宋儒孝南

【摘要】醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)的異同點(diǎn)在哪里？我國(guó)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)發(fā)展的問(wèn)題是什么？?jī)?yōu)化、完善的前提是什么？美國(guó)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)、執(zhí)醫(yī)險(xiǎn)的歷史發(fā)展結(jié)構(gòu)大致是什么？經(jīng)歷了哪些歷程？形成了何種職能？對(duì)美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)優(yōu)化與發(fā)展產(chǎn)生了怎樣的影響？美國(guó)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)、執(zhí)醫(yī)險(xiǎn)發(fā)展體系，為我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)優(yōu)化和產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型帶來(lái)了怎樣的啟示？

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn) 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 發(fā)展史模型回溯

我國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)，不僅只處在起步階段;不客氣地說(shuō)，就醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)（醫(yī)責(zé)險(xiǎn)）的推廣進(jìn)度而言，也并沒(méi)有想象之中的那般樂(lè)觀。究其原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，或說(shuō)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)業(yè)化利益格局逼仄，雖為題中之義;但最根本的原因，仍然在于保險(xiǎn)人自身對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的認(rèn)知不足。

說(shuō)來(lái)也不奇怪，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)面前，保險(xiǎn)人在脫離工作職能及相關(guān)角色之后，也只是普通的患者。我隨機(jī)走訪過(guò)很多保險(xiǎn)營(yíng)銷員，甚至是省、市級(jí)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的高管。我只給他們一個(gè)名詞解釋題，即請(qǐng)解釋藥占比、耗占比、床位周轉(zhuǎn)率、病房周轉(zhuǎn)率、病案，并詳細(xì)敘述手術(shù)記錄和查房記錄包含哪些內(nèi)容。對(duì)此，到現(xiàn)在為止，沒(méi)有一個(gè)做醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的人能完全回答得上來(lái)。

在一個(gè)非公開(kāi)的場(chǎng)合，我問(wèn)一位號(hào)稱做醫(yī)療保險(xiǎn)戰(zhàn)略分析的機(jī)構(gòu)高管：你了解醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化體系下的收入分配格局嗎？實(shí)際上我想問(wèn)他的是，你了解一個(gè)門診醫(yī)生為什么會(huì)給發(fā)熱病人不首先用對(duì)癥抗生素治本，而是首選翅鞘、蒲地藍(lán)這些所謂“二線用藥”嗎？他給我的回答讓我啼笑皆非。此人從國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)關(guān)于醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化體系的論述，一直談到醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)型升級(jí);說(shuō)了一堆廢話，就是沒(méi)聊出半點(diǎn)醫(yī)生最想聽(tīng)的內(nèi)容。

那么我接著問(wèn)他，你認(rèn)為醫(yī)生最需要怎樣的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)或執(zhí)醫(yī)險(xiǎn)？他告訴我，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)是服務(wù)于患者的;至于我說(shuō)的執(zhí)醫(yī)險(xiǎn)，這位專家告訴我他對(duì)此沒(méi)有概念;準(zhǔn)確的說(shuō)，他不知道執(zhí)醫(yī)險(xiǎn)是怎么回事。

就此，我在一個(gè)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)微信群里調(diào)侃，說(shuō)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的主要功能是服務(wù)于患者。本來(lái)一句調(diào)侃的話，下面的跟貼，卻就著這個(gè)話題很認(rèn)真的討論開(kāi)去……

其實(shí)在歐美國(guó)家，醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)（Medical malpractice liability insurance）和執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)（Medical practitioner liability insurance）既是兩種截然不同的保險(xiǎn)，又是一個(gè)保險(xiǎn)職能的兩種表述。說(shuō)他們是兩種截然不同的保險(xiǎn)，即前者從本質(zhì)上說(shuō)，是雇主責(zé)任險(xiǎn)種的衍生產(chǎn)品，偏重于機(jī)構(gòu)事故的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和機(jī)構(gòu)潛在風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)預(yù)防;而后者則偏重于執(zhí)業(yè)醫(yī)師個(gè)體的執(zhí)業(yè)責(zé)任承保，即執(zhí)業(yè)責(zé)任人的過(guò)程風(fēng)管和相關(guān)事故責(zé)任分擔(dān)。

在如今美國(guó)絕大多數(shù)州的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審體系里，是否投保醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)資質(zhì)審核、復(fù)審的必須合格項(xiàng)。若沒(méi)有投保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，則該機(jī)構(gòu)會(huì)被責(zé)令立即終止一切診療營(yíng)業(yè)活動(dòng)。美國(guó)的醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)，其最重要的職能，即對(duì)被保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療事故發(fā)生可能性和發(fā)生概率進(jìn)行評(píng)價(jià)、評(píng)級(jí)，并逐項(xiàng)打分;同時(shí)針對(duì)可能發(fā)生醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)提出整改意見(jiàn)、建議整改措施，納入出單前核保及在保期限內(nèi)的動(dòng)態(tài)標(biāo)的審核評(píng)價(jià)范疇;若醫(yī)療機(jī)構(gòu)在出單前未按照整改意見(jiàn)進(jìn)行相應(yīng)整改，則保險(xiǎn)人可根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)相應(yīng)提高保費(fèi)承保或針對(duì)特殊項(xiàng)拒保（有些特殊項(xiàng)，保險(xiǎn)人一旦拒保，則被保險(xiǎn)人便無(wú)法從醫(yī)政醫(yī)管部門那里拿到營(yíng)業(yè)資質(zhì)證明）;若被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)人承保之后，因已列明整改清單上的問(wèn)題產(chǎn)生保險(xiǎn)事故，則保險(xiǎn)人可根據(jù)事故責(zé)任比例減少賠償比例甚至拒賠。因此，保險(xiǎn)公司在醫(yī)責(zé)險(xiǎn)框架內(nèi)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)級(jí)、評(píng)價(jià)和承保范圍，成為了實(shí)際意義上美國(guó)政府醫(yī)政醫(yī)管部門審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)能力和營(yíng)業(yè)資質(zhì)的重要參考標(biāo)準(zhǔn)。

在LA、CT、FL等州，從事醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，實(shí)質(zhì)上承擔(dān)著對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)收的事實(shí)職能。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人需要就醫(yī)責(zé)險(xiǎn)進(jìn)行核保，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、人員、財(cái)務(wù)狀況、資金來(lái)源、藥品儲(chǔ)備、管理體系甚至搶救通道合理性設(shè)置、ICU、EICU、CCU應(yīng)急機(jī)制建構(gòu)……這些都是保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行核保的必要考察項(xiàng)目。更具代表性的在于，F(xiàn)L、MO、NV等州的警察系統(tǒng)（美國(guó)51個(gè)州加上聯(lián)邦警署，共有52套警察系統(tǒng)），還與醫(yī)責(zé)險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)相配合，對(duì)麻醉制劑的應(yīng)用進(jìn)行有效監(jiān)管，以防止麻醉劑的不當(dāng)應(yīng)用和外流。遺憾的是，NV由于眾所周知的“Las Vegas原因”，這種對(duì)于麻醉制劑的監(jiān)管措施在該州的實(shí)際應(yīng)用層面往往會(huì)體現(xiàn)的非常尷尬。

NY的醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)則更多了幾分“學(xué)究氣”。首先是TIAA搞起了醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力審核，并把該項(xiàng)審核納入了必要核保項(xiàng);其后，看到TIAA因此而嘗到甜頭的AIG更是拉著杰信、沃亞（IMG的美國(guó)分部）申請(qǐng)了一個(gè)Foundation游說(shuō)州議會(huì)，把TIAA這項(xiàng)“創(chuàng)意”直接納入了NY的醫(yī)管資質(zhì)審核體系。在NY的醫(yī)生叫苦不迭之時(shí)（因?yàn)樗麄兊目荚囈呀?jīng)夠多，再加上這個(gè)考試可能不堪重負(fù)），州醫(yī)政部門直接出臺(tái)政策，將醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)核保范圍內(nèi)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師能力考核與執(zhí)業(yè)醫(yī)師年審制度直接“并軌”，并以醫(yī)責(zé)險(xiǎn)核?？己藶閭?cè)重參照。就此，NY的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，在眾多保險(xiǎn)公司即州政府的聯(lián)合努力下，構(gòu)建起了嚴(yán)格意義上的醫(yī)療風(fēng)管保障的職業(yè)化模型體系。

在上述基礎(chǔ)上，紐約人壽（New York Life Insurance）將醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師能力考核部分獨(dú)立出來(lái)，納入了從業(yè)人員執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)范疇，并開(kāi)發(fā)出了執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)（是否為紐約人壽最先開(kāi)發(fā)出來(lái)，這個(gè)真不好說(shuō)，因?yàn)锳IG也幾乎在同時(shí)推出了類似險(xiǎn)種）。這項(xiàng)保險(xiǎn)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的系統(tǒng)執(zhí)業(yè)素養(yǎng)進(jìn)行規(guī)范性考核評(píng)價(jià)，并根據(jù)這個(gè)評(píng)價(jià)體系，對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分、評(píng)級(jí);同時(shí)，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師系統(tǒng)職業(yè)素養(yǎng)的評(píng)分、評(píng)級(jí)，結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師的從業(yè)環(huán)境、身體狀況（動(dòng)態(tài)考核、動(dòng)態(tài)管理、動(dòng)態(tài)優(yōu)化）、心理素養(yǎng)等多個(gè)方面，為執(zhí)業(yè)醫(yī)師全方位的提供定制化的執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任風(fēng)管保障系統(tǒng)。因此，在美國(guó)的很多地方，尤其是NY，我們經(jīng)常會(huì)看到執(zhí)業(yè)醫(yī)師的介紹里，會(huì)有保險(xiǎn)評(píng)分、評(píng)級(jí)項(xiàng);根據(jù)這個(gè)評(píng)分、評(píng)級(jí)，我們可以對(duì)于給我們看病的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的能力水準(zhǔn)、是否見(jiàn)習(xí)（權(quán)責(zé)范圍）、擅長(zhǎng)領(lǐng)域、執(zhí)業(yè)誠(chéng)信度、身體狀況、心理素養(yǎng)……等多個(gè)方面的綜合表現(xiàn)有一個(gè)直觀的判斷。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)在NY形成市場(chǎng)規(guī)模，并在州府支持下被充分融入醫(yī)政系統(tǒng)之后;CA的LA更是激進(jìn)的將執(zhí)醫(yī)險(xiǎn)率先納入醫(yī)生在取得醫(yī)師執(zhí)照后受聘獲得執(zhí)業(yè)許可的前提項(xiàng)，并規(guī)定沒(méi)有購(gòu)買執(zhí)醫(yī)險(xiǎn)的醫(yī)師無(wú)法獲得執(zhí)業(yè)許可（醫(yī)療機(jī)構(gòu)雇主責(zé)任含執(zhí)醫(yī)險(xiǎn)除外）。在R.W.Reagan時(shí)期，這項(xiàng)規(guī)定被各州效法，甚至最終成為了美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核體系的聯(lián)邦法規(guī)。究其原因，執(zhí)醫(yī)險(xiǎn)在很大程度上提高了執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)安全感，也保障了執(zhí)業(yè)醫(yī)師在醫(yī)療事故發(fā)生之后的風(fēng)險(xiǎn)抵抗能力;更重要者，對(duì)患者而言，執(zhí)醫(yī)險(xiǎn)充分保障了患者在醫(yī)療技術(shù)體系面前的平等利權(quán);對(duì)于醫(yī)患矛盾的化解，執(zhí)醫(yī)險(xiǎn)所起到的，是“力能扛鼎”的根本作用。

1992年，NY西區(qū)法院接到一名患者的提告，訴某醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)其診療過(guò)程中施治不當(dāng)，致使其左膝關(guān)節(jié)以下失去知覺(jué)（Loss of consciousness below left knee joint）。然而蹊蹺的是，這名患者的律師在法官向被訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出Subpoena之后，居然選擇了法官裁決而非大陪審團(tuán)裁判。由于NY西區(qū)法院向來(lái)是盛產(chǎn)八卦新聞的“圣地”，故當(dāng)時(shí)幾家金融小報(bào)對(duì)該案做了跟進(jìn)報(bào)道。最終，被原告律師搞得一頭霧水的法官，責(zé)令被告方的保險(xiǎn)人到庭作證，對(duì)被告方的施治行為及事故成因、影響做出評(píng)估，同時(shí)提交《公估報(bào)告》。

在獲悉原告律師的荒唐舉動(dòng)之后，被告醫(yī)療機(jī)構(gòu)毫不示弱。他們請(qǐng)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的保險(xiǎn)人會(huì)同具體診療醫(yī)生的執(zhí)醫(yī)險(xiǎn)保險(xiǎn)人一起出庭作證;并在兩個(gè)險(xiǎn)種保險(xiǎn)人的協(xié)調(diào)下，聘請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)公估專業(yè)機(jī)構(gòu)出了醫(yī)責(zé)險(xiǎn)、執(zhí)醫(yī)險(xiǎn)兩份《公估報(bào)告》呈交法庭。在開(kāi)庭前夕，原告居然提出變更轄地，即將案件挪到在當(dāng)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度并不如NY健全的其他州去審理。針對(duì)這種情況，NY西區(qū)法院負(fù)責(zé)該案的主審法官非常敏銳;在看出原告用意之后，直接做出終審裁決，駁回原告訴求結(jié)案;并專函訓(xùn)誡原告，且保留追究原告誣告及蔑視法庭責(zé)任的一切權(quán)責(zé)。

中國(guó)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)、執(zhí)醫(yī)險(xiǎn)，首先要做的，是明白醫(yī)生需要什么？其次是明白患者需要什么？更重要者，執(zhí)醫(yī)險(xiǎn)、醫(yī)責(zé)險(xiǎn)更應(yīng)當(dāng)思考如何更好的通過(guò)自身存在巨大優(yōu)勢(shì)的“保險(xiǎn)金融杠桿”，以充分化解醫(yī)患矛盾的潛在風(fēng)險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上，相關(guān)險(xiǎn)種應(yīng)充分借鑒國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、理念，以豐富、完善自身。如此，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)、執(zhí)醫(yī)險(xiǎn)才能更為醫(yī)療領(lǐng)域所接受;也才能讓相關(guān)險(xiǎn)種針對(duì)更為廣闊的市場(chǎng)需求，發(fā)揮其自身更好的實(shí)用性。

“只有接地氣，才能有靈氣”，對(duì)我國(guó)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)和執(zhí)醫(yī)險(xiǎn)發(fā)展而言，相關(guān)市場(chǎng)產(chǎn)業(yè)化模型建構(gòu)的根本前提是“接地氣”;只有明確市場(chǎng)需求、找準(zhǔn)切入點(diǎn)、提高站位、把握市場(chǎng)導(dǎo)向，我們才能將醫(yī)責(zé)險(xiǎn)和執(zhí)醫(yī)險(xiǎn)真正做出“靈氣”。