張俊杰 趙世波 王宇飛

跟骨骨折（calcaneal fracture,CF）約占全身骨折 的2%，是最常見的跗骨骨折，約60%的跗骨骨折和60%～75%的足部骨折發(fā)生在跟骨［1］。CF致傷原因一般為跟骨遭受瞬間暴力沖擊導(dǎo)致，多累及關(guān)節(jié)面。對于SandersⅢ、Ⅳ型骨折，保守治療存在治療周期長、足跟部長期疼痛、功能障礙、外觀畸形、步態(tài)異常等不足［2］，因此目前臨床多采用切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction internal fixation,ORIF）治療［3，4］。但CF常伴有體部骨質(zhì)塌陷，僅依靠釘板內(nèi)固定系統(tǒng)不能對骨折塊和后距下關(guān)節(jié)面起到有效的支撐作用，常需要骨移植材料植入填充［5］。同種異體骨和自體骨是目前常用的骨移植材料［6］，但關(guān)于兩種材料臨床療效的比較，相關(guān)報道較少，本研究回顧比較了鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合同種異體骨和自體骨移植治療SandersⅢ、Ⅳ型CF的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)有足跟腫脹、疼痛、皮下淤血和足弓塌陷等典型癥狀及B?hler角縮小、Gissane角增大、跟骨骨質(zhì)連續(xù)性中斷等影像學(xué)特征；②符合SandersⅢ、Ⅳ型CF診斷標(biāo)準(zhǔn)：后關(guān)節(jié)面為三部分及以上的CF；③單側(cè)閉合性骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重足踝部軟組織損傷；②開放性骨折；③合并顱腦、脊柱、脾、心、肝等重要部位和臟器的嚴(yán)重?fù)p傷；④病人依從性較差；⑤隨訪時間＜12個月。

二、一般資料

共納入88例病人，根據(jù)骨移植材料不同分為同種異體骨組（43例）和自體骨組（45例）。兩組病人的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、致傷原因、傷足分布、Sanders分型等術(shù)前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

三、治療方法

（一）術(shù)前治療

病人入院后完善影像學(xué)檢查明確CF診斷和分型，確定手術(shù)方案；術(shù)前采用患肢抬高、冰敷等消腫治療，治療持續(xù)5～14 d，以腫脹明顯消退、皮紋出現(xiàn)為準(zhǔn)，確定手術(shù)時機(jī)，對于軟組織腫脹較重難以消腫的病人口服威利坦片。

（二）手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合麻醉，健側(cè)臥位或俯臥位，大腿根部安置氣囊止血帶。常規(guī)行跟骨外側(cè)“L”形切口［7］，轉(zhuǎn)折處弧形過渡，銳性全層切開、剝離、掀開皮瓣至骨膜，切開時注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，掀開皮瓣時注意保護(hù)腓骨長短肌腱。用克氏針擋住皮瓣，顯露跟骨骨折塊和后距下關(guān)節(jié)面。在距骨頸、外踝和骰骨分別打入直徑2.0 mm克氏針，點(diǎn)狀復(fù)位鉗夾跟骨結(jié)節(jié)并向下牽引以恢復(fù)跟骨高度、長度并糾正內(nèi)翻畸形，同時采用骨剝撬撥復(fù)位后關(guān)節(jié)面。關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后用1.5 mm克氏針臨時固定，透視B?hler角和Gissane角恢復(fù)情況，恢復(fù)滿意后同種異體骨組骨缺損部位植入同種異體骨材料（拜歐金，北京大清生物技術(shù)有限公司）填入，自體骨組植入自體松質(zhì)骨顆粒（髂骨取骨，制備成直徑4～5 mm骨顆粒）。采用跟骨外側(cè)解剖鎖定鋼板固定，拔出克氏針，檢查固定的穩(wěn)定性。滿意后生理鹽水沖洗傷口，留置引流管1根，間斷垂直褥式縫合法縫合組織皮瓣，切口加壓包扎。兩組手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。

（三）術(shù)后處理

術(shù)后抗生素運(yùn)用48 h，保持踝關(guān)節(jié)中立位以防止跟腱攣縮。傷口持續(xù)引流24 h或引流量＜50 ml/d后拔出引流管。次日行足趾功能鍛煉，術(shù)后切口愈合良好2周拆線（若有感染、滲液等可延后拆線）后行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2個月后視骨折愈合情況進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉，3個月后可進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉。所有病人功能鍛煉計(jì)劃均應(yīng)根據(jù)傷口和骨折的愈合情況而定，尤其是負(fù)重時間需視骨折愈合情況或可適當(dāng)延遲。

四、評價指標(biāo)

記錄兩組術(shù)前、術(shù)后12個月的跟骨B?hler角，Gissane角，術(shù)后完全負(fù)重時間；依據(jù)美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝與后足功能評分系統(tǒng)［8］評價病人術(shù)后12個月的患足功能；記錄術(shù)后12個月的跟骨高度丟失情況（跟骨高度丟失量=術(shù)后即刻跟骨高度-術(shù)后12個月時跟骨高度）和并發(fā)癥發(fā)生情況。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，年齡、BMI、B?hler角、Gissane角、術(shù)后完全負(fù)重時間、AOFAS評分、跟骨高度丟失量等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；性別、致傷原因、傷足、Sanders分型、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05則認(rèn)為數(shù)據(jù)之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

病人術(shù)后均獲得12個月的隨訪，兩組病人術(shù)后12個月的跟骨B?hler角、Gissane角均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。同種異體骨組術(shù)后完全負(fù)重時間長于自體骨組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.331，P=0.702）。同種異體骨組術(shù)后12個月的AOFAS評分、跟骨高度丟失量均低于自體骨組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。同種異體骨組術(shù)后發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥6例，距下關(guān)節(jié)疼痛1例，跟骨疼痛3例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.26%（10/43），自體骨組術(shù)后發(fā)生切口相關(guān)并發(fā)癥6例，髂骨取骨區(qū)疼痛3例，距下關(guān)節(jié)疼痛1例，跟骨疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率為24.44%（11/45），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.159，P=0.223），見表2。典型病例見圖1。

討 論

一、CF手術(shù)必要性

SandersⅢ、Ⅳ型CF骨折的損傷機(jī)制復(fù)雜，在受傷瞬間后足常處于一定的外翻或內(nèi)翻位，跟骨受到來自距骨偏心的沖擊力及剪切力，將跟骨“劈”成前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)兩個主要骨塊（第一骨折線），隨后距骨后關(guān)節(jié)面的壓迫形成復(fù)雜的第二骨折線［7，9］。隨著臨床實(shí)踐和生物力學(xué)研究的深入，大量文獻(xiàn)報道支持手術(shù)治療CF。Gavlik等［10］發(fā)現(xiàn)距下關(guān)節(jié)面臺階形成＞1 mm即可造成病人后足功能障礙，因此，主張手術(shù)恢復(fù)關(guān)節(jié)面匹配性。Wei等［11］的Meta分析表明手術(shù)治療CF可獲得更好的關(guān)節(jié)面匹配和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。Su等［12］比較了老年CF的手術(shù)與非手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只要病人身體條件許可，均需手術(shù)治療。

CF在內(nèi)固定的選擇上，鎖定鋼板具有優(yōu)勢，其內(nèi)支架作用對跟骨內(nèi)松質(zhì)骨有較大把持力，對骨折復(fù)位的維持、支撐作用顯著，因而本組病人均采用鎖定鋼板聯(lián)合骨材料移植填充治療。

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組內(nèi)手術(shù)前比較，*P＜0.05

組別同種異體骨組自體骨組t（χ2）值P值例數(shù)43 45--B?hler角術(shù)前12.50°±2.12°12.71°±1.83°0.117 0.278術(shù)后12個月25.84°±2.44°*27.12°±2.62°*-0.449 0.597 Gissane角術(shù)前95.43°±11.42°97.23°±16.84°-0.227 0.774術(shù)后12個月124.44°±10.91°*111.42°±9.52°*-0.643 0.412術(shù)后完全負(fù)重（月）6.23±0.83 5.92±0.83 0.331 0.702術(shù)后AOFAS評分（分）79.64±14.54 82.21±11.74-0.139 0.441跟骨高度丟失（mm）2.16±0.39 2.33±0.38-0.139 0.397術(shù)后并發(fā)癥［例（%）］10（23.26）11（24.44）0.159 0.223

圖1 男，41歲，建筑工人，高處墜落傷致跟骨骨折，鎖定鋼板聯(lián)合同種異體骨治療 a、b：術(shù)前跟骨側(cè)位X線片（a）與橫斷面CT片（b）顯示CF，B?hler角為10.6°，Gissane角為98.8°，關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重，可見兩條骨折線，骨折分型SandersⅢA型；c、d：術(shù)后12個月跟骨側(cè)位、軸位X線片示骨折愈合，B?hler角為25.2°，Gissane角為133.4°，恢復(fù)滿意，未見高度丟失，未見異體骨材料殘留

二、植骨作用

目前CF治療是否需植骨存在爭議。朱康等［7］認(rèn)為手術(shù)治療重點(diǎn)是維持距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，骨移植對此沒有明顯的裨益。Thornes等［13］認(rèn)為骨移植會增加感染的風(fēng)險。但Singh等［6］報道骨移植能促進(jìn)病人早期恢復(fù)，關(guān)節(jié)功能優(yōu)于未植骨病人。許文斌等［14］認(rèn)為植骨對關(guān)節(jié)面及復(fù)位骨塊起到支撐作用，植骨材料爬行替代后可防止骨折不愈合或繼發(fā)性跟骨塌陷。張堅(jiān)若等［15］認(rèn)為跟骨松質(zhì)骨內(nèi)血運(yùn)豐富，較大骨缺損導(dǎo)致出血多，容易出現(xiàn)術(shù)后感染、延遲愈合等并發(fā)癥，填塞植骨材料可減少出血，避免上述并發(fā)癥。魏利成等［5］的研究表明釘板內(nèi)固定聯(lián)合植骨較單純的釘板內(nèi)固定治療CF能獲得更加滿意的臨床療效。因而，臨床對SandersⅢ、Ⅳ型骨折手術(shù)治療仍選擇植骨治療。

三、植骨材料特點(diǎn)

自體骨移植成骨性、骨誘導(dǎo)性和生物相容性好，是臨床修復(fù)骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)。同種異體骨則解決了取骨區(qū)不適、取骨來源有限等不足，結(jié)構(gòu)、成分較接近自體骨，因此骨替代、吸收較快。本研究發(fā)現(xiàn)兩組病人術(shù)后完全負(fù)重時間無明顯差異，且術(shù)后12個月隨訪時跟骨B?hler角、Gissane角、后足功能、跟骨高度丟失量等均無明顯差異，說明同種異體骨材料治療跟骨SandersⅢ、Ⅳ型骨折中期療效與自體骨移植療效相當(dāng)。術(shù)后12個月隨訪時未見同種異體骨材料殘留，未對病人關(guān)節(jié)功能、骨強(qiáng)度造成影響。

四、術(shù)后并發(fā)癥

跟骨周圍缺少軟組織包裹、皮膚血運(yùn)差，術(shù)后切口感染、局部皮緣壞死等并發(fā)癥多見。本研究兩組各有6例病人出現(xiàn)術(shù)后切口并發(fā)癥，主要癥狀是傷口持續(xù)炎性分泌物滲出（7～16 d）、傷口紅腫或壞死、傷口的延遲愈合，經(jīng)及時清創(chuàng)、引流和抗感染治療后傷口最終痊愈，均未取出內(nèi)固定物。一般認(rèn)為，同種異體骨免疫源性引起的排斥反應(yīng)會引起切口相關(guān)并發(fā)癥，但本研究同種異體骨組術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與自體骨組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是低溫冷凍制備技術(shù)可降低同種異體骨的排斥反應(yīng)發(fā)生率，也可能與本研究病例數(shù)少有關(guān)。自體骨多取自髂骨，存在取骨區(qū)疼痛不適、皮神經(jīng)的損傷等并發(fā)癥［16］，自體骨組3例病人術(shù)后出現(xiàn)取骨區(qū)疼痛。

綜上，采用同種異體骨移植治療SandersⅢ、Ⅳ型骨折跟骨，取材方便，在成骨性、支撐性上與自體骨無明顯差異，且隨著異體骨材料制備技術(shù)的進(jìn)步，其排斥反應(yīng)也隨之減少，可作為主要的移植填充材料。但本研究存在以下不足：①回顧性研究，病歷資料、影像學(xué)資料的準(zhǔn)確性和異質(zhì)性有偏差；②只采集了骨折分型、植骨材料類型、跟骨大致形態(tài)等數(shù)據(jù)，對單個病例術(shù)中所見、骨缺損程度及累及的跟骨距下關(guān)節(jié)面的損傷程度未做量化記錄和分析，樣本個體之間仍具有一定的異質(zhì)性。