王 芳，靳 晴，牛兆義，顧 玨，初正敏，李 天

（昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院/昆明市延安醫(yī)院，云南 昆明 650051）

因剖宮產(chǎn)指征管理水平的提升，我國瘢痕子宮育齡女性的絕對數(shù)量呈下降趨勢，但基數(shù)仍然十分龐大，其中相當一部分有生育的意愿，特別是自二孩政策全面開放后，兇險型前置胎盤孕產(chǎn)婦明顯增多，其中相當一部分為高齡產(chǎn)婦[1]。兇險性前置胎盤伴胎盤植入是產(chǎn)后出血的高危風險因素，近年來隨著超聲等檢查技術水平的進步，該癥產(chǎn)前檢出率顯著上升，為干預方法的選擇提供了條件。目前針對兇險性前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)后出血處理方法仍然以治療性干預為主，即在剖宮產(chǎn)術后采用宮腔填塞等方法處理出血[2]。近年來，預防性子宮動脈栓塞術越來越受到重視，但是該手術也存在并發(fā)癥，影響產(chǎn)后的母兒接觸、泌乳，產(chǎn)婦及其家屬接受度并不高。本文嘗試采用回顧性分析，評價子宮動脈栓塞術對兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者的療效。

資料及方法 一、一般資料 回顧性分析，2015年1月-2018年5月，醫(yī)院收治在產(chǎn)前確診并在本院分娩的產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準：①孕前診斷兇險性前置胎盤伴胎盤植入，并在剖宮產(chǎn)術后得到證實；②臨床資料完整；③對于子宮動脈栓塞術，醫(yī)院充分解釋后，產(chǎn)婦及其家屬自行選擇是否開展；④選擇繼續(xù)妊娠，未出現(xiàn)流產(chǎn)。排除標準：①急診入院；②臨床資料不全；③醫(yī)療事故導致的認識結局不良。其中44例選擇預防性子宮動脈栓塞術處理，納入觀察組，年齡26～41歲，平均（29.4±2.5） 歲。距離最近一次剖宮產(chǎn)的時間 （3.4±1.5） 年。孕周 （36.3±2.2）歲。孕前超聲表現(xiàn)：胎盤邊緣完全前置31例、胎盤厚度≥5cm8例，存在胎盤陷窩31例，胎盤基底血流信號團狀12例，宮頸血竇融合、“沸水征”12例。其中常規(guī)處理的對象122例，納入對照組，年齡27～42歲，平均（28.5±2.6） 歲。距離最近一次剖宮產(chǎn)的時間（3.6±1.3） 年。孕周（35.9±2.1） 歲。孕前超聲表現(xiàn)：胎盤邊緣完全前置60例、胎盤厚度≥5cm22例，存在胎盤陷窩88例，胎盤基底血流信號團狀35例，宮頸血竇融合、“沸水征”34例。2組對象近年齡、孕周、距離最近一次剖宮產(chǎn)時間、孕前超聲表現(xiàn)等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

二、方法 所有對象孕前診斷為兇險性前置胎盤伴胎盤植入，則會對孕婦及其家屬進行健康教育，告知其危害，可行的措施，是否達到剖宮產(chǎn)術的標準。對于產(chǎn)后出血的防治，醫(yī)院會告知子宮動脈栓塞術的利弊，產(chǎn)婦及其家屬選擇預防性子宮動脈栓塞術的對象，在術前進行股動脈預置管，術中不處理胎盤，評估胎盤的植入深度范圍，評估是否需要進行栓塞術，必要時切除子宮。若拒絕子宮動脈栓塞術的對象，則常規(guī)處理，采用宮腔紗布填塞為主的處理措施。同時常規(guī)使用縮宮素等藥物，預防出血，根據(jù)療效選擇合適進一步處理措施，包括追加藥物、子宮切除等。

子宮動脈栓塞術：局部麻醉成功，超聲引導下改良Seldinger法穿刺右股動脈，導入導管鞘。置管成功后產(chǎn)科醫(yī)生上臺，剖宮產(chǎn)術，術中再次評估，避開胎盤做切口，胎兒娩出后，采用鉗夾、紗布填充止血，介入放射科醫(yī)師上臺進行子宮動脈栓塞術，同法處理對側，明膠海綿（直徑1～2mm）栓塞，DSA確認栓塞的效果，見血液緩慢流動或停滯提示栓塞成功，產(chǎn)科醫(yī)師處理胎盤，切除胎盤植入嚴重部分的子宮局部?！?”字縫扎止血及子宮動脈結扎止血，宮腔填塞子宮球囊。

三、觀察指標 2組對象的失血量、紅細胞輸注量、血漿輸注量、術后住院時間。并發(fā)癥發(fā)生情況，包括產(chǎn)褥期感染、子宮切除、失血性休克等，新生兒窒息、產(chǎn)婦進入ICU率。

四、統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0軟件以及WPS表格進行統(tǒng)計學處理，失血量、紅細胞輸注量、血漿輸注量、術后住院時間服從正態(tài)分布，采用（±s）表示，觀察組與對照組組間對比采用t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生情況、產(chǎn)婦進入ICU率比較采用檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果 一、產(chǎn)后出血、輸血、術后住院時間 觀察組失血量、紅細胞、血漿、術后住院時間低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

二、并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組產(chǎn)后出血、DIC、失血性休克、ICU、子宮切除率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

討 論 本次研究顯示，子宮動脈栓塞術對兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者的療效肯定，可以減少出血，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，降低輸血需求，縮短住院時間，對新生兒窒息影響不顯著。研究中，觀察組失血量較對照組減少了800mL左右，其他文獻報道也得出類似的結論，但是出血量減少的量存在較大的差異，在500～1500mL不等，這與研究方法、流行病學等因素有關，對于那些常見的粘連性胎盤，出血往往更低[2,3]。不同醫(yī)療機構的產(chǎn)后出血常規(guī)治療技術水平也存在較大的差異，特別是在止血藥物的使用上存在一定的差異。從住院時間來看，觀察組也明顯縮短，時間在1～2d，主要與并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降有關。

從預后來看，子宮動脈栓塞術可以明顯獲益，產(chǎn)后出血率顯著下降，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、失血性休克發(fā)生率顯著下降，這與產(chǎn)后出血量下降、輸血需求減少有關。也有文獻得出不同的意見，但是多見小樣本的分析，同時納入標準更為嚴格，這客觀上會降低產(chǎn)后出血、DIC發(fā)生風險[4,5]。研究顯示，子宮動脈栓塞術可以降低子宮切除風險，這有助于提升產(chǎn)婦的出院后生活質量，減輕負面情緒，保留生育能力對于育齡女性而言也有重要意義。

目前對于子宮動脈栓塞術對兇險性前置胎盤伴胎盤植入的難點主要集中在以下幾個方面：①該手術需要多部門合作，對醫(yī)院的綜合醫(yī)療服務水平提出較高的要求；②產(chǎn)前對于胎盤植入的嚴重程度的評估難度仍然較大，實際上對于穿透性的胎盤植入，出現(xiàn)大出血、出血性休克風險較高，適合選擇子宮動脈栓塞處理，但是產(chǎn)前明確診斷效果并不理想，因此產(chǎn)婦對預防性進行右股動脈穿刺留置導管鞘仍然存在較大的顧慮；③子宮動脈栓塞術需要進行放射性檢查，部分產(chǎn)婦及其家屬會擔心威脅胎兒、新生兒的安全[6]。

目前推廣子宮動脈栓塞術技術的關鍵在于產(chǎn)前的明確診斷、風險與獲益的準確預測，醫(yī)院需要積極積累經(jīng)驗，提升超聲等診斷技術水平，提高預測的水平，從而更好的把握子宮栓塞術的指征，并將其用于健康教育指導，從而提高產(chǎn)婦及其家屬的依從性[7]。當然需要注意的是，子宮動脈栓塞術也存在副反應，如發(fā)熱、穿刺部位血腫等。近年來，有機構嘗試對介入手術進行改良，如腹主動脈球囊阻斷術、聯(lián)合子宮重塑術等，這些方法可以避免對子宮進行照射，減少照射的時間，減少栓塞劑的需求，這有助于減輕治療的副反應[8]。

小 結 子宮動脈栓塞術對兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者的療效肯定，可以減少出血，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，降低輸血需求，縮短住院時間，對新生兒窒息影響不顯著。今后，還需要重視提升產(chǎn)前的胎盤植入診斷水平，更好的把握子宮栓塞術的指征。

表1 觀察組與對照組產(chǎn)后出血、輸血、術后住院時間對比（±s）

表1 觀察組與對照組產(chǎn)后出血、輸血、術后住院時間對比（±s）

組別觀察組（n=44）術后住院時間（mL）6.8±2.1對照組（n=122） 1857.0±621.5* 7.2±1.8* 1130.9±262.6* 8.5±2.1*失血量（mL）1043.5±534.4紅細胞（U）5.7±2.1血漿（mL）731.5±184.5

表2 觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生情況、結局指標[n（%）]