解志青　劉秋秋

摘要 目的：探討《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》中氣壓止血儀操作指南在肢體手術(shù)中的臨床應(yīng)用及效果。方法：多途徑、多方式學(xué)習(xí)并掌握指南內(nèi)容，遵循指南建立規(guī)范的操作流程與細(xì)則，重點(diǎn)把控使用前的評(píng)估、儀器準(zhǔn)備與運(yùn)行過(guò)程中細(xì)節(jié)，改進(jìn)護(hù)理工具，術(shù)中密切觀察患者生命體征及手術(shù)進(jìn)程，加強(qiáng)輸液管理，對(duì)運(yùn)用指南改進(jìn)工作后氣壓止血帶的并發(fā)癥發(fā)生率與改選前時(shí)段進(jìn)行對(duì)照，調(diào)查術(shù)者對(duì)氣壓止血帶使用及手術(shù)護(hù)士滿(mǎn)意度。結(jié)果：改進(jìn)工作后氣壓止血帶并發(fā)癥的發(fā)生率較之前低29.4%，術(shù)者對(duì)氣壓止血帶使用及手術(shù)護(hù)士滿(mǎn)意度分別為100%和97.36%。結(jié)論：學(xué)習(xí)指南，規(guī)范操作，有效降低氣壓止血帶的并發(fā)癥，提高術(shù)者的滿(mǎn)意度。

關(guān)鍵詞 指南;氣壓止血儀;并發(fā)癥;滿(mǎn)意度

氣壓止血儀是四肢手術(shù)中最常見(jiàn)的輔助工具，采用微電腦技術(shù)調(diào)節(jié)控制壓力大小[1]，通過(guò)高效氣壓泵快速充氣于氣囊止血帶，壓迫肢體，暫時(shí)阻斷肢體的血液循環(huán)，最大限度減少手術(shù)創(chuàng)面出血，使手術(shù)視野清晰，提高手術(shù)效率和手術(shù)質(zhì)量[2]。目前已廣泛應(yīng)用于肢體手術(shù)及外傷患者的止血[3]。在使用過(guò)程中必須遵循相關(guān)指南及電動(dòng)止血儀的操作說(shuō)明，若使用不當(dāng)，可能引起止血帶相關(guān)并發(fā)癥，甚至給患者帶來(lái)安全隱患，如皮膚損傷、疼痛、神經(jīng)與血管的損傷、深靜脈血栓、血壓下降等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)止血帶休克[4]，因此，在使用中應(yīng)遵循氣壓止血帶操作指南并采取有效的精細(xì)護(hù)理措施，實(shí)現(xiàn)術(shù)野清晰、預(yù)防并發(fā)癥的目的，現(xiàn)將運(yùn)用氣壓止血儀操作指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐，解決止血帶所致并發(fā)癥的方案與效果報(bào)告如下。

資料與方法

2017年1月-2018年9月收治行四肢手術(shù)并使用氣壓止血帶手術(shù)患者8 900例，男5 600例，女3 300例;年齡19 -75歲，平均（46.73±11.35）歲;其手術(shù)分別為各類(lèi)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)4 023例，骨腫瘤手術(shù)1 125例，四肢外傷手術(shù)3 220例，肢體血管神經(jīng)探查手術(shù)521例，肢體其他病變手術(shù)11例。本院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，現(xiàn)有手術(shù)護(hù)士近180人，骨科專(zhuān)科護(hù)士團(tuán)隊(duì)15人，近幾年骨科肢體手術(shù)年平均數(shù)達(dá)6 000臺(tái)。

方法：（l）多途徑、多模式學(xué)習(xí)并掌握指南內(nèi)容：2017版《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》（簡(jiǎn)稱(chēng)指南）中氣壓止血帶操作指南出版后，通過(guò)參加編寫(xiě)專(zhuān)家對(duì)指南的解讀培訓(xùn)，骨科專(zhuān)科組長(zhǎng)組織專(zhuān)科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)與實(shí)踐，通過(guò)操作考核及運(yùn)用指南對(duì)臨床工作中止血帶發(fā)生的不良事件進(jìn)行討論，掌握操作規(guī)程，關(guān)注使用中的細(xì)節(jié)。（2）運(yùn)用指南指導(dǎo)實(shí)踐：①術(shù)前充分評(píng)估，提供準(zhǔn)備依據(jù)：術(shù)前手術(shù)護(hù)士應(yīng)閱讀病歷并咨詢(xún)手術(shù)者，了解患者是否合并有血管疾?。ㄏx(chóng)口血栓性閉塞性脈管炎、靜脈栓塞、嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化）、循環(huán)異常、周?chē)鷦?dòng)脈損傷等病史，有無(wú)骨折、體內(nèi)金屬植入物、PICC導(dǎo)管等，檢查綁止血帶部位皮膚是否有破損及水腫，評(píng)估手術(shù)側(cè)綁止血帶部位肢體的周長(zhǎng)和形狀。使用前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估設(shè)備的主機(jī)外觀完整、清潔情況，電源線完好，功能狀態(tài)正常，調(diào)節(jié)模式及參數(shù)設(shè)置符合要求;連接管組件外觀完整，管路無(wú)折痕及老化，連接口完好;充氣帶類(lèi)型、大小符合要求，外觀完好、清潔，無(wú)漏氣。手術(shù)間內(nèi)環(huán)境清潔干燥，止血帶主機(jī)通常置于綁止血帶部位的上方，避免血液、體液、沖洗液、消毒液等污染電動(dòng)止血儀。②規(guī)范操作流程，建立操作手冊(cè)：根據(jù)氣壓止血儀操作指南及設(shè)備操作要求制作詳細(xì)的操作流程指引手冊(cè)，按照術(shù)者的要求準(zhǔn)備電動(dòng)氣壓止血儀，依術(shù)前評(píng)估患者了解的情況選擇適宜大小的止血帶及止血帶內(nèi)襯肢體套，必要時(shí)準(zhǔn)備無(wú)菌止血帶，環(huán)套內(nèi)襯肢體套于止血帶部位，上肢置于上臂近端1/3處，避開(kāi)橈神經(jīng)，下肢置于大腿中上近端1/3處，距離手術(shù)部位10- 15 cm處，用止血帶包肢體，松緊適度，以能容納一指為宜，連接止血帶管路與氣泵上連接管組件，按開(kāi)機(jī)鍵啟動(dòng)設(shè)備，顯示器開(kāi)啟，系統(tǒng)進(jìn)入自檢模式;手術(shù)者或麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)部位、病情、手術(shù)時(shí)間及患者收縮壓等情況設(shè)定參數(shù)，一般標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定值為上肢200 -250 mmHg、時(shí)間<60 min，下肢300 -350 mmHg、時(shí)間<90 min，若根據(jù)患者血壓設(shè)定，上肢為患者收縮壓加50- 75mmHg，下肢為患者收縮壓加100- 150mmHg;設(shè)定報(bào)警提示音，抬高患側(cè)肢體，驅(qū)血帶驅(qū)血后啟動(dòng)充氣鍵充氣，記錄充氣時(shí)間。③術(shù)中密切觀察，及時(shí)調(diào)整：使用過(guò)程中巡回護(hù)士應(yīng)隨時(shí)觀察手術(shù)野的出血情況，并與手術(shù)醫(yī)生溝通，準(zhǔn)確評(píng)估止血效果，及時(shí)觀察電動(dòng)氣壓止血儀的工作狀態(tài)，檢查充氣管路連接情況，同時(shí)應(yīng)觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)整與處理。術(shù)后檢查止血帶部位皮膚情況，若有壓痕、水皰、破損等異常應(yīng)減壓，較大水皰可在無(wú)菌操作下用注射器抽取水皰內(nèi)液體，無(wú)菌輔料覆蓋，與接班護(hù)士嚴(yán)格交接。（3）改進(jìn)內(nèi)襯肢體套：將原使用的紗布?jí)|、繃帶、彈力繃帶改為精細(xì)棉質(zhì)的專(zhuān)用內(nèi)襯肢體套，規(guī)格齊全，彈性好，套入肢體后平整，無(wú)邊痕，兩端可翻折于止血帶表面，使充氣時(shí)內(nèi)襯面受力均勻，降低皮膚的壓力性損傷。

評(píng)價(jià)方法：采用本科室設(shè)計(jì)的手術(shù)者滿(mǎn)意度調(diào)查表調(diào)查術(shù)者對(duì)氣壓止血儀使用及對(duì)手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)士的滿(mǎn)意度，2018年9月調(diào)查各級(jí)醫(yī)生，包括教授、主治醫(yī)生、總住院醫(yī)生、住院醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生38人。統(tǒng)計(jì)改進(jìn)前（2017年1-9月）、改進(jìn)后（2018年1-9月）相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)使用氣壓止血帶出現(xiàn)的皮膚及周?chē)窠?jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生頻次，進(jìn)行對(duì)照分析。

統(tǒng)計(jì)方法：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x+s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用X2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

手術(shù)醫(yī)生的滿(mǎn)意度與氣壓止血帶發(fā)生的并發(fā)癥，見(jiàn)表1和表2。

討論

學(xué)習(xí)指南內(nèi)容，并將其運(yùn)用于臨床實(shí)踐，能有效預(yù)防氣壓止血帶的并發(fā)癥。掌握其適應(yīng)證與禁忌證是降低氣壓止血帶并發(fā)癥的前提，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者病情及肢體局部情況，對(duì)患有四肢腫瘤、淋巴回流障礙、血栓靜脈炎、局部嚴(yán)重炎性反應(yīng)、嚴(yán)重高血壓及糖尿病等患者禁用止血帶，手術(shù)護(hù)士術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者。

遵循指南及設(shè)備規(guī)定的操作規(guī)程，關(guān)注使用過(guò)程中的細(xì)節(jié)，力求很好的止血效果及減少并發(fā)癥。準(zhǔn)備階段應(yīng)選用材質(zhì)柔軟、適宜尺寸的內(nèi)襯肢體套，根據(jù)一般標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定值或患者收縮壓設(shè)定止血帶的壓力，避免局部組織發(fā)生壓迫損傷，提示音及報(bào)警聲的設(shè)定應(yīng)以手術(shù)人員能清晰聽(tīng)到聲音為宜;設(shè)備運(yùn)行階段，避免止血帶被消毒液、沖洗液等浸濕，皮膚消毒時(shí)應(yīng)用紗墊保護(hù)止血帶遠(yuǎn)心端，鋪無(wú)菌手術(shù)單后使用無(wú)菌切口膜固定切口周?chē)中g(shù)單，隔離血液及沖洗液;充氣前應(yīng)讓患者手術(shù)部位適當(dāng)抬高3 -5 mid[5]，利于靜脈淋巴回流，便于止血;當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過(guò)設(shè)定值時(shí)，根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況，使用無(wú)菌手術(shù)紗墊短暫壓迫手術(shù)部位止血，緩慢松開(kāi)止血帶，放氣后10 - 15 min再重新充氣計(jì)時(shí)，避免組織缺血缺氧的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，無(wú)氧代謝增加導(dǎo)致酸中毒。

預(yù)防止血帶休克，止血帶放氣過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生血壓變化，甚至出現(xiàn)低血容量性休克，因使用止血帶后，患肢供血阻斷，組織無(wú)氧代謝產(chǎn)生大量酸性物質(zhì)使得pH值升高，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，放氣后體循環(huán)內(nèi)血液驟然涌人患肢血管床造成回心血量降低;因此手術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓，關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，止血帶放氣前適當(dāng)加快輸液速度，增加血容量，同時(shí)在放氣時(shí)宜緩慢進(jìn)行，減少休克發(fā)生率;對(duì)于年老體弱、合并心腎功能不全者血管的順應(yīng)性及心臟代償能力降低，手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員更應(yīng)謹(jǐn)慎處理[6，7]。

氣壓止血儀裝置簡(jiǎn)單、操作方便、使用安全，能明顯減少術(shù)中出血量，可提供清晰的手術(shù)視野，從而縮短手術(shù)時(shí)間[8]，減少術(shù)中輸血導(dǎo)致的多種傳染病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)儀器使用成本低，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)中手術(shù)護(hù)士與術(shù)者必須遵循止血儀器的操作規(guī)程，做好細(xì)節(jié)護(hù)理，采取有效干預(yù)措施，預(yù)防止血帶使用過(guò)程中產(chǎn)生的并發(fā)癥。

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