胡時(shí)源，劉陽，王爽，徐永麗，劉志剛

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 手足外科，吉林 長春 130021）

手腕部結(jié)核性腱鞘滑膜炎在臨床上較為少見。結(jié)核分枝桿菌是引起本病的病原菌，這是一種少見的肺外結(jié)核病。由于其臨床癥狀、體征不典型，并且實(shí)驗(yàn)室檢查也無特異性，導(dǎo)致本病診斷困難，臨床上誤診率高達(dá)50%～100%。常被誤診為腱鞘囊腫、腱鞘巨細(xì)胞瘤、類風(fēng)濕性滑膜炎、普通細(xì)菌感染等，導(dǎo)致延誤治療；甚者應(yīng)用激素等行封閉治療使病情加劇，導(dǎo)致肌腱粘連、斷裂等影響手功能。2014年4月-2018年3月，我科共收治因手腕部結(jié)核性腱鞘滑膜炎導(dǎo)致正中神經(jīng)卡壓患者3例，均得到術(shù)后病理證實(shí)，現(xiàn)將診治經(jīng)驗(yàn)及心得與大家分享。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3例，男2例，女1例；年齡41～57歲；右手2例，左手1例；1例有肺結(jié)核病史1年；1例有局部鹿骨刺傷史；3例腕部Tine1征（+），均有橈側(cè)3指麻木、感覺異常等正中神經(jīng)卡壓表現(xiàn)。其中1例術(shù)前曾行肌電圖檢查示：左正中神經(jīng)CMAP可引出，潛伏期延長。左腕正中神經(jīng)不全嚴(yán)重受損，請(qǐng)結(jié)合臨床；3例患者腕掌部均較飽滿，按壓有輕壓痛，主動(dòng)握拳時(shí)疼痛加重，其中2例腫塊近似“啞鈴”狀，按壓可見腫物內(nèi)物質(zhì)向腕橫韌帶遠(yuǎn)近端移動(dòng)。手腕部X線片無明顯異常（表1）。

表1 3例患者一般臨床資料

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后，取仰臥位，右上肢外展90°置于側(cè)臺(tái)上（圖1）。右上肢常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)單。右上臂上氣囊止血帶，行病灶切除、正中神經(jīng)松解術(shù)：于腕部掌側(cè)正中做長約8 cm“S”形切口，逐層切開皮膚、皮下組織和腕橫韌帶，顯露神經(jīng)肌腱，見各屈肌腱滑膜明顯增厚變韌，正中神經(jīng)于腫物近側(cè)卡壓，正中神經(jīng)質(zhì)地稍硬，外膜充血，充分顯露腫物，見腫物生長于屈肌腱周圍（圖2），保護(hù)好正中神經(jīng)及其各分支、掌淺弓后，將上述各增生的滑膜組織予以完整切除（圖3），剖開腫物，見大量黃白色瓜子仁樣米粒體（圖4），以生理鹽水及抗菌藥液沖洗后確切止血，切口內(nèi)置入鏈霉素粉劑，逐層縫合皮膚及皮下組織，留置引流裝置一枚。術(shù)后切除物送病理檢查，病理結(jié)果回報(bào)：符合結(jié)核改變，伴慢性滑膜炎，滑膜組織增生，并見游離小體形成（圖5）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后采取休息、營養(yǎng)、支持療法及規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療（異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇三聯(lián)治療），抗炎及切口按時(shí)換藥，術(shù)后第3天開始手功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后2周拆線，每月門診復(fù)查。

2 結(jié)果

本組3例術(shù)后手指麻木癥狀均有所改善。術(shù)后2周拆線，傷口均甲級(jí)愈合。其中1例術(shù)后5個(gè)月可疑為結(jié)核性腱鞘滑膜炎復(fù)發(fā)，雖未出現(xiàn)患手感覺異常，但對(duì)掌功能較前受限。

典型病例：患者 女，41歲，因發(fā)現(xiàn)右腕掌部一逐漸增大腫塊伴橈側(cè)3指麻木5個(gè)月就診于我科，該患1年前于傳染病醫(yī)院診斷為左上肺肺結(jié)核，遂行抗結(jié)核藥物（異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）治療至今。查體：右手腕及掌部掌側(cè)見約6 cm×3 cm“啞鈴”形腫物，質(zhì)韌，表面皮膚無紅、熱，壓痛（+），腕部Tine1征（+），按壓腫物可見腫物內(nèi)物質(zhì)向腕橫韌帶近遠(yuǎn)端移動(dòng)，有波動(dòng)感，橈側(cè)3指刺痛覺減退。彩超對(duì)右手腕指示部位掃查：肌腱周圍見液性回聲，范圍30 mm×12 mm，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部見點(diǎn)狀回聲漂浮，未見血流信號(hào)。提示：右手腕液性回聲，可疑滑膜囊積液。胸片提示：兩側(cè)胸廓對(duì)稱，氣管居中；兩肺紋理增強(qiáng)、模糊、紊亂，左上肺見片狀密度增高影，雙肺門不大；心臟及大血管形態(tài)、位置未見異常；兩膈角銳利，膈頂光滑。診斷：支氣管炎，考慮左上肺結(jié)核可能。行局部病灶切除、正中神經(jīng)松解術(shù)治療。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查手腕部功能，手指感覺恢復(fù)正常，手腕及手指功能良好（圖6-9）。術(shù)后4個(gè)月內(nèi)進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核治療，未見腫物復(fù)發(fā)，之后出現(xiàn)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)，于術(shù)后4個(gè)月自行停藥，停藥1個(gè)月后復(fù)查，可觸及右腕手部腫物，并出現(xiàn)對(duì)掌功能障礙（圖10），彩超提示：疑結(jié)核性腱鞘滑膜炎復(fù)發(fā)，建議：繼續(xù)抗結(jié)核治療。

圖1 術(shù)前外觀

圖2 病灶分布

圖3 病灶切除后

圖4 切取的病灶

圖5 病理（HE×100）

圖6-9 術(shù)后1個(gè)月握拳、伸腕、屈腕、對(duì)指功能恢復(fù)情況

圖10 術(shù)后4個(gè)月對(duì)掌功能受限

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

結(jié)核在全身各個(gè)組織器官均可發(fā)生，但手腕部腱鞘結(jié)核則較少見。近年來，由于耐多藥結(jié)核病，以及HIV與結(jié)核分枝桿菌的雙重感染患者不斷增多，臨床高度重視。腱鞘結(jié)核可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。它可因血行播散而引起，患者其他部位同時(shí)有結(jié)核病灶存在，常見為肺結(jié)核。直接感染結(jié)核也可發(fā)病，其與外傷及牛等動(dòng)物接觸有關(guān)，可能為局部直接與結(jié)核桿菌接觸。任何原因所致腕管狹窄或腕管內(nèi)容物的增加，都可引起腕管內(nèi)正中神經(jīng)受壓而產(chǎn)生腕管綜合征。因手腕部結(jié)核性腱鞘滑膜炎而導(dǎo)致的腕管綜合征可能是因?yàn)檎猩窠?jīng)外在和內(nèi)在兩方面受壓引起。正中神經(jīng)外在受壓是因?yàn)榻Y(jié)核引起指屈肌腱腱鞘炎，腱鞘水腫、增厚，腕橫韌帶及滑膜發(fā)生炎性反應(yīng)、組織水腫及纖維化，最終造成腕管內(nèi)容物增加，而結(jié)核本身對(duì)正中神經(jīng)造成的破壞及炎癥反應(yīng)是正中神經(jīng)內(nèi)在受壓的原因［1］。

3.2 診治經(jīng)驗(yàn)

結(jié)核性腱鞘滑膜炎缺乏典型的臨床癥狀及體征，不一定有結(jié)核史及全身中毒癥狀，文獻(xiàn)回顧有結(jié)核病史者僅35%，這也增加了診斷難度，臨床較易誤診［2］。發(fā)病初期與腱鞘囊腫、巨細(xì)胞瘤等并無明顯區(qū)別，由于結(jié)核性腱鞘滑膜炎導(dǎo)致正中神經(jīng)的內(nèi)在與外在受壓，早期也常被診斷為腕管綜合征，而給予局部的封閉治療，結(jié)果可致結(jié)核病灶的擴(kuò)散，而使病情加重［3］。根據(jù)收治的3例結(jié)核性腱鞘滑膜炎致腕管綜合征患者及回顧以往文獻(xiàn)我們得到以下經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)于術(shù)前診斷：因結(jié)核性腱鞘滑膜炎致腕管綜合征應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑴患者是否為手工業(yè)勞動(dòng)者，尤其是否有與動(dòng)物皮毛接觸史。⑵腕管綜合征一般為女性患者且常為雙側(cè)發(fā)病，而因結(jié)核導(dǎo)致的腕管綜合征常呈單側(cè)腕部發(fā)病，并且在腕及手掌部可觸及較飽滿的腫塊，腫塊可呈“啞鈴”形，按壓時(shí)可有輕壓痛，并且觸及腫塊可有波動(dòng)感及“捻發(fā)”感。⑶紅細(xì)胞沉降率增高。⑷有結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史。⑸主力手病變。⑹局部行封閉治療后，手麻癥狀無好轉(zhuǎn)或略有好轉(zhuǎn)，腕部可逐漸出現(xiàn)腫脹、飽滿或腫塊增大［4］。

關(guān)于治療：因結(jié)核性腱鞘滑膜炎而導(dǎo)致的腕管綜合征的治療應(yīng)針對(duì)結(jié)核病因進(jìn)行治療，行病灶清除術(shù)及腕橫韌帶切開減壓。⑴積極抗結(jié)核治療，遵循早期、規(guī)范、全程、適量、聯(lián)合的原則。⑵術(shù)前2周和術(shù)后半年應(yīng)進(jìn)行全身抗結(jié)核治療。⑶不宜采用小切口或行內(nèi)鏡下的手術(shù)，應(yīng)該充分暴露［5］。⑷術(shù)中應(yīng)徹底切除病變組織，包括腱鞘、滑膜、肌腱、肌腹以及周圍的組織，松解肌腱粘連，修復(fù)受侵?jǐn)嗔训募‰欤?］，可取掌長肌腱進(jìn)行移植修復(fù)肌腱缺損，切開腕橫韌帶減壓，可以通過縱行切開神經(jīng)外膜的辦法，松解神經(jīng)，為了避免損傷神經(jīng)間的微循環(huán)，一般不作神經(jīng)的束間松解，若術(shù)中見到囊性包塊，其內(nèi)有瓜子仁樣米粒體則應(yīng)考慮到結(jié)核，立即采取常規(guī)術(shù)中冰凍病理檢查，如確診則及時(shí)在局部應(yīng)用鏈霉素，這樣比術(shù)后病理確診后再進(jìn)行補(bǔ)救性全身抗結(jié)核治療的效果更佳［6］。術(shù)中禁止使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防神經(jīng)炎性水腫和粘連，以免切口不愈合和病灶復(fù)發(fā)。⑸術(shù)后第3天即開始進(jìn)行患手的主動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于存在肌腱損傷而縫合者，術(shù)后需于功能位石膏固定制動(dòng)患手3周，去石膏后開始進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

總之，對(duì)于結(jié)核性腱鞘滑膜炎引起的腕管綜合征，應(yīng)積極通過手術(shù)治療，并且術(shù)后采取包括休息、營養(yǎng)、支持療法及規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，經(jīng)過綜合治療后［7］，一般都能取得良好的療效。