定位效果較好，宜將金屬鉤準(zhǔn)確留置于結(jié)節(jié)周圍10 mm內(nèi)，術(shù)中金屬鉤可將深部結(jié)節(jié)完全提起，根據(jù)金屬鉤可很快辨別結(jié)節(jié)位置，有助于確定切緣位置，減少肺葉切除的機(jī)會(huì)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷。Hookwire定位過程中并非一定要穿過結(jié)節(jié)，只要將金屬鉤固定于結(jié)節(jié)周圍10 mm內(nèi)即可。Hookwire只有1個(gè)金屬倒鉤，穩(wěn)定性能差，受呼吸運(yùn)動(dòng)或單肺通氣、肺萎陷[10]等因素影響，尤其當(dāng)結(jié)節(jié)鄰近臟層胸膜時(shí)，金屬鉤不易鉤住，往往導(dǎo)致定位失敗或Hookwire脫落。因此，應(yīng)選擇距臟層胸膜相對(duì)較深的結(jié)節(jié)行Hookwire定位，套管針達(dá)到結(jié)節(jié)位置深度時(shí)，繼續(xù)向深部推進(jìn)10 mm再釋放金屬鉤。對(duì)距臟層胸膜小于10 mm的肺GGN，Hookwire置入點(diǎn)應(yīng)超過結(jié)節(jié)內(nèi)緣10 mm以上，Hookwire置入越深，發(fā)生脫落的可能性越小，但置入深度并非越深越好，置入過深，術(shù)中切割閉合器可能會(huì)打斷鋼絲。選擇穿刺點(diǎn)及穿刺路徑時(shí)，應(yīng)盡可能使金屬鉤置入后鋼絲與壁層胸膜的角度接近90°，此時(shí)鋼絲與胸壁間的摩擦力最小，不易造成金屬鉤脫落。

對(duì)結(jié)節(jié)較小、位置較深的肺GGN，亞甲藍(lán)染色和Hookwire聯(lián)合定位可發(fā)揮雙重定位效果。術(shù)中金屬鉤可將結(jié)節(jié)提到非常表淺的位置，對(duì)亞甲監(jiān)染色區(qū)與金屬鉤重疊區(qū)域行肺楔形切除，有助于快速獲得準(zhǔn)確的切緣，最大限度降低單純亞甲藍(lán)染色或Hookwire定位失敗的可能；病理科醫(yī)師根據(jù)亞甲藍(lán)染色與金屬鉤的范圍取樣，可快速找到結(jié)節(jié)行冷凍切片檢查，縮短術(shù)中等待快速病理的時(shí)間。本組2例肺GNN距臟層胸膜較表淺，術(shù)中發(fā)現(xiàn)Hookwire與肺組織脫離，主要原因?yàn)榻Y(jié)節(jié)距臟層胸膜近，Hookwire置入過淺[11]，金屬鉤未能固定肺實(shí)質(zhì)而脫落，但亞甲藍(lán)染色定位準(zhǔn)確，總體定位成功率達(dá)100%。本組VATS術(shù)后所有結(jié)節(jié)均獲得明確病理組織學(xué)診斷，病理確診率為100%(160/160)。

CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色和/或Hookwire置入均屬于有創(chuàng)定位方法，并發(fā)癥主要為少量肺出血和無(wú)癥狀性氣胸[12]。氣胸與操作者熟練程度、患者是否并發(fā)肺氣腫等有關(guān)。Hookwire套管針內(nèi)無(wú)針芯，在穿刺過程中勢(shì)必加重肺組織損傷，增加肺出血和氣胸的發(fā)生率。本組患者均無(wú)咯血、胸悶等癥狀，無(wú)需接受止血、胸腔閉式引流等相關(guān)處理，未因并發(fā)癥而影響VATS。術(shù)前定位不同于普通肺穿刺活檢，并不要求非常精確地穿刺到結(jié)節(jié)，金屬鉤在結(jié)節(jié)周圍10 mm內(nèi)即可發(fā)揮定位作用。定位前應(yīng)仔細(xì)閱讀CT圖像，選擇適當(dāng)掃描體位，確定穿刺部位、角度及深度，盡量選擇垂直肺表面、到達(dá)結(jié)節(jié)最短的路徑，盡可能一次穿刺到位，并盡量避開葉間裂及支氣管、大血管等重要組織，以減少肺出血和氣胸的發(fā)生率。

綜上所述，肺GGN行VATS術(shù)前對(duì)結(jié)節(jié)行CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)染色和/或Hookwire定位操作簡(jiǎn)單、快速、并發(fā)癥少、定位準(zhǔn)確率高，可提高肺楔形切除成功率，最大限度保留健康肺組織，縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)早期診斷和治療肺GGN具有重要臨床價(jià)值。但本組單純亞甲藍(lán)染色或Hookwire置入定位病例數(shù)較少，且未對(duì)亞甲藍(lán)染色定位、Hookwire置入定位及二者聯(lián)合定位各自出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行比較，需進(jìn)一步完善。