申文娟，李園春，姚若冰

(1.寶雞市高新人民醫(yī)院產(chǎn)科，陜西寶雞 721000；2.寶雞市婦幼保健院產(chǎn)科，陜西寶雞 721000)

妊娠期母體外周血血紅蛋白(hemoglobin，Hb)濃度與羊水過少、低出生體重、早產(chǎn)和死產(chǎn)之間的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)妊娠期母體外周血Hb濃度過高或過低，均可增加死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。妊娠期母體血液成分發(fā)生顯著變化[7]，其中包括由于血液中血清成分的擴(kuò)張而引起的血紅蛋白濃度稀釋[8]。孕早期如果發(fā)生某些異常狀態(tài)，破壞Hb濃度稀釋這一過程，則可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[2]。然而，孕前母體外周血Hb濃度是否與胎兒死產(chǎn)有關(guān)，目前還無明確報(bào)道。因此，本文主要研究孕前和妊娠期母體外周血Hb濃度以及妊娠期和妊娠中期母體外周血中Hb稀釋情況(平均每周Hb濃度的變化)與發(fā)生胎兒死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系。

1材料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取2015年1月～2017年12月在陜西省寶雞市高新人民醫(yī)院進(jìn)行孕前血液檢查，建立圍產(chǎn)期保健卡并在本院分娩的單胎初產(chǎn)孕婦共325例，有專職醫(yī)師定期負(fù)責(zé)孕前、孕早期和孕中期檢查，檢測(cè)Hb濃度及稀釋情況。孕前及孕期有慢性內(nèi)科、外科及吸煙史，嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)的孕婦排除在外。325例孕婦中有258例入選本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：Hb數(shù)據(jù)記錄不全、早產(chǎn)、多胞胎及死胎的孕婦。258例孕婦分為實(shí)驗(yàn)組12例，對(duì)照組246例。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ニ喇a(chǎn)的孕婦。本研究通過醫(yī)院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 試劑與儀器 邁瑞CAL8000血細(xì)胞自動(dòng)分析儀購于武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司，試劑購于邁瑞藥業(yè)股份有限公司，檢測(cè)過程嚴(yán)格按照儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。

1.3 方法 在實(shí)驗(yàn)室對(duì)血液和尿液進(jìn)行完整生化分析，分別在妊娠早期6～10周和中期26～30周進(jìn)行兩次孕期檢測(cè)，兩次Hb濃度測(cè)量平均時(shí)間為妊娠9周和28周。

孕中期Hb濃度稀釋情況是依據(jù)妊娠期測(cè)量的兩次Hb濃度不同而定，即平均每個(gè)妊娠周中Hb濃度的改變量。整個(gè)妊娠期Hb濃度變化情況，即妊娠前和妊娠期第二次測(cè)量的Hb濃度的平均改變量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過Logistic回歸分析母體Hb濃度和稀釋情況與死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系的比值比(OR)及其95%的可信區(qū)間(CI)。組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦基本資料比較 見表1。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組產(chǎn)婦的年齡、BMI，妊娠高血壓疾病、孕前Hb濃度、妊娠早期Hb濃度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.09～0.93，均P>0.05)。

表1 產(chǎn)婦基本資料[n(%)]

2.2 孕期Hb濃度與死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 見表2。將產(chǎn)婦Hb濃度的測(cè)量數(shù)據(jù)分為<110，110～120，121～139和≥140 g/L四類，以Hb濃度110～120 g/L為參照值。結(jié)果顯示孕前期Hb濃度與胎兒死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.602～1.719，均P>0.05)，OR值分別為(參考值)0.97(0.64～1.47)，0.88(0.52～1.34)。在孕早期，高濃度Hb(≥140 g/L)與正常Hb濃度值(110～120 g/L)相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=78.650，P<0.01)，OR值為1.38(1.02～1.86)。在孕中期，孕婦高濃度Hb(≥140 g/L)，低濃度Hb(<110 g/L)與正常Hb濃度值(110～120 g/L)相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=46.095，94.292，均P<0.01)，OR值分別為2.32(1.26～4.15)和0.71(0.52～0.91)。

表2 孕期Hb濃度(g/L)與死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系[ n(%)]

2.3 Hb稀釋水平與死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 見表3。為評(píng)估妊娠期間Hb濃度稀釋情況與發(fā)生胎兒死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系，將Hb稀釋水平在整個(gè)孕期和孕中期均分為三類：a.整個(gè)孕期(>0.69，0.69～0.01及0.01～0.00 g/L)；b.孕中期(>0.78，0.78～0.01及0.01～0.00)。以Hb稀釋水平0.00～0.01 g/L為參照值。與整個(gè)孕期間Hb濃度稀釋情況0.01～0.00 g/L的孕婦相比，Hb濃度稀釋>0.69 g/L與0.69～0.01 g/L的孕婦具有較低的死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，OR值分別為0.32(0.20～0.53)，0.44(0.27～0.68))，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=524.180～732.589，均P<0.01)。同樣，在孕中期，Hb稀釋>0.78 g/L與0.78～0.01 g/L的孕婦比Hb稀釋0.01～0.00的孕婦減少了胎兒死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)OR值分別為0.56(0.39～0.78)，0.64(0.44～0.89)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=75.607～218.563，均P<0.01)。

表3 Hb(g/L)稀釋水平與死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系[ n(%)]

2.4 孕中期平均Hb稀釋水平與早產(chǎn)死產(chǎn)和死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系 見表4。使用分類變量分析發(fā)現(xiàn)，Hb稀釋水平與早產(chǎn)死產(chǎn)和學(xué)術(shù)定義的死產(chǎn)間的風(fēng)險(xiǎn)率沒有實(shí)質(zhì)性區(qū)別。Hb稀釋水平越高，早產(chǎn)死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越低，且兩者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-1.116，P=0.043；χ1=-3.719，P<0.01)。

表4 孕中期Hb(g/L)稀釋水平與早產(chǎn)死產(chǎn)和死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系[ n(%)]

3討論孕早期母體外周血Hb不僅可用于預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局，對(duì)于孕中期或孕晚期甚至整個(gè)孕期Hb水平也與不良妊娠結(jié)局存在一定的相關(guān)性[10-12]。姚友春等[9]研究發(fā)現(xiàn)孕早期母體外周血Hb水平的增加(Hb ≥12.5 g/L)會(huì)顯著增加患者糖尿病和子癇前期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。于菲菲等[13]研究發(fā)現(xiàn)早期HbA1c水平篩查可有效發(fā)現(xiàn)孕期婦女糖耐量受損。Hb水平的變化與不良妊娠之間的關(guān)系其可能是母體懷孕期間為滿足新生血管床的生長(zhǎng)。孕期母體Hb濃度增加可能是因血清組分的擴(kuò)張出現(xiàn)了生理干擾[14]。懷孕期間母體紅細(xì)胞生成素分泌升高引起紅細(xì)胞數(shù)量增加，但這種增加遠(yuǎn)小于血漿容量的擴(kuò)增，因此孕中期結(jié)束時(shí)Hb濃度平均降低10～20 g/L[15]。

在整個(gè)孕期低死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與孕婦低濃度Hb有關(guān)，而與妊娠起始Hb濃度或Hb濃度改變的時(shí)間無關(guān)。之前關(guān)于死產(chǎn)、先兆子癇和低出生體重的研究也觀察到這一保護(hù)效應(yīng)[9，16]。本研究結(jié)果顯示孕前期Hb濃度與胎兒死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苁窃星捌贖b濃度低的女性已經(jīng)進(jìn)行了藥物治療。孕前缺鐵性貧血病的治療提高了孕婦外周血中Hb的濃度，這在很大程度上消除了缺鐵對(duì)本研究的影響。鐵離子缺失可能是導(dǎo)致孕婦Hb稀釋和嚴(yán)重貧血的一個(gè)主要發(fā)病因素，其提高了不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。最近的大數(shù)據(jù)分析表明產(chǎn)前補(bǔ)充鐵離子可明顯增加胎兒出生體重，降低胎兒低體重出生的風(fēng)險(xiǎn)[19]。然而，孕婦外周血中高濃度的Hb常常被錯(cuò)誤認(rèn)為是處于良好的血鐵狀況，從而沒有引起足夠的注意[1-2]。產(chǎn)前每日補(bǔ)充鐵質(zhì)的攝入吸收可能導(dǎo)致Hb濃度的升高，增加死產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示孕中期Hb低濃度和高濃度均會(huì)增加死產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這與之前的研究結(jié)果相符。

孕期先兆子癇與死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)和Hb濃度相關(guān)[17]，且這一疾病可能起媒介作用。其認(rèn)為將具有先兆子癇或子癇的孕婦排除后，高濃度Hb與死產(chǎn)間的風(fēng)險(xiǎn)概率提高了[18]。由于目前沒有關(guān)于先兆子癇或子癇的數(shù)據(jù)，所以本研究將孕期有高血壓記錄的孕婦排除后，重新對(duì)目標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Hb濃度與死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)概率不變，這一結(jié)果與以前的研究正好相反。

本研究存在一定的局限性，對(duì)死產(chǎn)原因的分析并未從機(jī)制上(如遺傳檢測(cè)、胎盤病理分析或先天性缺陷的調(diào)查等)進(jìn)行探討。此外，本研究尚未做到多中心、大樣本數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，這使得在統(tǒng)計(jì)上存在一定的局限性。雖然存在上述不足，但本研究的分析結(jié)果仍可在一定程度上提示圍產(chǎn)期控制Hb水平的重要性，為避免不良死產(chǎn)發(fā)生提供參考依據(jù)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)孕前期母體外周血Hb濃度與胎兒死產(chǎn)之間不存在相關(guān)性。孕期母體外周血Hb濃度升高是胎兒死產(chǎn)的一個(gè)危險(xiǎn)因素，而孕中期低濃度Hb會(huì)增加死產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。孕期母體外周血中高濃度的Hb和Hb缺乏稀釋可被認(rèn)為是高危妊娠的重要信號(hào)。