張春蘭，付 燕，金 榮，何大方，謝明珠

（昆明市婦幼保健院 1.藥劑科；2.婦科，云南 昆明 650031）

PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家戴明根據(jù)信息反饋原理提出的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)管理體系，又稱“戴明環(huán)”，是全面質(zhì)量管理所遵循的科學(xué)程序。通過計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、行動(dòng)（A）四個(gè)階段，環(huán)環(huán)相扣、周而復(fù)始地持續(xù)推動(dòng)工作改進(jìn)。筆者對我院婦科門急診先后進(jìn)行了兩輪PDCA循環(huán)醫(yī)師分級(jí)處方干預(yù)，提高了我院婦科各級(jí)醫(yī)師合理用藥水平，處方質(zhì)量得到較大改善，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 分層隨機(jī)抽樣法抽取2015年1～12月婦科門急診處方4 558張為干預(yù)前組，2018年4～9月4 378張為干預(yù)后組，對處方基本情況（處方數(shù)、醫(yī)囑數(shù)、處方金額）建立Excel表格統(tǒng)計(jì)，并評(píng)價(jià)處方合理性（不規(guī)范、不適宜、超常處方），對比研究兩輪PDCA循環(huán)后醫(yī)師分級(jí)處方干預(yù)效果。

二、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《國家處方集》《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法規(guī)和藥品說明書，按醫(yī)院人事部當(dāng)年醫(yī)師職稱認(rèn)定結(jié)果對處方進(jìn)行分級(jí)，評(píng)價(jià)不同職稱級(jí)別醫(yī)師的用藥行為。不合理處方判定結(jié)合婦科最新臨床診療指南及權(quán)威文獻(xiàn)查詢結(jié)果，并經(jīng)項(xiàng)目組成員討論確定。

三、干預(yù)方法 根據(jù)處方分析點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對不合理處方行為先后進(jìn)行兩輪PDCA循環(huán)干預(yù)，以提高婦科門急診合理用藥水平。

(1)建立學(xué)生評(píng)價(jià)交流反饋機(jī)制，提高教學(xué)效果.傳統(tǒng)的課堂教學(xué)由于受時(shí)間、空間的限制，無法使教師充分利用教學(xué)資源，達(dá)到教學(xué)效果的最大化；而網(wǎng)絡(luò)教學(xué)則可以不受時(shí)空、信息容量等因素的限制，最大限度地利用教學(xué)資源，彌補(bǔ)課堂教學(xué)的不足.真實(shí)的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)將學(xué)生的作品放在教學(xué)網(wǎng)站上，供同學(xué)們欣賞，并讓學(xué)生評(píng)選優(yōu)秀作品，提出自己的見解，主動(dòng)參與討論.這些教學(xué)方法極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性，促使學(xué)生學(xué)會(huì)積極思考.

二、抗菌藥物的使用 我院抗菌藥物較早實(shí)行分級(jí)管理，婦科門急診抗菌藥物使用一直較規(guī)范，17%的使用率低于國家相關(guān)要求[3]和同類醫(yī)院水平[4]，抗菌藥物使用率干預(yù)前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。婦科感染性疾?。ò幍馈⒆訉m、輸卵管、卵巢及盆腔等部位，感染原常見細(xì)菌、真菌、支原體、病毒等） 是臨床常見多發(fā)病，一定的抗菌藥物使用率符合臨床實(shí)際。醫(yī)師分級(jí)管理能促進(jìn)藥物合理使用監(jiān)控，可在超說明書用藥、高警示藥、輔助用藥等藥品監(jiān)管重點(diǎn)領(lǐng)域研究推廣。

以上兩組問題教學(xué)，指向于不同的教學(xué)維度。第一組問題指向于兒童已有的認(rèn)知經(jīng)驗(yàn)與新知識(shí)發(fā)生關(guān)聯(lián)，即對稱軸的畫法與圖形本身的特征建立聯(lián)系，使得學(xué)生對軸對稱圖形的認(rèn)識(shí)從“畫對稱軸”上升到理性層面。第二組問題指向于兒童的思維生成、重塑與再發(fā)展，即教師引領(lǐng)學(xué)生從探究有限的邊數(shù)，逐漸向無限的邊數(shù)的探究，從形象思維逐漸走向抽象思維。學(xué)生在探究中經(jīng)歷數(shù)學(xué)知識(shí)的生成與發(fā)展，體悟和理解無限的奧秘。

2.第二輪干預(yù) ⑴抽查2017年4～9月第一輪干預(yù)后3 378張?zhí)幏椒治鳇c(diǎn)評(píng)，評(píng)估一階段干預(yù)效果，針對存在問題制定二階段干預(yù)措施；⑵培訓(xùn)窗口藥師，增加院內(nèi)專項(xiàng)講座及下發(fā)臨床科室統(tǒng)一學(xué)習(xí)文件等措施；⑶跟蹤改進(jìn)情況，關(guān)注重點(diǎn)級(jí)別醫(yī)師合理用藥行為；⑷及時(shí)干預(yù)，必要時(shí)結(jié)合經(jīng)濟(jì)處罰和通報(bào)批評(píng)。

四、數(shù)據(jù)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

一般情況下，中國大陸地區(qū)的工廠的催化劑更換周期為30～42個(gè)月較多?；趯?shí)驗(yàn)室測試結(jié)果，科萊恩新型苯乙烯催化劑預(yù)期能夠在至少42個(gè)月的作業(yè)中保持良好性能。如圖4所示，催化劑的高穩(wěn)定性在商業(yè)工廠應(yīng)用案例中也得到印證。

結(jié) 果 各級(jí)醫(yī)師處方基本情況及不合理處方分析，見表1、2。

三、不合理處方分析 各級(jí)醫(yī)師不規(guī)范處方比例干預(yù)后均顯著下降（P＜0.01）。最常見的不規(guī)范處方是診斷不全，如診斷婦科一般檢查或?qū)m頸腫瘤特殊篩查，處方陰道炎、經(jīng)期調(diào)理或抗HPV感染等藥品，原因主要是病人就診通常需先進(jìn)行各項(xiàng)檢查化驗(yàn)，醫(yī)師以檢查/特殊篩查等診斷開具檢查單，結(jié)果出來后因忙于接診病人、解釋病情及安排治療等，忘記補(bǔ)充診斷。這種情況對不常上門診的高級(jí)別醫(yī)師更常見，藥師人工審核無法保證全部干預(yù)。改造信息系統(tǒng)，利用人工智能實(shí)現(xiàn)處方事前審核，及時(shí)提醒醫(yī)師修改補(bǔ)全診斷，是提高效率、保障用藥安全合理的重要系統(tǒng)工程[5]。其次是處方超7d用量未注明理由，常見性激素類和外用栓劑等基層醫(yī)院和藥店較難買到的?？扑?，醫(yī)師藥師在繁忙工作中發(fā)生疏漏。另外如用藥途徑、用藥劑量不規(guī)范等，信息系統(tǒng)事前審核均能有效規(guī)范干預(yù)。

表1 醫(yī)師分級(jí)處方基本情況

表2 醫(yī)師分級(jí)不合理處方分析

1.第一輪干預(yù) ⑴P抽查2015年1～12月4 558張?zhí)幏椒旨?jí)分析點(diǎn)評(píng)，制定干預(yù)措施；⑵D統(tǒng)一培訓(xùn)門診藥房窗口藥師，按干預(yù)內(nèi)容和措施進(jìn)行重點(diǎn)審方干預(yù)；⑶C跟蹤各級(jí)醫(yī)師處方行為改進(jìn)情況；⑷A反復(fù)出現(xiàn)的問題處方提交醫(yī)務(wù)科考核，同時(shí)藥師加強(qiáng)溝通，不斷改進(jìn)干預(yù)方法。

討 論 一、處方基本情況 經(jīng)過兩輪PDCA循環(huán)干預(yù)，處方平均金額下降22.85%，其中初職和副高降幅均超過25%（P＜0.05）。基本藥物使用率升高17.02%，正高和中職分別提高61.36%和30.21%，干預(yù)成效顯著（P＜0.01）。中成藥使用率總降幅 3.85%（P＜0.05），副高最大為 13.99%（P＜0.01），正高增加24.43%（P＜0.01） 與個(gè)別新的正高醫(yī)師處方行為有關(guān)，其不規(guī)范處方行為也相對較多，詳見下文分析。婦科中成藥使用存在兩面性：一方面婦科疾病大多病因復(fù)雜、治愈率低、復(fù)發(fā)率高，西醫(yī)常用的性激素、抗菌藥物治療不能完全滿足廣大婦女的治病需求；中成藥利用現(xiàn)代工藝將婦科經(jīng)典方劑加工成膠囊、片劑和各種易于服用/使用的劑型，方便高效，臨床和西藥聯(lián)用常有較好療效[1]。另一方面，中成藥以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，臨床實(shí)際使用中辨證辨病不夠，近來報(bào)道不良反應(yīng)中西藥聯(lián)用比例達(dá)40%[2]。中成藥使用快速增長是否合理，有沒有衍化成萬能輔助用藥可能，值得醫(yī)藥界反思關(guān)注。藥師應(yīng)嚴(yán)格審核處方，防范用藥隱患。

總的不適宜處方比例干預(yù)后下降明顯（P＜0.01），其中中職醫(yī)師降幅有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），比例仍相對最高。不適宜處方行為主要有適應(yīng)癥不適宜，如診斷先兆流產(chǎn)處方葉酸。葉酸是備孕及孕期預(yù)防神經(jīng)管缺陷常用藥，其與先兆流產(chǎn)的關(guān)系目前尚無證據(jù)支持[6]。選藥不適宜，如診斷宮頸炎性疾病，處方除濕止癢洗液和硝呋泰爾制霉菌素陰道栓。宮頸炎包括宮頸陰道部及宮頸管黏膜炎癥，常見病原有淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及葡萄球菌屬、鏈球菌屬和腸球菌屬等，應(yīng)首選三代頭孢、阿奇霉素等抗菌藥物針對性規(guī)范化治療[7]。無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物，如我院25mg米非司酮片是基藥，醫(yī)師選擇5mg米非司酮膠囊5粒/次用藥，不僅服用不便，價(jià)格也更貴。

水污染治理成為環(huán)境保護(hù)的一個(gè)重大難題。為保護(hù)城市水域資源，政府一直大力建設(shè)智能化水利基礎(chǔ)設(shè)施。過去水質(zhì)采樣工作主要采取劃船取水、放置浮漂等人工模式，其監(jiān)測位置固定。無人船不需要人工操控，獨(dú)立完成精確定點(diǎn)采水樣。比起人工監(jiān)測模式，無人船監(jiān)測節(jié)省成本，提高效率，并可以到達(dá)污染區(qū)和深水區(qū)等。利用無人船可以實(shí)時(shí)采集與傳播監(jiān)測數(shù)據(jù)，跟蹤污染擴(kuò)散狀況，增加了監(jiān)測數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)性和透明度。

總的超常處方比例兩輪干預(yù)后顯著下降（P＜0.01），主要是中成藥的選擇問題：診斷卵巢囊腫處方斷血流滴丸。卵巢囊腫是女性生殖器官常見多發(fā)病，治療多采用手術(shù)切除，異常的陰道出血通常與卵巢囊腫無關(guān)[8]。當(dāng)其因某種原因引起破裂致腹腔出血、休克或蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)需立即手術(shù)，故處方斷血流滴丸判定為無適應(yīng)癥用藥。另診斷多囊卵巢綜合征處方金剛藤咀嚼片。多囊卵巢綜合征為內(nèi)分泌紊亂疾病，以持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗為重要特征[9]，使用金剛藤咀嚼片無適應(yīng)癥。

處方是患者用藥憑證，與用藥安全直接相關(guān)，醫(yī)院應(yīng)不斷完善處方質(zhì)量管理，保障安全合理用藥。不同科室、級(jí)別醫(yī)師關(guān)注重點(diǎn)不同，既要遵循診療原則和最新指南或循證結(jié)果，又要關(guān)注患者自身需求，盡量避免不合理用藥。醫(yī)師要轉(zhuǎn)變觀念提高規(guī)范用藥意識(shí)，同時(shí)醫(yī)院需加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，更好發(fā)揮其作用。藥師作為處方審核第一責(zé)任人[10]，應(yīng)持續(xù)學(xué)習(xí)提高處方審核能力，掌握良好溝通技巧，做好事前干預(yù)，促進(jìn)合理用藥。