雷紫雄 李浩淼 陸明 候昌禾 杜少華 陳維

四肢長骨骨骺及干骺端是惡性骨腫瘤好發(fā)部 位，但依然有部分惡性腫瘤發(fā)生在骨干部分，破壞局部骨質(zhì)，導致疼痛，發(fā)生病理性骨折，甚至可能危及生命，嚴重威脅病人的生命安全。在骨腫瘤的綜合治療方案中，手術(shù)依然是治療的主要方法，按照Enneking外科分期采用腫瘤廣泛切除，但是切除將導致大段骨質(zhì)缺損。目前針對長骨骨干骨缺損，可以采用多種方法重建，大部分公司產(chǎn)品為包含關(guān)節(jié)在內(nèi)的人工假體，也有采取大段異體骨移植等方法重建，但中遠期療效仍然不能令人滿意。

本組病例嘗試針對骨干腫瘤切除后的骨缺損設計定制型人工節(jié)段型假體，保留病人長骨關(guān)節(jié)，同時復合大段結(jié)構(gòu)骨移植（自體骨移植、異體骨移植），探討其臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2014年1月至2019年3月在我科采用定制節(jié)段型人工假體復合大段結(jié)構(gòu)骨移植重建骨干惡性腫瘤切除術(shù)后骨缺損的病人共6例，其中男3例，女3例，年齡為21～66歲，平均年齡為35.2歲；其中2例骨肉瘤（ⅡB期），1例軟骨肉瘤（ⅠB期），2例造釉細胞瘤（ⅡB期），1例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移合并病理骨折（乳腺癌Ⅳ期）。病變部位包括3例股骨，2例脛骨，1例肱骨。所有病人術(shù)前均穿刺活檢，確定腫瘤性質(zhì)，2例骨肉瘤病人術(shù)前接受新輔助化療，術(shù)前常規(guī)行X線、CT、MRI、骨掃描檢查，根據(jù)MRI確定腫瘤范圍及截骨長度（距離腫瘤水腫帶外3 cm截骨）［1］以及殘余骨干長度和髓腔直徑，用于設計個體化節(jié)段型假體。

二、人工節(jié)段型假體

所有人工假體均為定制型，由我科自行設計，北京力達康公司定制，主干由遠端假體和近端假體兩部分組成，兩端髓內(nèi)針采用骨水泥固定型設計，兩部分假體之間由螺母固定（圖1）。其中1例肱骨骨肉瘤為非負重骨，在假體兩端設計鎖定鋼板，提供即刻穩(wěn)定性和把持力（圖2）。

三、手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理

圖1 人工節(jié)段型假體實物圖

6例病人均行骨干瘤段切除，定制節(jié)段型人工假體復合大段結(jié)構(gòu)骨移植重建骨干腫瘤切除術(shù)后骨缺損。手術(shù)方式根據(jù)腫瘤的位置決定，遵循骨腫瘤手術(shù)原則進行，腫瘤切除要求達到Enneking廣泛切除的外科邊界。術(shù)前需反復測量設計假體，以股骨干腫瘤為例：通常采用大腿外側(cè)縱行切口，逐層切開，梭形切除穿刺活檢通道，根據(jù)廣泛切除要求，無瘤切除腫瘤瘤段。切除瘤段前標記切除后殘余骨干近端與遠端方向，避免旋轉(zhuǎn)。分別擴髓后，骨水泥固定近、遠端假體，注意確認方向一致無旋轉(zhuǎn)，匹配組合后螺釘固定。特殊設計的假體（3D打印的股骨干近側(cè)截骨模板、鎖定板以及肱骨假體）需術(shù)前反復設計確定鎖定板位置及鎖定螺釘位置、方向、長度符合術(shù)前設計。假體固定結(jié)束后，選用大段凍干異體骨（山西骨庫）或者按術(shù)前設計骨膜下取游離腓骨段，包繞假體周圍結(jié)構(gòu)植骨，宿主骨段與植骨接觸面可鉆孔固定，促進骨愈合。術(shù)區(qū)留置負壓引流管后逐層縫合傷口，注意假體需完整軟組織覆蓋。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，待24 h引流量＜50 ml后拔除引流管。

四、術(shù)后康復及隨訪

術(shù)后按計劃康復活動，需要進一步輔助治療的按照腫瘤治療原則繼續(xù)治療，術(shù)后1、3、6、12個月定期復查，1年后每6個月復查一次，不適隨診。術(shù)后定期復查X線片或必要時行CT/MRI檢查。采用美國骨腫瘤學會評分系統(tǒng)（Musculoskeletal Tumor Society 93,MSTS 93）評價術(shù)后功能。

結(jié) 果

一、臨床療效

所有病人術(shù)前充分評估，術(shù)中嚴格按照Enneking外科分期廣泛切除邊界，完整切除瘤段，按計劃植入假體并自體游離腓骨或大段凍干同種異體骨結(jié)構(gòu)植骨，術(shù)后3 d拔除引流管后，影像學證實假體位置固定良好，即指導病人在助行器保護下部分負重活動患肢，術(shù)后2周左右病人基本在助行器保護下自如活動，圍手術(shù)期無明顯并發(fā)癥，傷口均Ⅰ/甲級愈合，術(shù)后2周拆除縫線。術(shù)后6～8周完全負重活動。

隨訪期內(nèi)所有病人均未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)，原發(fā)腫瘤未發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。所有病人均獲得隨訪，1例乳腺癌股骨轉(zhuǎn)移并病理骨折病人未返院復查，電話隨訪功能滿意，其余5例病人均按照計劃定期返院隨訪復查，平均隨訪時間為23.8個月（表1）。其中5例病人截至2019年4月均無瘤生存，1例在隨訪至25個月時死于原發(fā)腫瘤（乳腺癌）肺轉(zhuǎn)移。隨訪期內(nèi)所有病人未觀察到假體松動、感染及斷裂等現(xiàn)象。在術(shù)后9～12個月，假體周圍結(jié)構(gòu)植骨出現(xiàn)不同程度骨愈合現(xiàn)象，自體腓骨供區(qū)可見到不同程度的“骨膜成骨”現(xiàn)象。所有病人對術(shù)后患肢功能均十分滿意，MSTS 93評分平均為27分（詳見表1）。

二、典型病例

病例1，男，16歲，術(shù)前穿刺活檢診斷為右肱骨骨肉瘤，術(shù)前行阿霉素-順鉑-大劑量MTX-異環(huán)磷酰胺（ADM+DDP+hdMTX+IFO）新輔助化療循環(huán)2個周期，復查X線片及MRI，腫瘤侵犯范圍明顯縮小，鈣化明顯，臨床疼痛癥狀明顯減輕甚至消失，評價化療有效，胸部CT復查未見明顯轉(zhuǎn)移跡象，擬行保肢手術(shù)，確定手術(shù)切除邊界，行“右肱骨中段瘤段切除+右肱骨骨干人工假體置換術(shù)+對側(cè)自體腓骨取骨移植術(shù)”（圖2）。術(shù)后隨訪7個月，腫瘤局部無復發(fā)，未發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，無瘤生存。自體腓骨與宿主骨部分愈合，MSTS 93評分為28分。

病例2，女，21歲，右股骨中段骨肉瘤，新輔助化療（ADM-DDP-hdMTX-IFO方案），后行“右股骨中段瘤段切除+右股骨干人工假體置換術(shù)+大段同種異體骨移植術(shù)”（圖3）。術(shù)后行輔助化療。隨訪61個月，腫瘤局部無復發(fā)，未發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，無瘤生存。大段同種異體骨與宿主骨愈合，MSTS 93評分為30分。

病例3，男，21歲，診斷為右脛骨造釉細胞瘤，行“右脛骨中段瘤段切除+右脛骨骨干人工假體置換術(shù)+對側(cè)自體腓骨取骨移植術(shù)”（圖4）。術(shù)后隨訪15個月，腫瘤局部無復發(fā)，未發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，無瘤生存。自體腓骨與宿主骨愈合，對側(cè)取腓骨部位部分腓骨“再生”，MSTS 93評分為30分。

討 論

長骨惡性腫瘤好發(fā)于骨骼生長活躍的干骺端，但是依然有部分惡性腫瘤發(fā)生在四肢長骨的骨干部位。在四肢長骨骨干發(fā)病率中，從高到低依次為股骨干、脛骨干、肱骨干和尺橈骨骨干，骨干腫瘤總體發(fā)病率占所有骨骼腫瘤的2.8%［2］。近年來隨著惡性腫瘤治療手段多樣化和進步，療效明顯提高，惡性腫瘤病人生存時間顯著增加，但晚期發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率也明顯增加［3，4］。統(tǒng)計研究顯示，骨骼系統(tǒng)成為僅次于肺部和肝部轉(zhuǎn)移的第三大遠處腫瘤轉(zhuǎn)移好發(fā)部位［5］。在長期帶瘤生存的惡性腫瘤病人晚期，約50%會向骨骼轉(zhuǎn)移［6］。骨干是骨轉(zhuǎn)移癌的高發(fā)靶部位，大約25%～70%發(fā)生在股骨干［7］，作為主要的負重骨，一旦骨干骨質(zhì)破壞，極易發(fā)生病理骨折，給病人帶來嚴重的病痛，喪失運動和自理能力，嚴重影響病人生活質(zhì)量，同時容易產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥，甚至直接導致病人死亡。因此，如何盡快控制局部腫瘤并有效重建使病人恢復功能，對改善病人生活質(zhì)量，提高腫瘤治療效果均具有積極作用。

隨著惡性腫瘤綜合治療的進步，以及生物醫(yī)學工程的進步，骨大段缺損重建技術(shù)在近10年取得飛速發(fā)展，保肢治療方法迅速發(fā)展。嚴格按照Enneking外科分期的指導下手術(shù)切除腫瘤，保肢治療的安全性已得到證實，與截肢治療的生存率和復發(fā)率幾乎相當［8］。對發(fā)生在四肢骨的惡性腫瘤，目前廣泛采用的是截肢、關(guān)節(jié)周圍瘤段切除及全骨切除等方式，常常切除關(guān)節(jié)，術(shù)后肢體功能較差。當惡性腫瘤發(fā)生于骨干時，按照Enneking外科分期設計切除“安全”邊界（目前公認的安全邊界在MRI腫瘤水腫帶以外2～3 cm［1］）有可能在關(guān)節(jié)外，如果按照通常采用的切除關(guān)節(jié)的瘤段切除，造成不必要的關(guān)節(jié)切除重建，必然帶來部分功能的喪失［9］。而大段異體骨復合內(nèi)固定方法重建，存在骨不愈合、強度不夠、內(nèi)固定支撐失效、術(shù)后長時間不能承重、容易發(fā)生病理骨折等并發(fā)癥［10］，中遠期療效不佳。針對發(fā)生在骨干部位的轉(zhuǎn)移瘤，既往常用植骨+內(nèi)固定方法，屬于姑息性治療，存在病灶切除不徹底、骨折不愈合、內(nèi)固定失敗率高等不利結(jié)果；而采用骨水泥填充配合內(nèi)固定治療方法，由于未有效處理病灶，甚至增加再轉(zhuǎn)移的風險，危及病人生命安全，除非預期病人生存期不長或有其他多處轉(zhuǎn)移灶無法處理時采用，以上方法均屬于姑息性治療方案。因此，在骨干腫瘤（包括轉(zhuǎn)移瘤）外科治療中，如何在切除腫瘤早期重建骨干穩(wěn)定性等方面始終存在爭議。

表1 病人基本資料及結(jié)果

圖2 男，16歲，右肱骨骨肉瘤 a：右肱骨骨肉瘤化療前X線片，可見右肱骨干中段溶骨性占位病變，骨質(zhì)蟲噬樣破壞伴骨膜反應及軟組織腫塊影，穿刺活檢病理診斷為骨肉瘤；b、c：新輔助化療（ADM+DDP+hdMTX+IFO）2個周期后，復查X線片（b）和MRI（c），可見腫瘤侵犯范圍減小，邊界清晰，腫塊鈣化明顯，局部疼痛癥狀改善甚至消失，臨床評價化療有效，擬行保肢治療；d：定制型右肱骨節(jié)段型組配式人工假體，在假體干兩側(cè)，根據(jù)術(shù)前計劃測量數(shù)據(jù)，設計2塊鎖定鋼板，術(shù)中取出的游離自體腓骨骨段；e：術(shù)后常規(guī)復查X線片（未拆線）可見右肱骨骨干假體在位，無松動及斷裂，假體側(cè)可見大段自體移植骨段影；f：術(shù)后3個月復查X線片，假體及鋼板螺釘位置佳，未見松動及斷裂，大段自體腓骨植骨在位；g：病人術(shù)后3個月正位功能像，雙上肢對稱；h：病人術(shù)后3個月雙上肢前伸90°功能像，無受限及疼痛，但對比對側(cè)可見內(nèi)收略受限；i、j：病人術(shù)后3個月雙上肢上舉正、側(cè)位功能像，可達180°，雙側(cè)基本對稱，功能滿意

圖4 男，21歲，右脛骨造釉細胞瘤 a、b：病人術(shù)前脛腓骨正側(cè)位X線片，可見脛骨干中段局部占位溶骨性病變，可見軟組織影，病理活檢為造釉細胞瘤；c～e：采用脛骨定制節(jié)段式組配假體，自體對側(cè)腓骨部分腓骨段取骨（術(shù)后3個月復查影像表現(xiàn)）；f：術(shù)后6個月復查，可見脛骨骨干假體在位，無斷裂松動表現(xiàn)，移植自體腓骨段部分愈合，對側(cè)取腓骨部位腓骨局部再生；g～i：病人術(shù)后6個月功能檢查，站立正位（g），站立側(cè)位（h），下蹲正位（i），功能滿意

國內(nèi)外有報道采用骨干節(jié)段型假體重建的方法，術(shù)后短期療效較好［2］。相對于以往的重建方式，節(jié)段型假體固定具有手術(shù)相對簡單，短期重建可靠等優(yōu)點。該術(shù)式最早在1989年由Chin報道［11］，隨后陸續(xù)有學者報道采用該術(shù)式重建骨干骨缺損，有研究報道術(shù)后局部疼痛緩解率可達到88%［12］，與本組病例臨床觀察類似。但是，既往的節(jié)段型骨干人工假體均為機械固定，在長期隨訪中，不可避免會出現(xiàn)松動等并發(fā)癥，嚴重影響病人功能，甚至需要翻修手術(shù)。有研究顯示節(jié)段假體2年生存率為83.3%～94%［13］，5年生存率為63%～66.7%［14］，10年松動率達到63%，高于其他類型的人工假體［15］。但節(jié)段假體也存在諸多不足：由于殘留骨較少導致髓內(nèi)針過短，固定穩(wěn)定性不足，以及假體兩端為螺釘固定，可能存在微動，導致假體擺動，增加松動風險；另外由于節(jié)段型假體保留了關(guān)節(jié)功能，相對普通關(guān)節(jié)置換，腫瘤人工假體置換病人活動度較大，也增加了關(guān)節(jié)疲勞應力，從而使松動率增高。本研究考慮到上述因素，力圖實現(xiàn)遠期的生物學固定，應用自體骨（異體骨）金屬假體復合假體（allo/auto graft prosthesis composite,APC）理念復合大段結(jié)構(gòu)植骨，植骨愈合后可提供中遠期相對穩(wěn)定的固定，從而降低翻修的風險。

本組病例設計定制型節(jié)段人工骨干假體，復合大段同種異體骨或自體游離腓骨結(jié)構(gòu)植骨，力求實現(xiàn)遠期生物學固定的效果。骨移植治療一直是骨科手術(shù)治療的重要組成部分。有大量研究顯示，自體腓骨作為良好的結(jié)構(gòu)植骨來源，可以促進骨的愈合。帶血管蒂和游離腓骨段均可以有效提高骨愈合率，廣泛應用于創(chuàng)傷骨科及骨腫瘤缺損重建［16］。同樣，大段同種異體骨移植在骨缺損重建中廣泛應用［17］。本組病例中，2例采用了大段同種異體骨結(jié)構(gòu)植骨，術(shù)后骨愈合，實現(xiàn)了生物學固定，臨床療效顯著。采用自體游離腓骨移植的病人，減少了異體骨排斥反應的風險，實現(xiàn)生物學固定，病人功能滿意。2例末次隨訪尚未觀察到愈合的病人，分析其原因是術(shù)后時間尚短，但均表現(xiàn)出不同程度的部分愈合狀態(tài)，需繼續(xù)臨床隨訪觀察。

總之，針對發(fā)生在骨干的惡性骨腫瘤，包括轉(zhuǎn)移瘤，在條件允許的條件下，通過合理的設計定制假體，必要時輔助計算機及3D打印技術(shù)，采用節(jié)段人工骨干假體，復合大段同種異體骨或自體游離腓骨結(jié)構(gòu)植骨，促進生物愈合，實現(xiàn)中遠期的假體穩(wěn)定性，本研究雖然病例數(shù)較少，但全部6例病人隨訪均獲得良好的治療效果，病人滿意度高，MSTS 93評分平均達到27分，臨床療效滿意，為保留關(guān)節(jié)治療骨干惡性腫瘤提供一種新的治療選擇。