李樹灝 張堃 馮東旭 衡立松 蔡梟 田丁 楊娜 張軍 朱養(yǎng)均

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是下肢骨折常見的并發(fā)癥之一，DVT病人可發(fā)生肺栓塞（pulmonary embolism,PE）和血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome,PTS），90%以上的急性PE由下肢DVT所致，PE引起猝死的發(fā)生率＞34%［1］，嚴(yán)重影響病人治療的預(yù)后，甚至可能導(dǎo)致病人的死亡。在不同下肢骨折部位中髖部骨折DVT的發(fā)生率較高［2，3］。

隨著中國社會(huì)老齡化，我國髖部骨折的發(fā)生率呈不斷上升趨勢，髖部骨折后DVT的發(fā)生直接影響骨折的治療效果，威脅病人的生命。以往對(duì)髖部骨折DVT的研究，多關(guān)注的是髖部骨折病人圍手術(shù)期DVT的發(fā)生［3，4］，但對(duì)從受傷到入院這段時(shí)間DVT的發(fā)生情況研究很少。院前這段時(shí)間病人是沒有任何預(yù)防措施和搶救措施的，如果發(fā)生DVT，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，其致死性并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)大大提高。我們對(duì)病人受傷第1天血栓的發(fā)生情況及延遲住院后血栓發(fā)生率的變化情況進(jìn)行分析，有助于接診醫(yī)生第一時(shí)間對(duì)髖部骨折病人進(jìn)行DVT的預(yù)防和管理，并對(duì)廣大髖部骨折病人進(jìn)行普及，在骨折后第一時(shí)間來醫(yī)院救治。

本研究回顧性分析了西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院2014年10月至2018年3月收治的1 183例髖部骨折病人資料。根據(jù)受傷時(shí)間至入院時(shí)間進(jìn)行分類，分析了延遲住院后血栓發(fā)生率的變化情況，評(píng)估了髖部骨折24 h內(nèi)就診的374例病人入院時(shí)DVT的發(fā)生率并探討其危險(xiǎn)因素。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①髖部骨折病人（包括股骨粗隆間骨折，股骨粗隆下骨折，股骨頸骨折）；②臨床資料完善的病人；③年齡≥16歲的病人；④無抗凝禁忌者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放傷病人；②臨床資料不全者；③傷前持續(xù)接受抗凝治療的病人；④依從性不良的病人。

二、一般資料

回顧性分析西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院2014年10月至2018年3月收治的1 183例髖部骨折病人資料。根據(jù)病人受傷至入院時(shí)間進(jìn)行分組，其中24 h的病人374例，2 d的病人270例，3 d的病人171例，4 d的病人100例，5 d的病人72例，6 d的病人47例，7 d的病人29例，8～14 d的病人88例，＞14 d的病人32例。在時(shí)間間隔為24 h的374例髖部骨折病人中，男150例，女224例，年齡為（70.11±16.29）歲。股骨粗隆間骨折188例，股骨粗隆下骨折12例，股骨頸骨折174例，詳見表1。

三、資料收集

收集病人的受傷時(shí)間、年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、骨折類型、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（America Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)、入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、纖維蛋白原、D-二聚體）、是否多發(fā)傷、是否合并內(nèi)科疾?。ㄔl(fā)性高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中），其中未合并內(nèi)科疾病123例，原發(fā)性高血壓119例，2型糖尿病44例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病107例，腦卒中27例，合并多發(fā)傷有28例，詳見表1。

四、研究方法

所有髖部骨折病人入院后即行下肢深靜脈超聲（ACUSON Sequoia 512彩色多普勒超聲儀，德國SIEMEMS公司）檢查，雙下肢任一部位出現(xiàn)靜脈血栓者為下肢DVT陽性。根據(jù)雙下肢靜脈超聲結(jié)果，將所有病人分為有血栓組和無血栓兩組，對(duì)無血栓組病人行低分子肝素鈣（速碧林，葛蘭素史克公司）4 100 U，1次/d，預(yù)防DVT；有血栓組請(qǐng)血管外科醫(yī)師會(huì)診治療DVT，必要時(shí)行下腔靜脈濾器植入術(shù)，以防止血栓脫落造成肺栓塞。腘靜脈以遠(yuǎn)發(fā)生的血栓為遠(yuǎn)端血栓，包括肌間靜脈、腓靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈；腘靜脈及腘靜脈以近發(fā)生的血栓為近端血栓，包括腘靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、髂靜脈；同時(shí)包含近端和遠(yuǎn)端的血栓稱為混合血栓。所有病人于入院后第2天清晨6點(diǎn)左右采集血液標(biāo)本送檢行血常規(guī)、凝血及血漿D-二聚體檢查，采用日本Sysmex XN 2000全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行血常規(guī)的測定。利用CA1500全自動(dòng)血凝儀（Sysmex公司，日本）進(jìn)行凝血測定，D-二聚體的測定采用免疫比濁法。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國），計(jì)量資料首先采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)判斷是否為正態(tài)分布。符合正態(tài)分布并且方差齊性，結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。進(jìn)行單因素分析后，篩選危險(xiǎn)因素，經(jīng)單因素分析后剔除P＞0.05的因素，再利用多因素Logistic回歸分析確定其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、髖部骨折24 h內(nèi)下肢DVT的發(fā)生率

在受傷時(shí)間至入院時(shí)間為24 h的374例髖部骨折病人中，未發(fā)生DVT有292例，發(fā)生DVT有82例，血栓發(fā)生率為21.93%（82/374）。發(fā)生DVT病人中遠(yuǎn)端血栓74例（90.24%），近端血栓4例（4.88%），混合血栓4例（4.88%）。在374例病人中，有1.34%（5/374）病人行下腔靜脈濾器植入術(shù)防止致命性肺栓塞的發(fā)生。

二、髖部骨折24 h內(nèi)下肢DVT的單因素分析

單因素分析結(jié)果：雙下肢DVT組與雙下肢非DVT組病人的性別、BMI、骨折側(cè)、ASA分級(jí)、入院時(shí)D-二聚體、是否合并內(nèi)科疾病等之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），而年齡（P=0.005）、骨折部位（P＜0.001）、入院時(shí)血紅蛋白（P=0.002）、入院時(shí)紅細(xì)胞壓積（P=0.004）之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 髖部骨折24 h內(nèi)發(fā)生下肢DVT的單因素分析

三、髖部骨折24 h內(nèi)下肢DVT的多因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、骨折部位是髖部骨折后24 h形成DVT的危險(xiǎn)因素。粗隆間骨折［P=0.002，OR=2.510，95%CI：（1.397，4.510）］和粗隆下骨折［P=0.023，OR=4.798，95%CI：（1.237，18.605）］發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)分別是股骨頸骨折發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)的2.51倍、4.80倍。45～59歲、60～74歲、≥75歲分別是＜45歲病人發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)的3.12、3.20、6.45倍（表2）。

四、延遲住院后DVT發(fā)生率的變化情況

本研究髖部骨折病人中，未發(fā)生DVT有812例，發(fā)生DVT有371例，總的血栓發(fā)生率為31.36%。受傷至入院時(shí)間為（3.55±3.88）d（1～42 d）。按受傷至入院時(shí)間進(jìn)行分組，各組病人人數(shù)占所有病人的比例如圖1所示。各組間DVT發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為超過24 h入院的病人為入院延遲。24 h內(nèi)入院的病人DVT發(fā)生率最低，為21.93%；延遲1 d DVT的發(fā)生率增加到31.48%，延遲2 d DVT的發(fā)生率增加到40.94%，隨著入院時(shí)間繼續(xù)延遲，DVT的發(fā)生率沒有明顯變化，維持在40%左右，受傷后8～14 d入院的病人DVT發(fā)生率最高，為48.86%。當(dāng)受傷至入院時(shí)間＞14 d，為（20.03±5.83）d（15～42 d）時(shí)，血栓發(fā)生率降低到18.75%，詳見表3、圖2。

本研究病人受傷至入院時(shí)間與DVT血栓類型的關(guān)系見表4。

圖1 按受傷至入院時(shí)間分組后各組病人人數(shù)占總?cè)藬?shù)百分比

表2 髖部骨折24 h內(nèi)發(fā)生下肢DVT危險(xiǎn)的多因素分析結(jié)果

表3 受傷至入院時(shí)間與DVT發(fā)生率的關(guān)系

表4 受傷至入院時(shí)間與DVT血栓類型的關(guān)系（例）

討 論

一、髖部骨折24 h內(nèi)下肢DVT的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析

髖部骨折病人受傷后24 h內(nèi)就會(huì)發(fā)生DVT，這與骨折后患肢制動(dòng)、血液處于高凝狀態(tài)、血管壁受到損傷等有關(guān)。目前大部分文獻(xiàn)都只是對(duì)術(shù)前DVT的發(fā)生進(jìn)行了研究。Luksameearunothai等［5］研究了92例髖部骨折病人，術(shù)前DVT的發(fā)生率為16.3%；范吉星等［6］分析了323例老年髖部骨折病人術(shù)前DVT的發(fā)生情況，老年髖部骨折術(shù)前DVT的發(fā)生率為10.84%，該研究從受傷至接受檢查的平均時(shí)間為3.32 d（1～15 d）；Shin等［7］在對(duì)208例髖部骨折病人術(shù)前DVT的研究中用MDCT靜脈造影進(jìn)行DVT篩查，術(shù)前DVT的發(fā)生率為11.1%，從受傷到CT掃描的平均時(shí)間為4.9 d。Zahn等［8］研究了61例股骨頸骨折病人得出術(shù)前DVT的發(fā)生率高達(dá)62%。這些術(shù)前DVT發(fā)生率的研究，對(duì)院前及術(shù)前等待天數(shù)沒有確定的概念，只給了受傷時(shí)間到行檢查時(shí)間間隔的平均值，得出受傷時(shí)間至檢查時(shí)間的不同會(huì)影響DVT的發(fā)生的結(jié)論。我們研究了受傷時(shí)間至入院時(shí)間對(duì)DVT的影響，髖部骨折后24 h內(nèi)DVT的發(fā)生率為21.93%（82/374），在所有血栓的病人中，遠(yuǎn)端血栓的發(fā)生率為90.24%（74/82），近端血栓的發(fā)生率為4.88%（4/82）。本研究認(rèn)為髖部骨折后，第1天DVT的發(fā)生率很高，以遠(yuǎn)端血栓為主，極易引起PE的近端血栓也可能發(fā)生，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師和廣大病人的重視，更早的對(duì)DVT進(jìn)行預(yù)防和診斷。

本研究中，髖部骨折后第1天DVT組和非DVT組的性別、BMI、ASA分級(jí)、骨折側(cè)、入院時(shí)D-二聚體、入院時(shí)纖維蛋白原、合并內(nèi)科疾病情況之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而年齡、骨折部位、入院時(shí)血紅蛋白、入院時(shí)紅細(xì)胞壓積之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡和骨折部位為髖部骨折后24 h內(nèi)發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。股骨粗隆間骨折和股骨粗隆下骨折發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)分別是股骨頸骨折發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)的2.51倍、4.80倍，粗隆下骨折發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)最高。45～59歲、60～75歲、≥75歲分別是＜45歲病人發(fā)生DVT風(fēng)險(xiǎn)的3.12、3.20、6.45倍，以≥75歲年齡段的DVT發(fā)生率最高。

大部分的研究表明年齡是發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素［3，4，6，9-11］。韓偉峰等［9］研究表明年齡≥40 歲是 DVT形成的危險(xiǎn)因素，孫建平等［10］研究認(rèn)為年齡＞60歲是髖部骨折術(shù)前發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；但有少部分研究顯示髖部骨折術(shù)前發(fā)生DVT與年齡因素?zé)o關(guān)［6，12，13］。盡管存在爭議，但臨床指南已經(jīng)把高齡的下肢骨折病人作為重點(diǎn)的DVT防治對(duì)象［11］。本研究顯示年齡是髖部骨折后24 h內(nèi)發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，以＜45歲發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)最低，≥75歲發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)最高。在髖部骨折后第1天，年齡越大，越容易發(fā)生DVT。靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分（the risk assessment profile for thromboembolism,RAPT）評(píng)分表里認(rèn)為的年齡越大，評(píng)分越高，越容易發(fā)生DVT，與本研究結(jié)論相似［14］。

圖2 不同受傷至入院時(shí)間的DVT發(fā)生率

張建利等［15］的研究表明股骨干骨折、膝部骨折及髖部骨折術(shù)前有較高的DVT發(fā)生率。Shin等［7］對(duì)208例髖部骨折病人術(shù)前DVT的發(fā)生情況進(jìn)行了研究，顯示粗隆下骨折等是術(shù)前下肢DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。呂波等［2］研究顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折是DVT的高發(fā)生部位，但研究對(duì)象中未納入股骨粗隆下骨折。本研究顯示髖部骨折第1天股骨粗隆下骨折發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)最高，股骨粗隆間骨折次之，股骨頸骨折最低，可能是由于股骨粗隆下和股骨粗隆間的血運(yùn)比股骨頸更豐富，骨折后失血會(huì)更多，引起機(jī)體血容量不足，血液淤滯。失血也是引起血液高凝狀態(tài)的重要因素［16］，大量的失血會(huì)使股骨粗隆下骨折和股骨粗隆間骨折后的高凝狀態(tài)比股骨頸骨折更持久。我們按骨折部位分成了兩組，股骨粗隆下骨折和股骨粗隆間骨折為一組，股骨頸骨折為一組，分析兩組間入院血紅蛋白的差異，結(jié)果顯示股骨粗隆下骨折和股骨粗隆間骨折的入院血紅蛋白量為（113.78±20.01）g/L，股骨頸骨折的入院血紅蛋白量為（125.71±16.83）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.209，P＜0.05），股骨頸骨折的失血量比股骨粗隆下骨折和股骨粗隆間骨折出血量要少。

Zhang等［3］認(rèn)為失血越多，凝血水平越高，越容易發(fā)生DVT。本研究中，DVT組的入院時(shí)血紅蛋白量、入院時(shí)紅細(xì)胞壓積均比非DVT組的低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。但入院時(shí)血紅蛋白量和入院時(shí)紅細(xì)胞壓積并不是DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能因?yàn)闃颖玖刻?，有待進(jìn)一步的研究。

二、延遲住院后DVT發(fā)生率的變化情況分析

有文獻(xiàn)［17］報(bào)道圍手術(shù)期無任何預(yù)防措施的情況下，髖部骨折發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)為40%～60%。在本研究的1183例髖部骨折病人中，總的血栓發(fā)生率為31.36%。受傷至入院時(shí)間（入院當(dāng)天行超聲檢查）為（3.55±3.88）d（1～42 d），受傷至入院時(shí)間不同與DVT的發(fā)生率之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，詳見表3）。大部分文獻(xiàn)顯示院前等待時(shí)間和術(shù)前等待時(shí)間是 DVT 發(fā)生的高危因素［3，6，7，10］，院前等待時(shí)間和術(shù)前等待時(shí)間之間的區(qū)別在于入院后會(huì)完善病人各項(xiàng)檢查，及時(shí)對(duì)DVT進(jìn)行預(yù)防和治療，但對(duì)于院前等待時(shí)間，在醫(yī)療措施不完善的情況下，病人發(fā)生DVT是非常危險(xiǎn)的。本研究分析了受傷至入院時(shí)間的不同對(duì)髖部骨折DVT發(fā)生率的影響。

由圖2我們可以看出髖部骨折后24 h內(nèi)的發(fā)生率最低，隨著入院時(shí)間繼續(xù)延遲，血栓發(fā)生率逐漸升高并處在一個(gè)很高的水平。在髖部骨折14 d內(nèi)住院的病人中都會(huì)出現(xiàn)近端血栓，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的重視。受傷至入院時(shí)間＞14 d的32例病人，DVT發(fā)生率很低，而且無近端血栓的發(fā)生。此時(shí)入院的病人，雖然入院時(shí)的DVT發(fā)生率很低，但如此長的院前等待時(shí)間，嚴(yán)重并發(fā)癥已經(jīng)發(fā)生，很多可能因?yàn)槎喾N并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，該發(fā)生率沒有實(shí)際臨床意義。

很多原因會(huì)導(dǎo)致院前等待時(shí)間延長，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)前等待時(shí)間延長。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，髖部骨折不是急診搶救的疾病，術(shù)前檢查時(shí)間也較長。本研究結(jié)果顯示，病人入院時(shí)已經(jīng)有很高的DVT發(fā)生率了，如果不積極地進(jìn)行DVT篩查，極易引起致死性的并發(fā)癥。文獻(xiàn)顯示術(shù)前等待時(shí)間的延長不僅是DVT發(fā)生的高危因素，也會(huì)增加病人的致殘率和致死率［18，19］。盡快入院手術(shù)治療是預(yù)防下肢DVT及各種并發(fā)癥的有效措施。建立老年髖部骨折48 h綠色通道是目前發(fā)達(dá)國家解決老年髖部骨折的重要方式，我們研究的1 183例病人中，只有54.44%（644/1 183）的病人48 h內(nèi)住院，我國髖部骨折綠色通道的建立還需要長期的研究和探索。

髖部骨折后24 h內(nèi)就會(huì)發(fā)生DVT，DVT的類型以遠(yuǎn)端血栓為主，也會(huì)發(fā)生近端血栓。年齡≥45歲、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折是髖部骨折后24 h發(fā)生DVT的高危因素。其中以年齡≥75歲、股骨粗隆下骨折的風(fēng)險(xiǎn)最高。髖部骨折后，24 h入院的病人DVT發(fā)生率最低，延遲住院后發(fā)生率逐漸升高，在受傷后8～14 d入院的病人DVT發(fā)生率最高，因此病人髖部骨折后，盡快入院進(jìn)行治療，防止發(fā)生致命性肺栓塞。

本研究存在很多不足之處，首先為單中心的研究資料，且樣本量還不夠大，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響；另外本研究以下肢靜脈超聲檢查為診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查有很多優(yōu)點(diǎn)，如無創(chuàng)性、經(jīng)濟(jì)安全、不需要注射造影劑等，但因其準(zhǔn)確性不如血管造影，導(dǎo)致對(duì)DVT的診斷價(jià)值仍然存在爭議［20］，也會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。而且病人在院前等待期間所接受的治療情況我們知道的很少，因此前瞻性的多中心大樣本量的研究有待開展。對(duì)于髖部骨折，應(yīng)該像高血壓、糖尿病等慢性病一樣對(duì)廣大病人進(jìn)行相關(guān)知識(shí)普及，引起人們的重視，在發(fā)生骨折后盡早住院治療。