倪慧靜，楊謝蘭，樊小琪

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院 婦科，云南 昆明 650100）

病 例 患者，女性，47歲，未孕未產(chǎn)，因“陰道不規(guī)則流血3月”入院。既往月經(jīng)規(guī)律，否認(rèn)激素服用史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”病史，否認(rèn)家族遺傳、腫瘤病史。3月前無(wú)誘因出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，出血呈間斷性，量中等，色鮮紅，伴下腹隱痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予診斷性刮宮，組織送外院病檢報(bào)告：（宮腔）子宮內(nèi)膜復(fù)雜性非典型增生伴嗜酸性化生及局部癌變。診斷為“子宮內(nèi)膜復(fù)雜性非典型增生伴局灶癌變”，建議至我院就診。入院查體：血壓：126/98mmHg，體型偏胖，BMI：29.7。?？茩z查：子宮體：后位，正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)可，輕壓痛，宮旁軟，其余無(wú)特殊。血生化提示糖耐量異常及高脂血癥，血清腫瘤標(biāo)記物、胃腸鏡未見(jiàn)異常。B超：子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚，回聲不均，與子宮肌壁分界欠清，最厚處約7mm，宮內(nèi)未見(jiàn)腫塊圖像。盆腔MRI（見(jiàn)圖1、圖2）：子宮內(nèi)膜未見(jiàn)明顯增厚，宮腔近宮底左份小片狀異常信號(hào)，擴(kuò)散加權(quán)上呈更高信號(hào)，增強(qiáng)后局部強(qiáng)化欠均，周?chē)Y(jié)合帶完整，未見(jiàn)肌層受累征象。HC2 HPV DNA檢測(cè)：陰性。宮頸巴氏特染：檢出個(gè)別非典型腺細(xì)胞，傾向瘤變（AGC-FN），多考慮宮內(nèi)膜來(lái)源。我院會(huì)診外院病理切片:（宮腔）子宮內(nèi)膜腺體呈腺瘤樣增生，腺體排列密集，部分腺體呈篩孔狀，可見(jiàn)浸潤(rùn)及細(xì)胞異型，局部癌變（見(jiàn)圖3、圖4）。病理診斷：宮內(nèi)膜復(fù)雜非典型增生，部分區(qū)域考慮微腺體癌。于2017年11月21日予行“腹腔鏡下全子宮雙附件切除術(shù)”，術(shù)中探查子宮雙附件外觀正常，留取腹腔沖洗液，淡粉色。剖視子宮，內(nèi)膜厚0.1cm，宮腔內(nèi)見(jiàn)一腫塊，腫塊大小約1.2cm×1.2cm×0.6cm，切面灰白灰紅實(shí)性質(zhì)軟，肌層及宮頸管未受累。術(shù)后病理結(jié)果示：細(xì)胞學(xué)診斷：（腹腔沖洗液）：檢出輕度非典型病變細(xì)胞。＜“全子宮雙附件”＞子宮內(nèi)膜全?。鹤訉m內(nèi)膜復(fù)雜性非典型增生。其余組織鏡下未見(jiàn)癌。最終診斷：子宮內(nèi)膜微腺體癌IA期，術(shù)后未再補(bǔ)充放化療。門(mén)診隨訪1年余，相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。

圖1 盆腔矢狀面MRI

圖2 盆腔橫斷面MRI

圖3 子宮內(nèi)膜診刮病理切片（HE×20）

圖4 子宮內(nèi)膜診刮病理切片（HE×40）

討 論 子宮內(nèi)膜微腺體癌（microglandular adenocarcinomas，MGA） 是子宮內(nèi)膜黏液腺癌的一種變異類(lèi)型。而子宮內(nèi)膜粘液腺癌屬于相對(duì)少見(jiàn)的I型子宮內(nèi)膜癌,約占子宮內(nèi)膜癌的1%～9%,預(yù)后與同等分化程度的子宮內(nèi)膜樣腺癌相同。自1992年Young等[1]首次報(bào)道MGA以來(lái)，至今共17例。既往16例為絕經(jīng)后老年女性，6例有激素使用史[1，2]，3 例有糖尿病、高血壓病史[3，4]，1 例曾有子宮內(nèi)膜增生病史[3]。有研究報(bào)道未孕者至少比生過(guò)一個(gè)孩子的人群增加2-3倍患I型子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性，并且26%～47%發(fā)病可能與肥胖有關(guān)[5]。本例患者未絕經(jīng)，偏胖，未孕未產(chǎn)，血生化提示糖耐量異常及高脂血癥，具有典型的Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌的病因?qū)W特征。

患者的臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，與以往報(bào)道的病例相似，MGA的超聲多數(shù)表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜不均勻增厚或?qū)m腔線消失，相比常規(guī)I型子宮內(nèi)膜癌無(wú)明顯特異性。近年來(lái)，MRI因其頗高的準(zhǔn)確性已廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的診斷、協(xié)助分期、個(gè)體化治療方案制定以及隨訪復(fù)查[6]。本例患者術(shù)前盆腔MRI提示未見(jiàn)肌層受累征象，考慮為子宮內(nèi)膜癌早期，決定手術(shù)方式為“腹腔鏡下全子宮雙附件切除術(shù)”。

MGA的確診依賴病理學(xué)檢查，病檢結(jié)果為腺體排列緊密、大小不一的微腺體模式，部分腺體呈篩孔狀，腺體之間間質(zhì)成分很少，甚至缺如，因該病罕見(jiàn)，極易與宮頸微腺體增生（microglandular hyperplasia，MGH） 和宮頸腺癌混淆，MGH和MGA鏡下很相似，但MGH細(xì)胞的異型程度比MGA輕，核分裂無(wú)或罕見(jiàn)[1]，而MGA除具有與MGH類(lèi)似的構(gòu)象外，?？梢?jiàn)宮內(nèi)膜增生性病變或共存的子宮內(nèi)膜樣癌區(qū)域[7]，且MGA常伴桑葚樣成熟鱗化及間質(zhì)內(nèi)泡沫細(xì)胞，而無(wú)MGH的腺體周?chē)鷥?chǔ)備細(xì)胞增生[8]。Zaloudek等[2]報(bào)道MGA多發(fā)生在子宮下段，而MGH好發(fā)于口服避孕藥或懷孕的育齡期女性，因此對(duì)絕經(jīng)后婦女診刮標(biāo)本診斷MGH應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。另外MGA還需與宮頸黏液腺癌鑒別，除了核分裂像和細(xì)胞異型性，免疫組化上，宮頸腺癌ER、PR（-），而大多數(shù)I型子宮內(nèi)膜癌ER、PR（+），且宮頸腺癌P16的陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于子宮內(nèi)膜癌[9]。遺憾的是本例患者因外院病理切片有限未行免疫組化檢測(cè)。因此子宮內(nèi)膜病變?nèi)裟懿扇m腔鏡檢查，直接檢視病灶，定位采集病變組織，再結(jié)合病理科醫(yī)生廣泛取材，仔細(xì)辨別病變背景，注意細(xì)胞異型和核分裂，并聯(lián)合免疫組織化學(xué)與宮頸的良惡性病變的鑒別后可顯著提高M(jìn)GA診斷的準(zhǔn)確性。

本例MGA的治療參照NCCN指南I型子宮內(nèi)膜癌的治療方式，術(shù)后因無(wú)高危因素未行輔助放化療，預(yù)后較好。黃文斌等[10]報(bào)道的1例同本例均為診刮組織中發(fā)現(xiàn)MGA，全子宮雙附件切除術(shù)后標(biāo)本內(nèi)膜僅見(jiàn)局灶的復(fù)雜性非典型增生。這種癌組織局限于子宮內(nèi)膜淺層及以往研究報(bào)道MGA和子宮內(nèi)膜樣腺癌共存[8]的現(xiàn)象，表明MGA與常規(guī)的子宮內(nèi)膜癌相比可能代表了一種分化更高、侵襲性更低、分期較早、預(yù)后相對(duì)較好的子宮腫瘤。但由于迄今報(bào)告的病例數(shù)量有限，因此難以確定MGA病例的確切預(yù)后，還需大量的數(shù)據(jù)和長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)證實(shí)。