劉穎嫻，陳 未，王佳麗，高 鵬，程中偉，方 全，方理剛

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100730）

右心功能不全與心房顫動(dòng) （Atrial fibrillation，AF）在心衰患者中常合并存在。 射血分?jǐn)?shù)正常的心衰且合并右心功能不全的患者中AF 比例達(dá)到66%， 而射血分?jǐn)?shù)正常的心衰且右心功能正常者中AF 比例僅31%，2 組之間存在顯著差異[1]，提示AF與右心功能關(guān)系密切。 右室的復(fù)雜形態(tài)使量化評(píng)估右室功能充滿挑戰(zhàn)。 臨床判斷右心功能的金標(biāo)準(zhǔn)為心臟磁共振顯像，但檢查費(fèi)時(shí)且價(jià)格昂貴，實(shí)踐中超聲心動(dòng)圖是評(píng)估右室最主要的方法。 2009 年ASE成人右心超聲心動(dòng)圖診斷指南[2]推薦采用普通M 超、二維超聲、組織多普勒顯像對(duì)右心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，常用指標(biāo)包括右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）、三尖瓣環(huán)收縮期縱向位移（TAPSE）、右室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC）、側(cè)壁三尖瓣環(huán)收縮期峰速度（S’）等。 應(yīng)變?yōu)樾募⌒巫兊淖兓俜謹(jǐn)?shù)。判斷心肌收縮功能不依賴負(fù)荷，能更準(zhǔn)確客觀地評(píng)價(jià)局部心肌運(yùn)動(dòng)， 左室長(zhǎng)軸整體峰應(yīng)變（LV-PLSS-T）和右室長(zhǎng)軸整體峰應(yīng)變（RV-PLSS-T，即右室心肌中層峰應(yīng)變） 還可評(píng)估左右心室整體收縮功能[2]。 本研究通過(guò)超聲心動(dòng)圖測(cè)量AF 患者各項(xiàng)右心參數(shù)， 旨在通過(guò)比較伴或不伴右心衰的AF 患者預(yù)后及終點(diǎn)事件發(fā)生情況， 來(lái)探討AF 患者右心結(jié)構(gòu)及功能評(píng)估的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

AF 患者入組及基線評(píng)估： 序貫收集2013 年1月—2015 年1 月北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖診斷為AF，擬行射頻消融手術(shù)治療的住院患者55 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：左心收縮功能正常（左室射血分?jǐn)?shù)≥45%）、無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病、陣發(fā)或持續(xù)或永久性AF（其中陣發(fā)性AF 患者病程記載中至少2 次AF 發(fā)作）。簽署知情同意書，記錄患者臨床資料及治療方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 臨床資料不完整或合并其他心臟疾?。ǜ鞣N原因引起的左心收縮功能下降、冠脈造影證實(shí)的冠心病、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、慢性阻塞性肺病、 嚴(yán)重影響右心血流動(dòng)力學(xué)的先天性心臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、心臟瓣膜病、彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病及各種結(jié)締組織疾病等、心包炎）。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

前瞻性的隊(duì)列研究，試驗(yàn)組：伴右心功能不全的AF 患者；對(duì)照組：不伴右心功能不全的AF 患者。 右心收縮功能不全參考2009 年ASE 右心超聲心動(dòng)圖指南[1]，定義為：TAPSE＜16 mm， S’＜10 cm/s，F(xiàn)AC＜35%，RVEF＜44%。 參考國(guó)際上薈萃分析結(jié)果，LVPLSS-T 以19%為界值；鑒于右室應(yīng)變正常范圍在指南中尚無(wú)推薦，根據(jù)文獻(xiàn)及我科前期經(jīng)驗(yàn)將17%定為界值。 觀察終點(diǎn)：終點(diǎn)事件發(fā)生情況；治療前后心臟超聲結(jié)構(gòu)及功能參數(shù)變化。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查及右心功能評(píng)估

分別由兩位我院從事超聲心動(dòng)圖工作超過(guò)5 年的主治醫(yī)師級(jí)別以上醫(yī)師獨(dú)立完成。 使用配備1.7～3.4 MHz 探頭、 有數(shù)碼存儲(chǔ)功能的超聲心動(dòng)儀（GE vivid E7 及 vivid E9）； 采集并儲(chǔ)存 10 個(gè)心動(dòng)周期的二維灰階心尖四腔動(dòng)態(tài)圖像， 要求幀頻＞60 幀/s。右心功能參數(shù)包括 RVEF、TAPSE、FAC、S’。 若超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)顯示為竇律， 則以上右心參數(shù)測(cè)量5次取平均值，若為AF 律，則測(cè)量10 次取平均值。 啟用Echo-Pac 分析軟件， 于標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，剔除＜500 ms 的心動(dòng)周期后， 在收縮末期由人工描繪左右心室心內(nèi)膜， 系統(tǒng)將自動(dòng)生成感興趣的心肌范圍，再由人工調(diào)整該范圍的寬度和長(zhǎng)度，確保整個(gè)感興趣區(qū)內(nèi)緣與內(nèi)膜邊界相一致， 寬度包含盡可能多心肌組織，但不超越心外膜，感興趣區(qū)中心線移動(dòng)與心肌運(yùn)動(dòng)相一致， 必要時(shí)反復(fù)調(diào)整以盡可能達(dá)到最佳追蹤效果，保證系統(tǒng)追蹤的范圍與實(shí)際完全一致。得到左右室各節(jié)段心肌應(yīng)變曲線，記錄整體應(yīng)變（圖1）。

圖1 右室縱向峰應(yīng)變舉例：男，54 歲，持續(xù)房顫6 年。圖1a：右室整體應(yīng)變（白色虛線）顯著下降（縱向峰應(yīng)變?yōu)?7.8%）。 圖1b：右室分層應(yīng)變（白色虛線）明顯下降（縱向峰應(yīng)變從左至右： 內(nèi)膜、中層、外膜分別為-9.1%、-7.8%、-7.2%）。Figure 1. Example for right ventricular longitutinal peak starin. A male of 54 years old, suffered from persistent AF for 6 years. Figure 1a: The right ventricular global longitudinal strain(white dotted line) impaired obviously (the peak strain was -7.8%). Figure 1b: The stratified right ventricular longitudinal peak strains (white dotted lines) decreased respectively (from left to right: endomyocardium -9.1%, middle layer -7.8% and epimyocardium -7.2%).

1.2.3 AF 患者右心功能與預(yù)后

入選患者出院后3 月、6 月隨訪，此后每6 月規(guī)律隨訪，記錄治療方案及各種終點(diǎn)事件，比較伴或不伴右心衰的AF 患者預(yù)后。 主要終點(diǎn)：AF 早期復(fù)發(fā)（射頻消融術(shù)后3 月內(nèi)，動(dòng)態(tài)心電圖或心電遙測(cè)裝置記錄到的房性快速心律失常，包括AF、房撲、房速，持續(xù)時(shí)間＞30 s）；次要終點(diǎn)：AF 復(fù)發(fā)（包括消融后早期復(fù)發(fā)及晚期復(fù)發(fā)）、心血管事件（心衰、快速心律失常、植入起搏器、阿斯綜合征等）再入院、心律失常相關(guān)癥狀（心悸、乏力、先兆暈厥及暈厥）；超聲心功能參數(shù)變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

連續(xù)變量比較前對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者計(jì)量資料用mean±SD 表示，兩組間數(shù)據(jù)比較用獨(dú)立樣本T 檢驗(yàn)。 不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量使用 mean±SE 表示， 兩組數(shù)據(jù)比較進(jìn)行Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)。 對(duì)于雙變量正態(tài)分布資料，使用Pearson 相關(guān)系數(shù)分析其相關(guān)性。 使用Logistic 回歸分析來(lái)評(píng)估各種右心功能參數(shù)及左室應(yīng)變對(duì)主要及次要終點(diǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。 使用Kaplan-Meier 分析比較不同右室應(yīng)變下AF 患者消融術(shù)后無(wú)事件生存時(shí)間。 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。 采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選AF 患者預(yù)后分析

共計(jì) 55 例 AF 患者接受中位數(shù)為 40 月（3～200月） 的隨訪， 其中射頻消融術(shù)后3 月內(nèi)早期復(fù)發(fā)者17 例 （30.9%），共計(jì)復(fù)發(fā)者 30 例（54.5%，包括早期復(fù)發(fā)及晚期復(fù)發(fā)）；隨訪過(guò)程中出現(xiàn)心律失常相關(guān)癥狀者 42 例 （76.4%）， 心血管事件再住院者 16 例（29.1%），隨訪過(guò)程中未出現(xiàn)心血管死亡、全因死亡及卒中事件。

以是否發(fā)生主要終點(diǎn)事件進(jìn)行分組，AF 射頻術(shù)后早期復(fù)發(fā)者右心收縮功能參數(shù)TAPSE、右室長(zhǎng)軸峰應(yīng)變（心內(nèi)膜、心外膜及心肌中層）均低于早期未復(fù)發(fā)者， 而兩組患者 FAC、S’、RVEF 無(wú)明顯差異（表 1）。

表1 射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)的AF 患者超聲心動(dòng)圖參數(shù)對(duì)比（n=55）

2.2 右室功能不全的AF 患者終點(diǎn)事件發(fā)生率

以S’＜10 cm/s 定義右室收縮功能下降，則右室收縮功能下降組AF 早期復(fù)發(fā)率顯著高于右室收縮功能 正常組 （57.1% vs. 22.0%，P=0.017）， 而以TAPSE＜16 mm、FAC＜35%、RVEF＜44%定義右室收縮功能下降， 則右室功能正常與下降組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)明顯區(qū)別。應(yīng)變分析中，以RV-PLSS-T＜17%定義右室收縮功能下降， 則右室整體應(yīng)變下降組AF 早期復(fù)發(fā)率顯著高于右室應(yīng)變正常組 （RVPLSS-T：56.5% vs. 12.5%，P=0.001）。 雖然入組 AF患者左室射血分?jǐn)?shù)均無(wú)明顯異常 （＞45%）， 但若以LV-PLSS-T＜19%定義左室收縮功能不全，相當(dāng)比例AF 患者已出現(xiàn)左室收縮功能下降 （36/55，65.5%），且左心功能下降組患者AF 早期復(fù)發(fā)率明顯高于左心功能正常組（41.7% vs. 10.5%，P=0.030）（表 2）。

表2 不同心室收縮功能的AF 患者早期復(fù)發(fā)率比較（n=55）

二元回歸分析中，AF 病程長(zhǎng)短與早期復(fù)發(fā)呈正相關(guān)（OR=1.039，P＜0.001）；各項(xiàng)傳統(tǒng)右心功能參數(shù)中僅 TAPSE 與早期復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān) （OR=0.852，P=0.049）；值得注意的是，右室整體應(yīng)變與早期復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)（OR 為0.813，P=0.010）。 多元回歸方程中，在校正了左房大小、AF 持續(xù)等影響因素后，TAPSE 對(duì)AF 消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)不再有預(yù)測(cè)價(jià)值， 而僅剩AF病程及右室應(yīng)變?yōu)樵缙趶?fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

次要終點(diǎn)事件方面， 無(wú)論 TAPSE、RVEF、S’、FAC 是否下降，隨訪過(guò)程中患者AF 復(fù)發(fā)率、心血管事件再入院率、 以及心律失常相關(guān)癥狀發(fā)生率無(wú)明顯區(qū)別。應(yīng)變分析中， RV-PLSS-T 下降組的心血管事件發(fā)生率顯著高于 RV-PLSS-T 正常組（43.5%vs. 18.8%，P＜0.05）， 兩組間其他終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)明顯區(qū)別（表4，5）。

表3 心功能參數(shù)對(duì)AF 消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)價(jià)值的回歸分析（n=55）

表4 伴或不伴右室長(zhǎng)軸收縮功能減低的AF 患者次要終點(diǎn)事件發(fā)生率

表5 伴或不伴心室長(zhǎng)軸應(yīng)變下降的AF 患者次要終點(diǎn)事件發(fā)生率

若以是否發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)事件 （包括主要終點(diǎn)及次要終點(diǎn)事件）進(jìn)行Kaplan-Meier 分析，進(jìn)一步探討AF 患者射頻術(shù)后無(wú)事件存活率，結(jié)果顯示：以基線右室整體應(yīng)變是否正常分組， 兩組AF 患者無(wú)事件生存率有明顯差異 （Log-rank χ2=4.9，P=0.026）（圖 1）。

3 討論

3.1 AF 與右心衰

圖2 AF 患者右室整體應(yīng)變不同時(shí)射頻消融術(shù)后終點(diǎn)事件發(fā)生率的Kaplan-Meier 分析。Figure 2. Kaplan-Meier analysis of patients with AF on adverse events after ablation surgery. The event-free survival was significant lower in the patients with decreased right ventricular global longitudinal strains than the patients with normal right ventricular global longitudinal strains(Log Rank χ2=4.9, P<0.05).

AF 和右心功能不全關(guān)系密切。 ACAP-HF 研究[3]入選了900 例慢性失代償左心衰患者， 結(jié)果顯示出現(xiàn)右心衰會(huì)增加AF 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 各項(xiàng)危險(xiǎn)因素中右室功能下降是AF 發(fā)作最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子。 2/3 的AF 發(fā)生于右心衰患者中。 更重要的是，合并右室功能不全者心血管再入院率及死亡率均顯著高于對(duì)照組。 最后，該研究還證實(shí)右室功能惡化伴發(fā)AF 的患者在所有入選心衰患者中預(yù)后最差。 慢性心衰患者中AF 發(fā)生率可達(dá)到50%，慢性心衰和AF 常合并存在，這主要是基于類似的起病原因，以及兩者可以相互誘發(fā)促進(jìn)。因此，臨床實(shí)踐中兩者應(yīng)該同時(shí)考慮并同時(shí)治療[4]。

從機(jī)制上來(lái)說(shuō)， 右室較左室壓力更低且較左室更依賴于后負(fù)荷，而前負(fù)荷對(duì)雙側(cè)心室作用相當(dāng)。除了前負(fù)荷， 后負(fù)荷及心肌收縮力， 右室功能還受心律、右室充盈時(shí)間、右室收縮同步性及左右心室相互依賴等因素影響。 維持竇律及房室同步對(duì)維持右室功能尤其是在慢性右心衰中尤為關(guān)鍵[2，5]。 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)干預(yù)心動(dòng)周期、 延遲右室充盈時(shí)間使得舒張末容積增加可有效增加RVEF[6]，而持續(xù)AF 患者右室功能參數(shù)FAC 是依賴于之前的RR 間期及平均心率的[7]。 結(jié)合既往研究，我們認(rèn)為AF 患者出現(xiàn)右室功能下降并不少見， 其首要原因可能與快速房性心律失常引起的心肌受損有關(guān)。

其次，AF 是嚴(yán)重三尖瓣反流的重要原因之一。Girard 等[8]、Marui 等[9]和 Jonathan 等[10]先后分別報(bào)道5 例左心收縮功能正常的慢性AF 患者，均未合并肺動(dòng)脈高壓，卻存在嚴(yán)重的孤立性三尖瓣反流、三尖瓣環(huán)擴(kuò)張及反復(fù)發(fā)作的右心衰。 5 例患者經(jīng)過(guò)三尖瓣修補(bǔ)術(shù)后心衰癥狀均得以緩解。 由于沒有其他可追溯病因，推測(cè)慢性AF 導(dǎo)致的右房擴(kuò)大、右室壓力超負(fù)荷、右心重塑、繼發(fā)性三尖瓣環(huán)擴(kuò)張，可能是上述患者重度三尖瓣反流、 反復(fù)右心衰最佳藥物治療仍效果欠佳的原因。

不僅如此， 研究發(fā)現(xiàn)維持較好的雙房功能對(duì)右室影響要大于左室[6]；右房大小及功能與AF 的相關(guān)性明確，雙房增大并重塑者更易發(fā)生AF；通過(guò)超聲心動(dòng)圖隨訪發(fā)現(xiàn)， 右房面積對(duì)于非瓣膜病AF 消融后維持竇律有顯著預(yù)測(cè)價(jià)值[11]。慢性AF 患者右房面積增加常見，由此導(dǎo)致的右房右室收縮不同步，也是影響右室收縮功能的重要因素[12]。最后，除了收縮性左心衰之外， 在心律失?；颊咧凶笫沂鎻埞δ艹Ｊ軗p，而這也能導(dǎo)致右室功能惡化[13]。 綜上，AF 患者存在右心功能不全的病理生理基礎(chǔ)。

3.2 AF 患者右室收縮功能參數(shù)的變化

目前關(guān)于AF 患者右心功能的評(píng)價(jià)的研究較少，AF 患者中右室長(zhǎng)軸功能參數(shù)包括TAPSE、S’、二維應(yīng)變改變的臨床意義尚不明確， 這些參數(shù)數(shù)值降低是否提示顯著的右室功能不全還是與亞臨床右室功能不全相關(guān)還不清楚。 在一項(xiàng)小規(guī)模臨床試驗(yàn)中，Ollivier 等發(fā)現(xiàn)S’不僅AF 患者中較對(duì)照組顯著下降（10 cm/s vs. 14 cm/s，P<0.01），且射頻消融術(shù)后 3 月 S’（12 cm/s）及術(shù)后 1 年 S’（13 cm/s）均較術(shù)前顯著改善[14]。 Alam 等的研究則顯示，以 TAPSE 為指標(biāo)，AF 患者（n=18）的右心功能顯著低于健康對(duì)照者（n=19）（13 mm vs. 25 mm，P<0.001），且在 AF 轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后2 h 復(fù)查超聲心動(dòng)圖，TAPSE 較轉(zhuǎn)復(fù)前已明顯好轉(zhuǎn)（17 mm vs. 13 mm，P<0.001）[15]。 作者認(rèn)為AF 轉(zhuǎn)復(fù)后右心功能不全的迅速好轉(zhuǎn)可能與糾正快速心率、 右房功能的恢復(fù)及右室長(zhǎng)軸收縮功能的改善有關(guān)[14]。

我們的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)， 即使剔除左室收縮性心衰患者，在無(wú)明確器質(zhì)性心臟病的AF 患者中，AF持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者發(fā)生終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)越高，射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)可能性越大。AF 伴右室長(zhǎng)軸收縮功能下降（S’<10 cm/s）的患者較右室長(zhǎng)軸收縮功能正常患者（S’≥10 cm/s）消融術(shù)后AF 早期復(fù)發(fā)率顯著升高（57.1% vs. 22.0%，P=0.017）。

3.3 右室應(yīng)變對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

目前有限的一些研究提示右室長(zhǎng)軸應(yīng)變對(duì)臨床終點(diǎn)有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。 Fukuda 比較了45 例肺動(dòng)脈高壓患者及22 例健康對(duì)照者的右室應(yīng)變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右室游離壁收縮期峰應(yīng)變不僅與心臟磁共振顯像測(cè)得的RVEF 顯著相關(guān)， 還是許多右室血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)異常的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，包括平均肺動(dòng)脈壓、肺血管阻力等。 且右室游離壁長(zhǎng)軸應(yīng)變的改善程度還與藥物治療后的6 min 步行距離顯著相關(guān)[16]。 先心病患者開胸手術(shù)后， 由于心臟幾何結(jié)構(gòu)的改變常出現(xiàn)右室功能的下降。 有學(xué)者對(duì)二尖瓣修復(fù)術(shù)前后右室功能參數(shù)變化進(jìn)行了比較（n=42），發(fā)現(xiàn)右室徑向應(yīng)變無(wú)明顯變化，而右室長(zhǎng)軸應(yīng)變則較術(shù)前顯著下降[17]。大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)右室收縮功能對(duì)急慢性心衰患者發(fā)生心血管事件有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值[18-21]。 一項(xiàng)前瞻性研究在準(zhǔn)備行心臟移植的98 例充血性心衰患者中， 通過(guò)超聲心動(dòng)圖測(cè)量了右室長(zhǎng)軸整體應(yīng)變及右室游離壁平均應(yīng)變。平均隨訪1.5 年，結(jié)果顯示兩者均為復(fù)合終點(diǎn)事件（包括急性心衰再入院、心血管死亡、心臟移植、使用主動(dòng)脈球囊反搏及植入心室輔助裝置）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。且右室游離壁長(zhǎng)軸平均應(yīng)變對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值大于右室整體峰應(yīng)變（AUC 分別為 0.87 及 0.67）；生存曲線分析中等待心臟移植的慢性心衰患者當(dāng)右室游離壁縱向應(yīng)變小于15%時(shí)預(yù)后更差[22]。另一項(xiàng)對(duì)于心衰患者的研究[23]也發(fā)現(xiàn)在各項(xiàng)右室收縮功能參數(shù)中， 右室長(zhǎng)軸應(yīng)變是慢性收縮性心衰患者發(fā)生復(fù)合終點(diǎn)的有力預(yù)測(cè)因子，以-21%為界能較好地區(qū)分1 年隨訪期內(nèi)是否發(fā)生一級(jí)終點(diǎn)事件，類似的界值在心梗患者中為-22.1%[24]，而在 ARVC 患者中為-18.2%[25]。

我們的研究結(jié)果則顯示，以-17%為界值，右室整體應(yīng)變下降的AF 患者射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)率更高， 且校正了左房大小、AF 持續(xù)、AF 病程等混雜因素后，右室應(yīng)變?nèi)詾樵缙趶?fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。右室整體應(yīng)變絕對(duì)值與AF 復(fù)發(fā)、心血管再入院、消融術(shù)后再發(fā)心律失常相關(guān)癥狀等次要終點(diǎn)事件均呈顯著負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步生存分析中，右室整體長(zhǎng)軸應(yīng)變下降的AF 患者無(wú)事件生存期更短。而消融術(shù)前AF 患者的FAC、S’及RVEF 等傳統(tǒng)右心功能指標(biāo)對(duì)早期復(fù)發(fā)、AF 復(fù)發(fā)、 心血管事件再入院以及心律失常相關(guān)癥狀無(wú)明確預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)合既往研究，我們提出以右室長(zhǎng)軸峰應(yīng)變作為評(píng)價(jià)AF 患者右心長(zhǎng)軸收縮功能的指標(biāo)， 對(duì)于預(yù)測(cè)AF 射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)及其他終點(diǎn)事件有臨床意義， 值得進(jìn)一步開展大樣本量研究。

本研究率先應(yīng)用組織多普勒超聲、 二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖對(duì)AF 患者右心功能的變化進(jìn)行評(píng)估。 證實(shí)右室長(zhǎng)軸二維應(yīng)變?cè)谠u(píng)價(jià)消融術(shù)療效及手術(shù)對(duì)右室功能影響方面較其他右心參數(shù)更為敏感，且與臨床終點(diǎn)事件相關(guān)性更好。 同時(shí)我們首次發(fā)現(xiàn)射頻消融術(shù)前的右室長(zhǎng)軸收縮功能參數(shù)TAPSE、右室應(yīng)變對(duì)于預(yù)測(cè)AF 復(fù)發(fā)有一定價(jià)值。 然而，本研究未設(shè)立健康對(duì)照組及AF 心率控制組， 所納入的均為接受射頻消融治療的AF 患者， 下一步應(yīng)開展較大樣本量的對(duì)照研究， 來(lái)探討AF 不同治療方案對(duì)中長(zhǎng)期右心功能及預(yù)后的影響。 此外， 本研究入選AF 患者終點(diǎn)事件發(fā)生率相對(duì)較高 （AF 早期復(fù)發(fā)29.1%， 整體復(fù)發(fā) 50.9%， 心律 失常相 關(guān)癥狀67.3%），分析可能原因：首先，應(yīng)變并未在臨床常規(guī)開展，且對(duì)采集的超聲心動(dòng)圖影像質(zhì)量要求較高，導(dǎo)致入選AF 患者樣本量較小， 本研究可能存在選擇偏倚， 下一步開展較大樣本量的臨床試驗(yàn)有助于糾正誤差。其次，部分早期復(fù)發(fā)的AF 患者經(jīng)過(guò)術(shù)后1～3 月的胺碘酮等復(fù)律藥物維持治療， 以及消融術(shù)后局部心肌水腫炎癥的消退，3 月后不再?gòu)?fù)發(fā)，但本研究定義的AF 復(fù)發(fā)則包括了術(shù)后各時(shí)期的發(fā)作的快速房性心律失常，導(dǎo)致整體復(fù)發(fā)率偏高。下一步擴(kuò)大樣本量后根據(jù)AF 復(fù)發(fā)時(shí)間進(jìn)行亞組分析有助于得到更加客觀的AF 復(fù)發(fā)率數(shù)據(jù)。

①AF 消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)患者術(shù)前的右室長(zhǎng)軸收縮功能指標(biāo)TAPSE 低于未早期復(fù)發(fā)者；TAPSE 與AF 消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)有較強(qiáng)的相關(guān)性。 包括右室S’、 右室長(zhǎng)軸峰應(yīng)變及左室長(zhǎng)軸峰應(yīng)變等心室縱向收縮功能參數(shù)下降的AF 患者消融術(shù)后更易出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)。②右室長(zhǎng)軸應(yīng)變對(duì)AF 消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)、AF 復(fù)發(fā)、心血管事件再入院及再發(fā)心律失常相關(guān)癥狀有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。