許世英，孫文才，郝秀珍，王文娟

(1.北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，北京 100051； 2.解放軍陸軍第81集團(tuán)軍醫(yī)院腎病中醫(yī)科，河北 張家口 075000； 3.首都醫(yī)科大學(xué)科技處，北京 100069)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，其急性加重期患者呼吸道異常癥狀持續(xù)惡化，多表現(xiàn)為咳痰加重、痰量增多，并伴有發(fā)熱加重表現(xiàn)，西醫(yī)常采取抗感染、擴(kuò)張氣管等措施以控制病情進(jìn)展、改善預(yù)后，但療程較長，且病情反復(fù)[1]。中醫(yī)認(rèn)為，COPD屬于“肺脹”范疇，需辨證施治。另外，患者因外感寒邪出現(xiàn)外寒內(nèi)飲、肺氣壅滯，氣道阻滯，導(dǎo)致痰隨氣逆、咳喘不已，為寒飲伏肺證，需行溫肺化飲、降氣止咳等治療[2]。本研究選取中醫(yī)治療痰涎壅盛常用方劑蘇子降氣湯，合用溫化寒痰的經(jīng)典方劑苓甘五味姜辛湯加減，聯(lián)合常規(guī)西藥治療寒飲伏肺型COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)，取得了不錯效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年6月至2018年6月北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科收治的120例AECOPD患者。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[3]中AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，(1)有COPD危險因素的接觸史；(2)出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰，進(jìn)行性加重的呼吸困難；(3)肺功能檢查結(jié)果顯示，使用支氣管擴(kuò)張劑后1 s用力呼氣容積/用力肺活量<70%，可以確認(rèn)存在不可逆的氣流受阻；(4)咳痰、咳嗽及胸悶氣短等癥狀嚴(yán)重，病情在2周內(nèi)頻繁出現(xiàn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(2012)》[4]中關(guān)于寒飲伏肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括咳嗽咯痰、痰白稀薄，發(fā)熱惡寒、肢體酸痛，胸膈滿悶、不能平臥和苔白滑、脈浮緊等癥候。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～80歲；符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；意識清楚，遵從醫(yī)囑，定期復(fù)診；臨床資料完整；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺燥有熱、陰虛咳嗽及痰中帶血者；存在嚴(yán)重疾病如肺結(jié)核、惡性腫瘤及嚴(yán)重呼吸衰竭需行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療者；COPD緩解期或吸煙者；對本研究所涉及藥物過敏，無法耐受給藥方案者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為對照組和觀察組，每組60例。對照組患者中，男性35例，女性25例；平均年齡(58.32±4.35)歲；平均COPD病程(2.91±1.88)年；平均急性發(fā)作至入院時間(3.58±2.67)d。觀察組患者中，男性39例，女性21例；平均年齡(58.06±3.11)歲；平均COPD病程(2.87±1.74)年；平均急性發(fā)作至入院時間(3.46±2.81)d。兩組患者性別、年齡及病程等基線資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

(1)對照組患者給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括予以鹽酸左氧氟沙星片抗感染、沙丁胺醇?xì)忪F劑解除支氣管痙攣和羧甲司坦片祛痰等藥物，以及持續(xù)吸氧、營養(yǎng)支持及維持酸堿平衡等治療；根據(jù)病情識別并治療伴隨疾病，給予強(qiáng)心、吸痰、利尿、補(bǔ)充熱量及無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣等綜合治療。(2)觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予蘇子降氣湯合苓甘五味姜辛湯加減治療，基本方劑組成為紫蘇子15 g、法半夏12 g、前胡12 g、當(dāng)歸10 g、厚樸10 g、肉桂10 g、炙甘草6 g、茯苓15 g、五味子10 g、干姜6 g和細(xì)辛5 g；辨證適當(dāng)加減，咳甚喘急者加杏仁10 g，脾虛食少者加白術(shù)10 g，痰黏清稀者加橘紅6 g，肺癰吐膿者加桔梗6 g；煎煮前以水500 ml浸泡15～30 min，然后水煎至300 ml，1日1劑，分早晚各1次服用，連續(xù)服用10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分和血清炎癥指標(biāo)水平，記錄癥狀改善情況和住院時間，評定臨床療效。(1)中醫(yī)癥候包括咳嗽咯痰、發(fā)熱惡寒、胸膈滿悶和苔白脈浮緊等4項，每項0～3分，得分高低與癥狀嚴(yán)重程度呈正比，評分時間為治療前和療程結(jié)束時。(2)血清炎癥指標(biāo)包括D-二聚體(D-D)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)，檢測方法為抽取患者清晨7:00—9:00外周空腹靜脈血3 ml，采用SF-8100型全自動凝血測試儀(北京賽科希德科技發(fā)展有限公司)進(jìn)行檢測，時間為治療前和療程結(jié)束時。(3)癥狀改善指標(biāo)包括急性加重次數(shù)和咳嗽控制時間，急性加重為患者出現(xiàn)咳喘持續(xù)時間>15 min，且影響到進(jìn)食和睡眠；咳喘控制為每日持續(xù)咳喘時間<15 min，且咳嗽不影響進(jìn)食和睡眠。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

療程結(jié)束時，評定兩組患者的臨床療效。臨床控制：臨床癥候消失，治療后的中醫(yī)癥候積分較治療前降低>70%；顯效：臨床癥候顯著緩解，治療后的中醫(yī)癥候積分較治療前減低30%～70%；有效：臨床癥候有一定的緩解，但不顯著，且治療后的中醫(yī)癥候積分較治療前降低<30%；無效：臨床癥候未見改善或加重，治療后的中醫(yī)癥候積分較治療前增加。治療總有效率=(臨床控制病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較

治療前，兩組患者咳嗽咯痰、發(fā)熱惡寒、胸膈滿悶和苔白脈浮緊等癥候積分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者上述癥候積分均明顯低于治療前，且觀察組患者上述指標(biāo)水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患者血清D-D、hs-CRP、SAA和TNF-α水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者上述指標(biāo)水平均明顯低于治療前，且觀察組患者上述指標(biāo)水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較分)Tab 1 Comparison of TCM symptom scores between two groups before and after

注：與治療前比較，▲P<0.05；與對照組比較，﹟P<0.05

Note:vs. before treatment,▲P<0.05; vs. control group,﹟P<0.05

表2 兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)水平比較Tab 2 Comparison of serum inflammatory indicators between two groups before and after

注：與治療前比較，▲P<0.05；與對照組比較，﹟P<0.05

Note:vs. before treatment,▲P<0.05; vs. control group,﹟P<0.05

2.3 兩組患者急性加重次數(shù)、咳喘控制時間及住院時間比較

觀察組患者的急性加重次數(shù)、咳喘控制時間和住院時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者急性加重次數(shù)、咳喘控制時間及住院時間比較Tab 3 Comparison of frequency of acute exacerbation, asthma-control time and hospital stays between two

2.4 兩組患者臨床療效比較

療程結(jié)束后，觀察組患者的治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.772，P=0.016)，見表4。觀察組患者中有5例無效，其存在臟器功能障礙(3例)、腎功能不全(1例)和休克(1例)等并發(fā)癥，考慮由于患者個體身體狀況的差異，導(dǎo)致個體藥物耐受性差異顯著，進(jìn)而導(dǎo)致藥物無效。

表4 兩組患者臨床療效比較[例(%)]Tab 4 Comparison of clinical efficacy between two groups[cases(%)]

3 討論

COPD以持續(xù)的氣流受限為特征，由小氣道疾病和肺實質(zhì)破壞共同引起，尤其是AECOPD患者的支氣管壁腫脹和黏液腺肥大情況急性加重，需采取有效的干預(yù)，以減少急性加重的影響并預(yù)防下次急性加重發(fā)生[5-6]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚欠缺特效療法，臨床西醫(yī)常規(guī)治療常需長期使用激素類藥物、抗菌藥物等對癥治療，療效不理想，且療程較長，不僅易誘發(fā)二重感染，還會發(fā)生不良反應(yīng)，使患者的治療依從性降低，導(dǎo)致病情反復(fù)[7]。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中雖無COPD病名，但根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，可歸屬為“肺脹”范疇，其證治也并見或散見于“痰飲”“喘促”及“咳嗽”等門。中醫(yī)認(rèn)為，該病病灶主要在于肺，并涉及腎、心、脾及肝等臟腑，風(fēng)寒、風(fēng)熱等外邪侵襲，使正氣虛損、肺氣閉及，瘀血與痰飲內(nèi)生[8]?！兜は姆āた人浴吩唬骸胺蚊浂龋蜃蠡蛴也坏妹?，此痰挾瘀血礙氣而病”?；颊卟∏榫d延不愈，常伴有脾腎虛，易受外邪侵襲，加重病情，出現(xiàn)急性加重癥狀?，F(xiàn)代中醫(yī)家根據(jù)該病急性加重期的特點，將其證型主要分為寒飲伏肺、痰熱郁肺、陽虛水泛和肺腎陰虛等4種；其中，寒飲伏肺為常見證型，患者因受寒邪外襲，痰涎壅肺、胸膺脹滿、不能斂降，出現(xiàn)咳嗽咯痰、喘息氣促及胸膈滿悶等癥候，治療宜以溫肺散寒、化痰降逆和止咳平喘為法則[9]。本研究中所采用的蘇子降氣湯最早見于《太平惠民和劑局方》，為治療痰涎壅盛的常用方劑；此外，針對寒飲伏肺型患者寒痰停聚于肺、宣降違和等特點，聯(lián)合應(yīng)用了《金匱要略》中溫化寒痰的經(jīng)典方劑苓甘五味姜辛湯。結(jié)果顯示，治療后兩組患者咳嗽咯痰、發(fā)熱惡寒、胸膈滿悶和苔白脈浮緊等癥候積分均較治療前明顯降低，且觀察組患者上述中醫(yī)癥候積分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示蘇子降氣湯合苓甘五味姜辛湯加減治療可有效改善寒飲伏肺型AECOPD患者的中醫(yī)癥候，提高臨床療效。蘇子降氣湯方中，紫蘇子降氣平喘，祛痰止咳，為君藥；法半夏燥濕化痰降逆，厚樸下氣寬胸除滿，前胡止咳平喘、降氣化痰，3藥助紫蘇子降氣祛痰平喘之功，共為臣藥，君臣相配，以治上實；肉桂溫腎納氣、平喘驅(qū)寒，以治下虛，當(dāng)歸既治咳逆上氣，又養(yǎng)血補(bǔ)肝潤燥，兩者共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥；全方以降氣平喘、祛痰止咳為重[10]。苓甘五味姜辛湯方中，干姜為大熱之物，有引血藥入血分、氣藥入氣分之效，既溫肺散寒以化飲，又溫運脾陽以化濕；細(xì)辛取其辛散之性，溫肺散寒，助干姜溫肺散寒化飲之力；復(fù)以茯苓健脾滲濕、化飲利水；又佐以五味子，有斂肺止咳之功效，與干姜、細(xì)辛相伍，一溫一散一斂，使散不傷正，斂不留邪，且能調(diào)節(jié)肺司開合之職[11]。2方合用，標(biāo)本兼顧，上下并治，而以治上為主，溫肺化飲、氣降痰消，則喘咳自平。

另外，AECOPD伴隨全身炎癥反應(yīng)，患者機(jī)體炎癥指標(biāo)水平出現(xiàn)明顯異常。其中，D-D為特異性的纖溶過程標(biāo)志物，COPD患者容易并發(fā)肺栓塞，其D-D水平異常升高，這種情況在急性發(fā)作期患者中更為明顯[12]。hs-CRP為補(bǔ)體激活劑，是反映機(jī)體炎癥程度的靈敏指標(biāo)，對判斷病情進(jìn)展和預(yù)測預(yù)后有重要意義；SAA不僅是細(xì)菌感染標(biāo)志物，也是病毒感染的靈敏指標(biāo)，臨床常與C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測，可更準(zhǔn)確地反映機(jī)體炎癥進(jìn)展[13]。TNF-a主要由活化的單核巨噬細(xì)胞分泌，可刺激肺泡纖維化，誘發(fā)氣道炎癥[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者血清D-D、hs-CRP、SAA和TNF-a水平均較治療前明顯降低，且觀察組患者上述炎癥指標(biāo)水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者急性加重次數(shù)、咳喘控制時間和住院時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示蘇子降氣湯合苓甘五味姜辛湯加減治療可有效降低善寒飲伏肺型AECOPD患者的血清炎癥指標(biāo)水平，促進(jìn)患者恢復(fù)。其原因可能是，方劑中紫蘇子能抑制白三烯的產(chǎn)生，減輕氣道炎癥反應(yīng)，以緩解支氣管痙攣，并改善喘息等呼吸道癥狀；厚樸和甘草煎劑對葡萄球菌、鏈球菌和赤痢桿菌等病原菌有較強(qiáng)的抗菌作用，可抑制氣道病原菌定植，減輕氣道炎癥；當(dāng)歸中的多糖成分和阿魏酸鈉對單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有明顯的刺激作用，通過提高機(jī)體免疫功能，間接減輕機(jī)體炎癥程度；細(xì)辛揮發(fā)油成分可明顯對抗乙酰膽堿所引起的支氣管痙攣，且有明顯的抗炎作用，可抑制由組胺引起的毛細(xì)血管通透性增加，減輕支氣管壁腫脹和黏液腺肥大情況[15]。

綜上所述，蘇子降氣湯合苓甘五味姜辛湯加減輔助西藥治療寒飲伏肺型AECOPD，可有效改善患者寒飲咳嗽中醫(yī)癥候，降低血清炎癥指標(biāo)水平，促進(jìn)患者恢復(fù)，提高臨床療效。