羅春綢 蔡惠貞 張月葵 蔡夢云 林秀梅 劉玲紅 嚴(yán) 琳 謝麗琴

急性上呼吸道感染(AURTIs)是兒童最常見的疾病，支原體、病毒和細(xì)菌等病原體均可致病，由于病原體可通過飛沫傳播，因此環(huán)境因素與AURTIs密切相關(guān)[1]。Nesti等[2]通過回顧分析Medline、Lilacs和Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻后發(fā)現(xiàn)，在日托或?qū)W前教育中照料的兒童發(fā)生感染疾病的風(fēng)險是居家兒童的2～3倍。集體生活增加了感染性疾病風(fēng)險。本研究對首次入托的健康學(xué)齡前兒童采集咽拭子標(biāo)本行病原體檢測，并隨訪學(xué)期期間AURTIs發(fā)生時或?qū)W期結(jié)束時病原學(xué)情況，旨在為疾病預(yù)防、規(guī)范診療提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 研究設(shè)計 以福建省漳州市一個公立幼兒園為隊列研究現(xiàn)場，以首次入托的學(xué)齡前兒童為研究對象，以入幼兒園生活作為暴露因素，于入托前體檢時、入托48 h后第1次發(fā)生AURTIs時、1個學(xué)期結(jié)束時(未發(fā)生AURTIs的學(xué)齡前兒童)，咽拭子采集鼻咽部分泌物，行病原學(xué)檢測和細(xì)菌藥敏試驗，考察入幼兒園生活對鼻咽部病原學(xué)的影響。

1.2 倫理和知情同意 研究方案獲得福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院(我院)倫理委員會批準(zhǔn)(2017-LW-20)。本研究對入托兒童及其家長告知如下：①1個學(xué)期期間用咽拭子采集鼻咽部分泌物2次；②學(xué)期期間第1次因AURTIs未上幼兒園者，幼兒園老師立即與課題負(fù)責(zé)人聯(lián)系，或根據(jù)病情指導(dǎo)家長到我院兒科呼吸科就診或去患兒家行咽拭子采集鼻咽部分泌物；③免費行鼻咽部分泌物的病原學(xué)檢測及細(xì)菌藥敏試驗。監(jiān)護人了解研究過程和要求，并簽署知情同意書。

1.3 AURTIs診斷標(biāo)準(zhǔn) AURTIs是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。①普通感冒以鼻咽部卡他癥狀為主；②急性咽炎的主要癥狀為咽部干燥、灼熱感、咽痛等；③急性扁桃體炎的癥狀主要為咽痛、發(fā)熱、吞咽困難等。AURTIs可伴有不同程度的全身癥狀，如肌肉疼痛、頭痛、發(fā)冷、出汗和疲乏等[3]。反復(fù)呼吸道感染(RRTI)是指 0～14 歲兒童在1年中患上呼吸道感染> 5次，或患下呼吸道感染 >2次。

1.4 樣本量計算 根據(jù)公式 N=(Zα+Zβ)2×4P(1-P)/(P1-P2)2計算樣本量[4]。規(guī)定α=0.05，β=0.1，公式中單側(cè)Zβ=1.28，單側(cè)Zα=1.65，P1=0.10(正常咽部病原體攜帶率2%～15%)，P2=0.40(AURTIs發(fā)作時病原體檢出率20%～70%)，P=(P1+P2)/2，入托后整學(xué)期兒童AURTIs發(fā)生率按75%估計，計算樣本量約96例?？紤]中途有研究對象退出隊列觀察，增加10%樣本量，計劃入組105例。

1.5 納入標(biāo)準(zhǔn) ①2017年8月4日至2018年1月10日學(xué)期、符合福建省漳州市幼兒園入園條件、首次入托、3～4歲的健康兒童；②入園前1周內(nèi)無發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽等呼吸道感染癥狀；③入園前1周內(nèi)未使用抗感染藥物；④無消化不良、佝僂病、原發(fā)性免疫缺陷病等[1]。

1.6 咽拭子采集方法 由5年以上工作經(jīng)驗的兒科護士采集標(biāo)本，采集標(biāo)本前予生理鹽水清潔兒童口腔，壓舌板輕壓舌后立即用無菌拭子左右2次擦拭咽后壁分泌物后取出，放入標(biāo)本采集管中立即送檢。

1.7 病原學(xué)檢測方法 咽拭子標(biāo)本分別接種于血瓊脂培養(yǎng)皿及巧克力培養(yǎng)皿，置于5%CO2培養(yǎng)箱35℃培養(yǎng)18～24 h，觀察細(xì)菌生長；細(xì)菌數(shù)量鑒定≥2+者行藥敏試驗。采用熒光標(biāo)記的呼吸道病毒單克隆抗體分別檢測呼吸道合胞病毒(RSV)，腺病毒(ADV)，流感病毒A型(Iva)、B型(Ivb)，副流感病毒Ⅰ型(PIV Ⅰ)、Ⅱ型(PIV Ⅱ)和Ⅲ型(PIV Ⅲ)的抗原，操作過程參照試劑說明書。采用PCR-熒光探針法進行肺炎支原體、衣原體核酸DNA定量檢測(試劑盒為中山大學(xué)達安基因股份有限公司產(chǎn)品)，按試劑盒說明書分步操作。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher精確概率法，檢驗水準(zhǔn)a=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)齡前兒童119例，男58例。學(xué)期中1例退園，學(xué)期末對未發(fā)生AURTIs的學(xué)齡前兒童行咽拭子采樣時，再次詢問入托期間有無AURTIs，3例兒童家長承認(rèn)有AURTIs，但未告知幼兒園老師，115例學(xué)齡前兒童納入本文分析。入托時均行咽拭子采集并行病原學(xué)檢測，年齡最小 2歲11月，最大3歲10月，平均 3.4歲。91例(79.1%)在學(xué)期期間發(fā)生AURTIs，均在第1次AURTIs行咽拭子采集并行病原學(xué)檢測；24例在學(xué)期期間未發(fā)生AURTIs，均在學(xué)期末行咽拭子采集并行病原學(xué)檢測。

2.2 第1次AURTIs臨床表現(xiàn) 最短入托后15 d發(fā)生AURTIs，最長119 d，<4周內(nèi)19例，～8周9例，～12 周31例，～16周27例，～19周5例。學(xué)期中發(fā)生第2～6次AURTIs分別為63(54.8%)、29(25.2%)、16(13.9%)、6(5.2%)、2(1.7%)例。表1顯示，第1次上呼吸道感染以扁桃體腫大、扁桃體膿點、鼻塞流涕、發(fā)熱、咽痛、咽充血、咳嗽、頭痛、肌肉酸痛、腹瀉為主要癥狀和體征。進展至下呼吸道感染12例，敗血癥1例。1個學(xué)期中上呼吸道感染 5次以上占6.9%(8/115)，下呼吸道感染 2次以上占2.6%(3/115),總體RRTI發(fā)生率9.6%(11/115)。學(xué)期期間3例發(fā)生2次下呼吸道感染，1例診斷氣管炎(第1次AURTIs支原體陽性)，1例診斷肺炎(第1次AURTIs支原體陽性和金黃色葡萄球菌3+)，1例診斷肺炎(第1次AURTIs金黃色葡萄球菌2+)。

表1 第1次上呼吸道感染病例臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測[n(%)]

2.3 入托時病原學(xué)檢出情況 表2顯示，①培養(yǎng)出細(xì)菌114例，共9種細(xì)菌，最多1例培養(yǎng)出5種細(xì)菌，培養(yǎng)出細(xì)菌400種次，平均每例(3.3±0.8)種。②檢出支原體陽性1例(1.1%)，均未檢出衣原體、RSV、ADV、Iva、Ivb、PIV Ⅰ、PIV Ⅱ、PIV Ⅲ和混合感染。

2.4 第1次AURTIs病原學(xué)表現(xiàn) 表2顯示，①培養(yǎng)出12種細(xì)菌，最多1例培養(yǎng)出5種細(xì)菌，培養(yǎng)出細(xì)菌298種次，平均每例(3.3±0.6)種。第1次AURTIs較入托時奈瑟菌屬(88.7%vs78.0%)、肺炎鏈球菌(22.6%vs20.9%)感染率減少，流感嗜血桿菌(11.3%vs17.8%)、乙型溶血性鏈球菌(0vs8.8%)感染率增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸埃希菌和化膿性鏈球菌細(xì)菌數(shù)量鑒定≥3+的例數(shù)有所增加。②檢出支原體和病毒24例(26.4%)，其中支原體14例，Iva 5例，PIV Ⅰ、Ivb、ADV各2例，未培養(yǎng)出衣原體、RSV、PIV Ⅱ和PIV Ⅲ。③細(xì)菌+病毒11例，包括奈瑟菌屬+Ivb、+PIV Ⅰ各 1例，草綠色鏈球菌+ Iva 4例、+PIV Ⅰ 1例，+ADV 1例，流感嗜血桿菌+Ivb 1例，凝固酶陰性葡萄球菌+ADV1例，奈瑟菌屬+肺炎鏈球菌+Iva 1例。支原體+細(xì)菌13例，包括支原體+奈瑟菌屬5例，+草綠色鏈球菌4例，+肺炎鏈球菌、+金黃色葡萄球菌、+凝固酶陰性葡萄球菌各1例，+草綠色鏈球菌+奈瑟菌1例。

2.5 學(xué)期中未發(fā)生AURTIs的學(xué)齡前兒童病原學(xué)表現(xiàn) 表2顯示，共培養(yǎng)出9種細(xì)菌，最多1例培養(yǎng)出4種細(xì)菌，最少1例培養(yǎng)出3種細(xì)菌，培養(yǎng)出細(xì)菌87種次，平均每例(3.6±0.5)種；學(xué)期結(jié)束時較入托時僅化膿性鏈球菌細(xì)菌數(shù)量鑒定≥3+增加了1例，均未檢出支原體、衣原體、RSV、ADV、Iva、Ivb、PIV Ⅰ、PIV Ⅱ、PIV Ⅲ。

表2 咽拭子標(biāo)本細(xì)菌和真菌培養(yǎng)情況[n(%)]

注U1和P1為第1次AURTIs兒童與首次檢測兒童比較，U2和P2為未發(fā)生AURTIs兒童與首次檢測兒童比較

3 討論

本研究以幼兒園為隊列研究現(xiàn)場，以首次入托的健康學(xué)齡前兒童為研究對象，通過幼兒園集體生活的暴露，觀察入托前體檢時、入托48 h后第1次AURTIs時、1個學(xué)期結(jié)束時(未發(fā)生AURTIs的學(xué)齡前兒童)鼻咽部分泌物病原學(xué)的動態(tài)變化。1學(xué)期中僅1例因退園退出隊列觀察，3例兒童家長在學(xué)期末承認(rèn)學(xué)期中有過AURTIs，但未告知幼兒園老師，不進入隊列數(shù)據(jù)分析；96.6%(115/119)的學(xué)齡前入托健康兒童完成隊列觀察。

進入隊列的115例學(xué)齡前健康兒童入托時用咽拭子采集鼻咽部分泌物；學(xué)期中第1次因AURTIs未上幼兒園，即得到了兒科呼吸科專業(yè)診療幫助并行咽拭子采集鼻咽部分泌物；真實地反映了學(xué)齡前健康兒童入托時和入托后第1次AURTIs的病原學(xué)的變化。

學(xué)期中RRTI發(fā)生率9.6%(11/115)，低于中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組在RRTI的臨床概念和處理原則中RRTI的發(fā)生率20%，可能與樣本統(tǒng)計人群不同有關(guān)。

本研究115例學(xué)齡前兒童入托時咽拭子標(biāo)本培養(yǎng)，平均每例培養(yǎng)出細(xì)菌(3.3±0.8)種。91例學(xué)期中第1次AURTIs的學(xué)齡前兒童，平均每例培養(yǎng)出細(xì)菌(3.3±0.6)種，每例平均細(xì)菌種次一致。Unger等[5]發(fā)現(xiàn)，呼吸道定植菌可以引起呼吸道感染，也可以僅僅是正常呼吸道定植菌，單次咽拭子病原體檢測無法準(zhǔn)確判斷AURTIs病因。115例學(xué)齡前健康兒童入托時和24例在學(xué)期期間未發(fā)生AURTIs兒童的定植菌包括奈瑟菌屬(88.7%vs83.3%)、草綠色鏈球菌(71.3%vs79.2%)、微球菌(42.6%vs66.7%)、革蘭陽性桿菌(36.5%vs58.3%)、凝固酶陰性葡萄球菌(45.2%vs8.3%)、肺炎鏈球菌(22.6%vs16.7%)、流感嗜血桿菌(11.3%vs33.3%)、金黃色葡萄球菌(7.8%vs12.5%)、陰溝腸桿菌(0.9%vs0)和化膿性鏈球菌(0vs4.2%)，除金黃色葡萄球菌外，其他定值菌檢出率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究表明，第1次AURTIs時流感嗜血桿菌、乙型溶血性鏈球菌感染比例增加，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、乙型溶血性鏈球菌、化膿性鏈球菌和大腸埃希菌細(xì)菌數(shù)量鑒定≥3+的例數(shù)有所增加。與中國兒童細(xì)菌耐2017年兒童細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見[6]一致。

本研究91例學(xué)期中發(fā)生AURTIs的學(xué)齡前兒童，入托時咽拭子標(biāo)本僅檢出支原體陽性1例(1.10%)，Cai等[7]檢測汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院1980例急性呼吸道感染兒童鼻咽抽吸標(biāo)本，1 087例檢測出至少1種以上病毒，而對照健康受試者鼻咽分泌物未檢測到任何病毒。本研究第1次AURTIs時檢出支原體和病毒25例(27.5%)，其中支原體14例，Iva5例，PIV Ⅰ、Ivb、ADV各2例，未培養(yǎng)出衣原體、RSV、PIV Ⅱ和PIV Ⅲ。Dong等[8]及Wang等[9]分別對上海市及深圳市AURT兒童采集鼻咽拭子進行呼吸道病毒檢測，陽性率分別為24.5%及14.55%，常見感染病毒為IFV、PIV、RSV、ADV等。

急性呼吸道感染兒童呼吸道分泌物中常常同時檢測到致病病毒和細(xì)菌，因此呼吸道感染常見于細(xì)菌和病毒混合感染[10]。中國臺灣的研究[11]對416例急性咽炎兒童進行咽拭子病毒和細(xì)菌培養(yǎng)，11.1%患兒中發(fā)現(xiàn)病毒與細(xì)菌混合感染。本研究中，91例學(xué)期中發(fā)生AURTIs的學(xué)齡前兒童，26.4%(24/91)檢測出兩種以上病原體，其中細(xì)菌+病毒11例，細(xì)菌+支原體13例。AURTIs時細(xì)菌檢出數(shù)量與入托時基本一致，僅在不同細(xì)菌比例上存在變化，尚無法說明為混合感染因素致病。