馬龍?zhí)?/p>

[摘要] 目的 分析膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石治療中應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)的效果比較。方法 方便選取該院2015年12月—2017年12月期間收治的86例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者作為該次研究對象，按照治療方法的不同對患者進行分組，LCBDE組與ERCP/EST組各43例，對比分析兩組患者的住院時間、結(jié)石清除率以及膽總管直徑，并比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 LCBDE組手術(shù)成功率為90.69%，一次成功率100.00%，患者手術(shù)后恢復(fù)良好，結(jié)石清除率為100.00%，無復(fù)發(fā)無結(jié)石殘留;ERCP/EST組手術(shù)成功率為86.05%，一次成功率78.38%，結(jié)石的清除率為95.35%（41/43），有2例患者手術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石，再次治療后，未見結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)（χ2=0.452 6、7.026 1、0.882 1、0.000 0，P=0.501 0、0.008 0、0.347 6、1.000 0）。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的效果顯著，LCBDE聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的住院時間較少，且對于結(jié)石大小、數(shù)量沒有限制，因此，臨床中可以將腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)作為首選治療方案。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術(shù);腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù);膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石;內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)

[中圖分類號] R657.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（a）-0052-03

[Abstract] Objective To analyze and compare the effect of two treatments of gallbladder stones and common bile duct stones. One treatment is laparoscopic cholecystectomy combined with laparoscopic common bile duct exploration and choledochoscopy for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. The other treatment is endoscopic sphincter incision combined with laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 86 cases of patients with gallbladder and common bile duct stones admitted to our hospital from December 2015 to December 2017 were convenient selected as the research objects. They were divided according to the different methods of treatment for the patient group. There were 43 cases in LCBDE group and 43 cases in ERCP/ EST group. Hospital time， stone clearance rate， common bile duct diameter， and the incidence of complications of the two groups were compared. Results The success rate of operation in the LCBDE group was 90.69%， and the success rate of one operation was 100.00%. The patients recovered well after the operation， and the stone clearance rate was 100.00%. In the ERCP/EST group， the success rate of surgery was 86.05%， the first success rate was 78.38%， and the stone clearance rate was 95.35% （41/43）. There were 2 patients with common bile duct residual stones found after surgery， and no stone residue or recurrence was found after retreatment（χ2=0.452 6， 7.026 1， 0.882 1， 0.000 0， P=0.501 0， 0.008 0， 0.347 6， 1.000 0）. Conclusion In the treatment of gallbladder and common bile duct stones， the two methods are effective. Hospital stay of LCBDE combined treatment of laparoscopic cholecystectomy is less， and it has no limit to the number and size of the stones. Therefore， Clinically， laparoscopic cholecystectomy combined with laparoscopic common bile duct exploration and choledochoscopy for stone removal is the preferred treatment option.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy; Laparoscopic choledochotomy and choledocholithotomy; Gallstone and choledocholithiasis;Endoscopic retrograde cholangiopancreatography/ endoscopic sphincter incision

膽管結(jié)石屬于膽道外科的常見病癥之一[1]，有學(xué)者研究表明，患者在進行手術(shù)的過程中約有10%～20%之間的患者表現(xiàn)為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石[2-3]。為提高結(jié)石清除率，該文主要研究上述兩種微創(chuàng)手術(shù)分別聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用在膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石中的治療效果。該研究納入2015年12月—2017年12月期間86例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的86例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者進行探討，按照治療方法的不同對患者進行分組，LCBDE組與ERCP/EST組各43例，所有患者在手術(shù)前經(jīng)B超與CT一級磁共振胰膽管造影檢查確診為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石[4-5]，所有患者均知曉該次研究，且已經(jīng)簽訂知情同意書，并經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。對照組中男21例，女22例，最大年齡69歲，最小年齡41歲，中位年齡（53.14±2.78）歲，結(jié)石數(shù)量3.5枚，手術(shù)前合并癥13例;研究組中男17例，女26例，最大年齡68歲，最小年齡40歲，中位年齡（52.07±2.15）歲，結(jié)石數(shù)量2.9枚，手術(shù)前合并癥15例，對比分析兩組患者的臨床基礎(chǔ)資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2? 方法

LCBDE組：患者采取全身麻醉，取仰臥位，應(yīng)用常規(guī)方法切除膽囊，縱行切開膽總管前壁0.5～1.0 cm，應(yīng)用纖維膽道鏡經(jīng)主操作孔置入纖維膽道鏡，用取石網(wǎng)籃和其他的取石器械取出結(jié)石。若結(jié)石較大，則先用液電碎石后用網(wǎng)籃取出，之后根據(jù)結(jié)石情況決定行膽總管一期縫合術(shù)或是T管引流。手術(shù)后2～3 d后拔出腹腔引流管，留置T管的患者在手術(shù)后的第10 d應(yīng)用T管造影，取石后的2個月進行膽道鏡檢查，確定結(jié)石清除干凈后拔出T管。

ERCP/EST組：患者表面麻醉后行ERCP手術(shù)，隨后插入十二指腸鏡，逆行胰膽管造影，確定結(jié)石大小、數(shù)量等后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下應(yīng)用EST術(shù)，取石網(wǎng)籃，根據(jù)造影檢查情況決定是否留置鼻膽管引流，手術(shù)后病情2～5 d后行LC手術(shù)。手術(shù)后行常規(guī)血監(jiān)測、尿淀粉酶監(jiān)測，根據(jù)患者手術(shù)后的癥狀，適當(dāng)應(yīng)用生長抑素和蛋白酶抑制劑。

1.3? 觀察指標

比較兩組患者的住院時間、結(jié)石清除率以及膽總管直徑和并發(fā)癥發(fā)生率。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)后24 h血清淀粉酶超過500 U合并癥狀納入ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎。

1.4? 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件和SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對患者的所有臨床數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料用率（%）的形式呈現(xiàn)，數(shù)據(jù)采取χ2檢驗，計量資料用（x±s）的形式表示，并采取t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者住院情況分析

LCBDE組（腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)）手術(shù)成功39例（90.69%），其中取盡結(jié)石后行膽總管一期縫合者27例，行T管引流者12例，另外4例患者因炎癥較重，轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。43例患者中有2例患者在手術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏，在留置腹腔引流管2周均痊愈。

ERCP/EST組中一次性行ERCP/EST手術(shù)后采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功例數(shù)為29例，二次ERCP/EST手術(shù)后應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功例數(shù)為8例，總成功率為86.05%（37/43），其余6例患者中，有3例行胰膽管造影/內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)后出現(xiàn)消化道出血后轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，2例因為LC手術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴重后轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，1例因為結(jié)石較大，行內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)的風(fēng)險較大，所以轉(zhuǎn)為腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。患者在經(jīng)ERCP/EST聯(lián)合LC治療后當(dāng)天血淀粉酶平均為231.16 U，有2例患者血淀粉酶在500U以上，患者在出現(xiàn)腹痛癥狀后，經(jīng)針對性（抑酸、抑酶）等治療后好轉(zhuǎn)，一個月后采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，詳情見表1。

LCBDE聯(lián)合LC一期縫合組、LCBDE聯(lián)合LC T管引流組的住院時間明顯少于ERCP/EST聯(lián)合LC組，組間比較存在統(tǒng)計學(xué)意義，詳情見表2。

2.2? 兩組患者隨訪結(jié)果

所有患者在出院后的3個月和6個月內(nèi)進行隨訪，LCBDE組患者手術(shù)后恢復(fù)良好，結(jié)石清除率為100.00%，無復(fù)發(fā)無結(jié)石殘留。ERCP/EST組有2例患者手術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石，結(jié)石的清除率為95.35%（41/43），再次經(jīng)ERCP/EST治療后，均恢復(fù)良好，無結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)。

3? 結(jié)論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，微創(chuàng)治療已經(jīng)逐漸應(yīng)用在臨床醫(yī)學(xué)中[6-7]，其中腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)以及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)都是臨床中常見的微創(chuàng)手術(shù)方式。黃三雄等人[8]選取100例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者予以對比分析，其中ERCP+LC術(shù)50例患者為A組，ERCP/EST+LC術(shù)50例患者為B組，A組成功率為88.00%（44/50），B組為84.00%（42/50），組間無顯著差異;A組住院時間為（19.59±3.08）d，B組為（10.68±1.58）d，B組住院時間顯著短與A組;A組一次成功比例為62.00%（31/50），B組為86.00%（43/50），A組一次成功比例高于B組。其結(jié)果說明ERCP/EST+LC術(shù)在治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石方面效果顯著，上述結(jié)果與該研究具有一致性，該次研究顯示：LCBDE組手術(shù)成功率為90.69%，患者手術(shù)后恢復(fù)良好，結(jié)石清除率為100%，無復(fù)發(fā)無結(jié)石殘留;ERCP/EST組手術(shù)成功率為86.05%，結(jié)石的清除率為95.35%，有2例患者手術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管殘留結(jié)石，再次治療后，未見結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)，由此可見，兩種治療手段均為治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的有效方法，各有優(yōu)勢，但是LCBDE聯(lián)合LC治療的效果更為顯著，其優(yōu)勢主要表現(xiàn)為：一次麻醉能夠解決兩個問題，對于結(jié)石的大小沒有限制，因此，可以認為：若患者沒有乳頭功能異?；蚴切姆喂δ芟拗?，可以首選LCBDE聯(lián)合LC治療。

[參考文獻]

[1]? 李品青，歐希龍.雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的策略分析[J].東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2017，36（6）：1028-1031.

[2]? 蔡慧強，陶杰，耿智敏， 等.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合不同膽總管探查方法治療膽總管結(jié)石[J].西部醫(yī)學(xué)，2018，30（7）：961-965.

[3]? 游勤建， 袁發(fā)秀， 宋平.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效對比[J].河北醫(yī)學(xué)， 2016， 22（5）：721-724.

[4]? 張重捷，陳杰，鄒奇， 等.兩種微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果比較[J].臨床外科雜志，2016，24（11）：869-871.

[5]? 馬繼賢， 賈宗良， 馬玉霞.不同微創(chuàng)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析[J].河北醫(yī)學(xué)， 2016， 22（6）：942-944.

[6]? 蔣亞新， 季德剛， 馬寧，等.兩種微創(chuàng)術(shù)式治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床對比[J].中國普通外科雜志， 2017， 26（2）：139-144.

[7]? 謝真.不同微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床體會[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2014，23（5）：91-92.

[8]? 黃三雄，吳育連，唐成武， 等.兩種不同微創(chuàng)方法治療老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效對比[J].中國老年學(xué)雜志，2014（24）：6930-6932.

（收稿日期：2019-02-14）