1.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430000；2.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江西 南昌 330000

眩暈是一種以頭暈眼花為主要臨床表現(xiàn)的病癥，眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。兩者常同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”[1]。它是一種自我或外在物體運動的幻覺，是自身平衡和空間意象的自我體驗錯誤。大多數(shù)眩暈患者以風、火、痰、虛、瘀為主要病因，本科室多年研究發(fā)現(xiàn)其中痰濁上擾清竅型眩暈最為常見。因此，積極研究中醫(yī)藥在風痰上擾型眩暈患者治療中的臨床療效以及作用機制具有重要的臨床意義。后循環(huán)缺血(Posterior Circulation Ischemia,PCI)引起的單發(fā)性眩暈，在老年患者中及其普遍。后循環(huán)由椎動脈、基底動脈及大腦后動脈組成，并為腦干、小腦、丘腦、枕葉、顳葉和上段脊髓的一部分供血。PCI可以影響前庭神經(jīng)系統(tǒng)的供血，造成前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核缺血，從而出現(xiàn)眩暈[2]。血管痙攣和血液動力學變化也可導致椎基底動脈的血液供應不足，降低腦干血流功能閾值。臨床癥狀為間歇性和陣發(fā)性神經(jīng)功能障礙，主要表現(xiàn)為腦干，小腦和枕葉癥狀[3]。在早期階段，僅表現(xiàn)為反復短暫發(fā)作的眩暈癥狀。治療的關(guān)鍵是調(diào)節(jié)基底動脈的血液供應，以改善腦干，小腦和枕葉的缺血和缺氧，并消除眩暈和其他并發(fā)癥[4]。

西醫(yī)對眩暈的認識、治療進展及其療效不佳，中醫(yī)藥在這方面具有優(yōu)勢。本研究針對我院收治的后循環(huán)缺血痰濁上擾清竅型眩暈患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2017年1月12日至2018年10月12日神經(jīng)內(nèi)科就診的后循環(huán)缺血痰濁上擾清竅型眩暈患者60例。隨機數(shù)分成對照組和觀察組，每組30例。對照組男16例，女14例；年齡42～80歲，平均(57.6±11.8) 歲；病程4個月至7.5年，平均(3.3±2.1)年。觀察組男18例，女12例；年齡40～82歲，平均(58.2±11.2) 歲；病程6個月至8年，平均( 3.6±1.9)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《實用神經(jīng)病學》中的診斷標準[5]：①年齡40歲以上；②慢性起病，逐漸惡化，或急性起病，或反復發(fā)作；③有動脈硬化或頸椎病史；④陣發(fā)性，位置性眩暈伴隨惡心嘔吐，耳鳴，聽力減退，視力模糊，復視；或眼震，共濟失調(diào)，構(gòu)音障礙，病變一側(cè)的肢體及面部疼痛減輕，甚至消失；⑤頸部X線或CT顯示頸椎椎體肥大或椎間孔狹窄，經(jīng)顱彩色多普勒(TCD)顯示椎-基底動脈供血不足；⑥中醫(yī)診斷則參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[1]痰濁上擾清竅型眩暈的中醫(yī)診斷標準。

1.3 納入標準 符合上述中西醫(yī)診斷標準者，并通過經(jīng)詢問病史、臨床表現(xiàn)及TCD確診為眩暈者；臨床資料數(shù)據(jù)完整并且自愿加入本研究者并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 排除其他疾病引起的眩暈，如顱內(nèi)占位，眼部疾病等；通過頭顱CT排除癥狀性腦梗塞或腦出血；嚴重肝腎功能衰竭；對藥物嚴重過敏；哺乳及妊娠期。

1.5 方法

1.5.1 對照組 鹽酸倍他司汀片氯化鈉注射液(武漢久安藥業(yè)有限公司，國藥準字H42022300，500 mL:鹽酸倍他司汀0.02 g,氯化鈉4.5 g)500 mL，靜滴，1次/d，療程為14 d。

1.5.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用半夏白術(shù)天麻湯加減：半夏10 g，白術(shù)20 g，天麻15 g，茯苓20 g，陳皮20 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草5 g。氣虛血瘀者加黨參20 g，黃芪15 g，桃仁12 g，紅花12 g；腎精虧虛，加肉蓯蓉15 g，枸杞15 g，熟地12 g；有明顯頭痛的加川芎12 g，牛膝15 g。在服用中藥方的同時配合中醫(yī)外治法，針刺治療：選擇脊旁肌加頭維，中脘，內(nèi)關(guān)，豐隆，陰陵泉，并采用瀉法；灸：百會、足三里。1 次/d，療程14 d。

1.6 觀察指標 觀察治療后2組患者的眩暈程度，發(fā)作頻率和伴隨癥狀的改善情況；通過TCD監(jiān)測顱內(nèi)動脈，采用Delikai 2MHZ探頭，患者取坐位，低頭，從枕旁窗監(jiān)測患者基底動脈(BA)、椎動脈(AV)的收縮期血流速度(Vs)，舒張末期血流速度(Vd)和搏動指數(shù)(PI)。

1.7 療效判定 綜合療效參照文獻[6]，痊愈：眩暈及其他伴隨癥狀消失，TCD 檢查正常；顯效：眩暈程度和發(fā)作次數(shù)減少60%，癥狀明顯改善，TCD檢查基本；有效：眩暈程度和頻率均小于60%，癥狀明顯改善，TCD檢查有所改善；無效：眩暈及伴隨癥狀無改善或惡化。總有效率%=(顯效+有效)例數(shù)/患者例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療14 d后，觀察組臨床總有效率為93.3%，對照組的臨床總有效率為73.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組椎基底動脈搏動指數(shù)(PI值)比較 治療后，觀察組椎基底動脈搏動指數(shù)各指標均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2兩組椎基底動脈Vs比較

組別例數(shù)時間(L) VA(R) VABA觀察組30治療前39.3±9.7038.46±9.5046.59±9.530治療后49.56±9.48?#48.98±8.33?#55.69±10.22?#對照組30治療前37.89±9.2138.33±9.0646.67±9.460治療后44.13±9.61?43.16±8.31?50.67±10.30?

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

表3兩組椎基底動脈搏動指數(shù)(PI值)比較

組別例數(shù)時間(L) VA(R) VABA觀察組30治療前1.31±0.441.29±0.431.26±0.43治療后1.11±0.35?#1.10±0.34?#1.07±0.33?#對照組30治療前1.29±0.431.30±0.471.25±0.47治療后1.18±0.36?1.19±0.42?1.15±0.38?

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

3 討論

后循環(huán)缺血痰濁上擾清竅型眩暈患者在中老年患者中較為普遍，此類患者多體型偏胖，為痰濕體質(zhì)。倍他司汀能擴張血管且不增加微血管的通透性，對心血管和外周血管都能起到明顯的擴張作用，特別是對椎-基底動脈系統(tǒng)擴張最為顯著，能很好改善前庭系統(tǒng)的供血[7]。因此臨床常使用鹽酸倍他司汀片氯化鈉注射治療眩暈，但仍存在一些患者療效不佳，而中醫(yī)藥在治療眩暈有明顯的優(yōu)勢[8]。中醫(yī)認為眩暈是由多種致病因素引起的，各地醫(yī)家在臨床的分型較多，本研究對痰濁上擾清竅型眩暈進行研究，《丹溪心法·頭暈》記載：“無痰則不作眩，痰因火動”。中老年人脾氣漸虛加之飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩之品，易滋膩礙胃，使脾失健運，聚濕生痰。清陽不升，濁陰不降，加之外受風邪或肝風內(nèi)動，則會挾痰上擾清竅，痰濁蒙蔽清陽，導致眩暈[1]。 此類患者常多伴高脂血、動脈硬化、代謝綜合征，血液黏稠度高等疾??；治療當以燥濕化痰、平肝息風、健脾益氣和胃為主，故本研究擬用中藥方半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏燥濕化痰、降逆止嘔，且化痰中藥能調(diào)節(jié)脂肪的代謝[9]；天麻，為治肝風眩暈頭痛之要藥，既可息肝風又能平肝潛陽；研究證明祛風類中藥可以明顯改善腦血管的反應性，使其擴張性增強，促進側(cè)支循環(huán)，增加血流灌注[10]；兩者共有君藥。白術(shù)、茯苓健脾利濕，共為臣藥，可治療生痰之源。 陳皮則為佐劑，理氣化痰，氣順痰可消。甘草可調(diào)和諸藥，煎加姜棗，和胃健脾。諸藥合用，可使風熄痰消，消除眩暈。國醫(yī)大師王琦的中醫(yī)體質(zhì)辨識中，痰濕體質(zhì)者多脾虛失司，水谷精微運化障礙，痰濕黏滯，阻遏氣機，常致血瘀，易形成痰瘀互夾[11]。故在半夏白術(shù)天麻湯的基礎(chǔ)上加用黨參、黃芪、桃仁、紅花益氣活血。活血化瘀功效中藥能降低血液黏稠度，降低血管內(nèi)膜通透性，改善微循環(huán)，抗自由基的損傷，拮抗鈣離子，提高腦組織對缺氧的耐受力，對腦組織有保護作用[12]。老年人臟腑功能趨于衰退，陰陽氣血不足，尤其是腎精虧虛，為老年人體質(zhì)的基本特點[11]，可在半夏白術(shù)天麻湯的基礎(chǔ)上則加用肉蓯蓉、枸杞、熟地補腎益精。川穹治療頭風頭痛，牛膝引藥下行，兩者合用調(diào)暢氣機，活血化瘀治療頭痛，頭痛明顯者加用。

同時配合針法與艾法治療。有研究[13-15]表明，針灸療法能有效改善眩暈患者的癥狀，減少不良反應而且不易復發(fā)。夾脊穴有調(diào)節(jié)督脈及足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣的作用，可改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能，改善血管阻塞，改善腦部血液供應。頭維為足陽明和少陽經(jīng)交會穴，是治療頭暈的要穴；豐隆降逆祛痰；陰陵泉利濕降濁；中脘，內(nèi)關(guān)寬胸、理氣、和中，能消除胸中痞悶；針用瀉法，疏瀉病邪，恢復功能，使陰陽平衡。百會作為諸陽之匯，與大腦密切相關(guān)，灸百會能調(diào)節(jié)腦功能。足三里，為強壯穴、灸其可治療氣血虛弱。本研究選用針灸療法治療風痰上擾型眩暈患者，能有效改善患者眩暈的癥狀，其具體作用機制可能與針灸能有效改善患者腦血流動力學改變，擴張腦血管，增加腦部供血情況，改善腦局部缺血缺氧的狀態(tài)有關(guān)[16-17]。

TCD能用現(xiàn)代手段幫助識別缺血有關(guān)的眩暈，后循環(huán)缺血性患者基本表現(xiàn)為血管的順應性降低。其TCD主要表現(xiàn)為：椎基底動脈血管的流速異常，主要是血流速度降低、血管的PI值升高[3]。通過中西醫(yī)結(jié)合療法治療一段時間，復查TCD，患者椎基底動脈的血流速度提高、PI值降低。中藥方劑結(jié)合針灸、西藥，能內(nèi)外兼治，更好的治療眩暈。綜上所述，中藥方劑、針灸結(jié)合西藥治療與單純的西醫(yī)治療相比，其療效更加顯著?？煽s短治療療程、節(jié)省費用，安全性高，值得臨床推廣應用。