郝 楠 ， 張 昊， 許雅瓊， 張 勇**

(1西安交通大學第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，陜西 西安 710061，F(xiàn)bzw001@126.com；2 西安交通大學第二附屬醫(yī)院腫瘤科，陜西 西安 710004)

Victor[1]于1987年首次提出組織倫理氛圍的概念，認為其是組織在處理倫理問題上的特征，也是組織成員在什么是符合倫理行為和應(yīng)該如何處理倫理問題兩方面所形成的共同感知。組織倫理氛圍是組織氛圍的一種類型，且作為解決倫理問題的有效途徑之一[2]，逐漸得到學者們的關(guān)注。有學者認為，護士對組織倫理氛圍的感知，是其處理臨床倫理問題的重要依據(jù)[3]，且可明顯影響到護士的職業(yè)價值觀[4]和護理服務(wù)行為[5]。腫瘤科護士需每天面對癌癥患者及其家屬，甚至是癌癥臨終患者，在疾病診斷、病情告知、治療、與患者及其家屬和其他醫(yī)務(wù)人員溝通、腫瘤科研等方面，存在著諸多的倫理問題，是醫(yī)院面臨倫理問題最多的群體之一[6-7]。道德困境(moral distress)是指個體由于各種內(nèi)部和外部的原因，無法實施自身認為正確事情時所產(chǎn)生的痛苦感受和心理失衡[8]。國外研究[9]表明，醫(yī)院倫理氛圍是護士產(chǎn)生道德困境的一個關(guān)鍵因素，與道德困境呈顯著負相關(guān)。工作投入是一種與工作相關(guān)的積極、完滿的情緒與認知狀態(tài)[10]。工作投入可明顯影響臨床護士的工作積極性與滿意度[11]。研究[12]證實，道德困境可影響護士的身心健康、工作投入和職業(yè)認同?？梢?，護士道德困境與醫(yī)院倫理氛圍和工作投入之間均密切相關(guān)。為探討腫瘤科護士的道德困境、工作投入、組織倫理氛圍的現(xiàn)狀及三者的關(guān)系，本研究對陜西省西安市兩所三甲醫(yī)院的腫瘤相關(guān)科室護士進行了調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象與樣本量

使用方便抽樣，于2018年4-8月，選擇陜西省西安市兩所三甲醫(yī)院的腫瘤相關(guān)科室的護士作為研究對象。納入標準：①在腫瘤相關(guān)科室參加一線護理工作的臨床護士；②工作1年以上；③自愿參加本研究。排除標準：①規(guī)培、輪轉(zhuǎn)、實習、進修的護士；②近1年休假時間超過3個月的護士；③既往精神病史。對25名腫瘤科護士的預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，其道德困境、工作投入、組織倫理氛圍的條目均分分別為(2.79±0.58)分、(3.47±0.71)分和(3.46±0.51)分。根據(jù)樣本量計算公式N=uα2σ2/δ2，取α=0.05，雙側(cè)uα值為1.96，容許誤差δ取0.1，計算得樣本量分別為130例、194例和100例。三者取較大值，再考慮抽樣誤差，擴大10%的樣本量，最終本研究的最小樣本量為214例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料

一般資料調(diào)查表：包括年齡、性別、職稱、腫瘤相關(guān)科室工作年限、平均月收入、婚姻狀況等。

1.2.2 組織倫理氛圍量表

組織倫理氛圍量表(Ethical Climate Questionnaire，ECQ)由臺灣學者底正平[13]編譯修訂而成。量表共24個條目5個維度：法律規(guī)范型(7個條目)、關(guān)懷型(6個條目)、功利型(5個條目)、獨立判斷型(3個條目)和規(guī)則型(3個條目)。條目采用Likert5級評分法，1～5分分別代表“非常不同意”到“非常同意”?？偡?4～120分，分數(shù)越高代表護士對組織倫理氣氛認知程度越高。該量表已被證實在中國護士群體中具有良好的信效度[4, 14]。在預(yù)調(diào)查中，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.89。

1.2.3 中文版護士道德困境量表

中文版護士道德困境量表(Moral Distress Scale，MDS)由孫霞[15]翻譯Hamric[16]的護士道德困境量表修訂版而成，并驗證了其良好的信效度。量表共22個條目4個維度：個體責任(8個條目)、未能維護患者最大利益(5個條目)、價值沖突(6個條目)和損害患者的利益(3個條目)。每個條目包括2項：道德困境頻率(moral distress frequency, MDF)和道德困境強度(moral distress intensity, MDI)。MDF代表護士道德困境的發(fā)生頻率，0～4分分別代表“從未發(fā)生”到“非常頻繁”；MDI代表護士道德困境的困擾程度，0～4分分別代表“沒有困擾”到“嚴重困擾”。每個條目的得分為MDF與MDI的乘積。總分為0～352分，分數(shù)越高，代表護士的道德困境越嚴重。在預(yù)調(diào)查中，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.87。

1.2.4 中文版工作投入量表

中文版工作投入量表(Utrecht Work Engagement Scale，UWES)由李金波等[17]翻譯并修訂Schaufeli等的工作投入量表而成。量表共16個條目3個維度：活力(6個條目)、奉獻(5個條目)和專注(5個條目)。條目采用Likert5級評分法，1～5分分別代表“非常不同意”到“非常同意”?？偡?6～80分，得分越高，代表護士的工作投入水平越高。該量表在護士群體中具有良好的信效度[10]。在預(yù)調(diào)查中，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.92。

1.3 調(diào)查方法

研究者與2個醫(yī)院腫瘤相關(guān)科室，包括腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、胸外科、乳腺外科、放療科等的護士長或負責人取得聯(lián)系，并征得其同意參與本研究。所有調(diào)查問卷由研究者發(fā)放，并采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語對本研究的目的、意義、問卷的填寫注意事項和匿名原則進行說明。獲得研究對象知情同意后發(fā)放問卷，并于第二日回收問卷。本研究共發(fā)放問卷243份，回收有效問卷232份，有效問卷回收率為95.5%。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究對象均為女性，年齡22～54歲，平均(34.17±10.24)歲；腫瘤相關(guān)科室工作年限1～28年，平均(9.42±3.30)年；護士51名(22.0%)，護師67名(28.9%)，主管護師91名(39.2%)，副主任護師23名(9.9%)；平均月收入3000～5000元者86名(37.1%)；已婚者142名(61.2%)。

2.2 腫瘤科護士的組織倫理氛圍、道德困境和工作投入現(xiàn)狀

腫瘤科護士的組織倫理氛圍得分為(3.49±0.85)分，各維度得分從高到低依次為法律規(guī)范型、規(guī)則型、關(guān)懷型、功利型和獨立判斷型。道德困境發(fā)生頻率和困擾程度均分分別為(1.47±0.53)分和(1.56±0.60)分，道德困境總均分為(2.31±0.69)分，各維度得分從高到低依次為價值沖突、未能維護患者最大利益、個體責任和損害患者利益。工作投入得分為(3.37±0.92)分，各維度得分從高到低依次為專注、奉獻和活力，詳見表1。

表1 腫瘤科護士的組織倫理氛圍、道德困境和工作投入現(xiàn)狀(n=232)

2.3 腫瘤科護士的道德困境、工作投入和組織倫理氛圍的相關(guān)性分析

腫瘤科護士的道德困境、工作投入和組織倫理氛圍感知之間兩兩均具有顯著相關(guān)性，詳見表2。

表2 腫瘤科護士的道德困境、工作投入和組織倫理氛圍感知的相關(guān)性分析(n=232)

注：a代表P<0.01

2.4 道德困境在腫瘤科護士組織倫理氛圍和工作投入之間的中介效應(yīng)分析

三個變量間兩兩具有顯著相關(guān)性，可進行中介效應(yīng)檢驗。根據(jù)經(jīng)驗常識，嘗試以工作投入為因變量，組織倫理氛圍為自變量，道德困境為中介變量進行模型構(gòu)建。以此三個變量為潛變量，量表各維度為觀測變量，建立結(jié)構(gòu)方程模型，并根據(jù)擬合結(jié)果進行修正，修正后的結(jié)構(gòu)方程模型圖詳見圖1。該模型擬合效果較為理想，指標如下： 2/df=3.748，SRMR=0.042，RMSEA=0.048，CFI=0.968，TLI=0.944，GFI=0.972，NFI=0.938，PNFI=0.502。路徑分析結(jié)果顯示，組織倫理氛圍直接影響道德困境(β=-0.71，P<0.01)，組織倫理氛圍直接影響工作投入(β=0.29，P<0.01)，道德困境直接影響工作投入(β=-0.46，P<0.01)。Bootstrap檢驗(取樣數(shù)為5000)結(jié)果顯示，模型直接效應(yīng)大小為0.292，95%置信區(qū)間為(0.189，0.404)，P<0.01；模型間接效應(yīng)大小為0.327，95%置信區(qū)間為(0.242，0.508)，P<0.01?？梢?，道德困境在腫瘤科護士組織倫理氛圍和工作投入之間起部分中介作用，中介效應(yīng)為0.327，且占總效應(yīng)的比例為0.327/(0.327+0.292)=52.8%。

圖1 道德困境在組織倫理氛圍和工作投入間的中介效應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程模型圖

3 討論

3.1 腫瘤科護士對組織倫理氛圍的感知程度較高

組織倫理氛圍是組織在處理倫理問題上的特征，而組織成員對組織倫理氛圍的感知是組織成員在什么是符合倫理的行為和應(yīng)該如何處理倫理問題兩方面所形成的共同認知。本研究中，腫瘤科護士的組織倫理氛圍得分為(3.49±0.85)分，總分為(82.14±19.85)分。相較于其他科室護士，腫瘤科護士面臨的倫理問題較多。醫(yī)護人員與患者及家屬對惡性腫瘤理解上的差異性、生命神圣與生命質(zhì)量的沖突、醫(yī)學人道主義與醫(yī)療資源科學分配、患者自主知情權(quán)與病情保密的沖突等倫理問題是所有腫瘤科醫(yī)護人員共同面對的醫(yī)學倫理問題[6]。因此，導(dǎo)致腫瘤科護士對工作中的倫理現(xiàn)象會有更多的自主思考，對組織倫理氛圍的感知會比其他科室護士更為敏感。這或許是其組織倫理氛圍感知程度較高的原因。各維度中得分從高到低依次為法律規(guī)范型、規(guī)則型、關(guān)懷型、功利型和獨立判斷型。大部分醫(yī)院對于各項可能遇到的倫理問題均有較為明確的規(guī)定和標準的工作程序。因此，腫瘤科護士在臨床工作中，組織內(nèi)部的規(guī)章制度和法律準則是其作出倫理決策的主要依據(jù)。而個人道德標準和個人利益，是腫瘤科護士在作倫理決策時較少考慮的因素。

3.2 腫瘤科護士存在較高水平的道德困境

本研究中，腫瘤科護士的道德困境得分為(2.31±0.69)分，明顯高于文獻中對三甲醫(yī)院護士的調(diào)查結(jié)果[18-19]。說明腫瘤科護士存在較高水平的道德困境。護士道德困境的主要來源是無效護理、提供虛假的希望和維護患者利益失敗[18]。護士為患者提供無根據(jù)的，或無治療效果的，或無法使患者脫離生命支持依賴的“積極”護理，是護士面臨的最常見的道德困境。此外，當護士為患者或家屬提供關(guān)于病情及預(yù)后的不完整或不正確信息，或維護患者利益失敗時，也會造成道德困境的產(chǎn)生。腫瘤科護士長期面對癌癥患者，癌癥患者具有身心痛苦、晚期生存質(zhì)量差及死亡率高等特點。這些因素導(dǎo)致腫瘤科護士在臨床護理過程中會遭遇較多的道德問題，如因家屬或患者的意愿對患者進行無效護理或不必要的侵入性治療；對于癌癥患者及家屬關(guān)心的預(yù)后問題，也常常需要站在提高患者對抗疾病的信心角度，給予更多的鼓勵和積極信息，避免或減少不良的信息刺激。這些因素都會導(dǎo)致腫瘤科護士面臨較多的道德困境。此外，本研究結(jié)果稍高于其他文獻對腫瘤科護士的研究結(jié)果[20]。各維度得分最高的為價值沖突。這也與文獻中[19]所報道的為患者提供無效護理是護士面臨的最常見的道德困境相符。為癌癥患者，尤其是晚期患者提供無效的“積極”護理，與腫瘤科護士的職業(yè)價值觀沖突，但又是不得不面對的現(xiàn)實問題。道德困境會引起護士焦慮、挫折無用感、精神耗竭，并最終影響護理服務(wù)質(zhì)量和加速護理人員流失[21-22]。腫瘤科室的護理管理者應(yīng)正視護士道德困境的存在，根據(jù)實際情況采取合理措施解決護士面臨的道德困境問題，促進護士的身心健康和護理工作滿意度。

3.3 腫瘤科護士的工作投入水平稍低于三甲醫(yī)院整體護士的報道水平

工作投入是個體工作潛能發(fā)揮及工作效果優(yōu)化的重要評價指標[23]?，F(xiàn)有研究已證實，工作投入與護士的工作態(tài)度、工作滿意度、工作績效、離職意愿和心理健康狀況等均有密切關(guān)聯(lián)[24-25]。本研究中，腫瘤科護士的工作投入得分為(3.37±0.92)分，稍低于文獻中對三甲醫(yī)院護士的報道水平[10, 26]。究其原因，可能是因為腫瘤科護士長期面對癌癥患者及其家屬，從患者疾病確診、治療，直至臨終、離世的整個階段，腫瘤科護士易產(chǎn)生共情。而長期的共情，又缺乏有效的情感疏導(dǎo)途徑，腫瘤科護士易出現(xiàn)較強的共情疲勞和職業(yè)倦怠[27]。而共情疲勞與職業(yè)倦怠可明顯降低護士的工作投入感[28]。各維度得分從高到低依次為專注、奉獻和活力。研究表明，護士對本職工作特征認識越深刻，其工作專注程度越高，而工作負荷越重，且工作資源不足時，活力與奉獻得分越低[29]。腫瘤科護士在患者治療和護理中，以及與患者及家屬的溝通中，稍有不慎就容易給患者及家屬帶來傷害與痛苦，且也容易產(chǎn)生倫理問題，這就要求腫瘤科護士需要保持較高的工作專注度。而臨床護士的人力資源緊張、工作負荷大、長期面對身心痛苦的患者和家屬等導(dǎo)致其奉獻與活力得分較低。腫瘤科護士的工作投入感是護理管理者必須要關(guān)注的問題之一，尤其是在護理人力資源短缺的現(xiàn)狀下，如何通過科學管理與資源合理分配，更好地激發(fā)腫瘤科護士的工作熱情，提升臨床護理服務(wù)質(zhì)量，穩(wěn)定護理隊伍。

3.4 道德困境在腫瘤科護士組織倫理氛圍和工作投入之間起中介效應(yīng)

組織倫理氛圍是組織氛圍的一種。越來越多的研究表明，組織氛圍作為組織的整體特性來研究時，其針對性不強，對員工的各種態(tài)度和行為預(yù)測效力有限[30]。因此，現(xiàn)代研究逐漸開始探討組織內(nèi)部特點的氛圍類型，如服務(wù)氛圍、安全氛圍、創(chuàng)新氛圍、倫理氛圍等。護士對組織倫理氛圍的感知會影響護士對待倫理問題的態(tài)度、信念、動機和行為傾向[14]。本研究結(jié)果表明組織倫理氛圍直接影響工作投入(β=0.29，P<0.01)，具有統(tǒng)計學意義。研究[24]也表明，護士所處的組織環(huán)境和人文氛圍可影響護士的工作投入水平。腫瘤科護士對組織倫理氛圍的感知不同，會激發(fā)不同的行為動機，從而產(chǎn)生不同的工作投入感和行為表現(xiàn)[14]。本研究路徑分析結(jié)果顯示，組織倫理氛圍可通過影響道德困境(β=-0.71，P<0.01)，從而影響工作投入(β=-0.46，P<0.01)，中介效應(yīng)為0.327。腫瘤科護士對組織倫理氛圍感知程度越高，發(fā)生道德困境的水平越低。倫理是抽象而理性的概念，道德是具體的操作性概念。倫理問題的解決對策有多種。而當倫理問題的解決方式不符合自身的認知和價值取向時，就容易產(chǎn)生道德困境。道德困境的發(fā)生，會使護士對自己的工作產(chǎn)生懷疑和無力感，對工作的價值產(chǎn)生懷疑，職業(yè)倦怠感增強[21]，工作滿意度下降，從而導(dǎo)致工作投入水平的下降。 可見，腫瘤科護理管理者應(yīng)注意營造良好的組織倫理氛圍，及時解決護士的道德困境，調(diào)動護士的工作積極性，從而提升臨床護理服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，本研究通過對232名三甲醫(yī)院腫瘤科護士的調(diào)查結(jié)果表明，道德困境在腫瘤科護士組織倫理氛圍和工作投入之間起中介效應(yīng)。護理管理者應(yīng)正視護士道德困境的存在，注意營造良好的組織倫理氛圍，根據(jù)實際情況采取合理措施解決護士面臨的道德困境問題，并激發(fā)腫瘤科護士的工作熱情，提升臨床護理服務(wù)質(zhì)量，穩(wěn)定護理隊伍。由于研究者時間、精力和經(jīng)費有限，本研究的樣本量選取場所較為局限，在一定程度上限制了樣本的代表性。建議將來的研究應(yīng)擴大樣本的選取范圍，并考慮地域性特征對腫瘤科護士的組織倫理氛圍、道德困境和工作投入的影響。