張潔文

(廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130)

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤，由于大部分肝癌患者伴有肝硬化，更因其具有起病隱匿、惡性度高、多中心發(fā)生的特殊病理特點(diǎn)，確診時(shí)多已是中晚期，手術(shù)切除率僅為5 %～20 %[1]。原發(fā)性肝癌晚期患者最主要、最難以忍受的癥狀就是癌痛[2]，其發(fā)生率為60 %～90 %，其中30 %為重度疼痛[3]，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[4～5]，給患者帶來(lái)巨大的痛苦，因此，迅速有效緩解原發(fā)性肝癌重度癌痛已成為臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)。本研究對(duì)氣滯血瘀型肝癌重度癌痛患者實(shí)施子午流注開(kāi)穴法聯(lián)合中藥噴霧，旨在探討子午流注開(kāi)穴法聯(lián)合中藥噴霧對(duì)氣滯血瘀型肝癌重度癌痛的干預(yù)效果，為研究氣滯血瘀型肝癌重度癌痛的護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

采用隨機(jī)抽樣法選取2017年11月～2018年11月在我院腫瘤科住院的氣滯血瘀型肝癌重度癌痛患者作為研究對(duì)象。

1.1 一般資料

本研究最終入選符合氣滯血瘀型肝癌重度癌痛患者92例，按照入院順序進(jìn)行編號(hào)，單號(hào)入組觀察組，雙號(hào)入組對(duì)照組，每組各46例。觀察組中，男29例，女17例；平均年齡(58.78±10.74)歲；病程2個(gè)～62個(gè)月，平均(16.9±4.8)個(gè)月。對(duì)照組中，男30例，女16例；平均年齡(57.34±9.96)歲；病程1個(gè)～64個(gè)月，平均(17.6±5.0)個(gè)月。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①病理、影像學(xué)檢查確診為原發(fā)性肝癌，且伴隨重度癌痛表現(xiàn)，視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)7分～10分；②患者臨床特點(diǎn)是刺痛或脹痛、竄痛，痛處可固定不移亦可不固定，舌暗或青紫或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或結(jié)或代或弦；③心、肝、腎臟功能無(wú)嚴(yán)重障礙；④18歲≤年齡≤75歲；⑤神志清晰，對(duì)自身狀態(tài)可做出準(zhǔn)確判斷；⑥12 h內(nèi)使用過(guò)止痛藥物者,停藥12 h后入組(藥物清除期)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①過(guò)敏體質(zhì)者；②合并有精神病，或不愿意合作者；③正在參加其他臨床研究的患者；④原發(fā)性肝癌合并肝破裂出血所致的劇烈疼痛者；⑤嚴(yán)重并發(fā)癥如難治性腹水、膽瘺、腹腔內(nèi)感染、消化道出血、肝功能衰竭、腹腔內(nèi)出血等；⑥合并心血管、腎、肺、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧觀察開(kāi)始前1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)、介入、射頻消融治療或神經(jīng)阻斷治療。

2 治療方法

2.1 護(hù)士的培訓(xùn)

制訂子午流注開(kāi)穴敷藥、中藥噴霧操作流程圖、要點(diǎn)說(shuō)明及操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，保證護(hù)士操作的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。對(duì)參與研究的護(hù)士進(jìn)行理論、操作培訓(xùn)和考核，考核合格后方可進(jìn)入試驗(yàn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括研究護(hù)士職責(zé)、研究目的、作用、適應(yīng)證、禁忌證、操作流程、操作關(guān)鍵點(diǎn)、容易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)、操作過(guò)程的觀察、監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)的上報(bào)和處理以及效果觀察、記錄方法等。

2.2 干預(yù)方法

兩組入組前均對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分，VAS評(píng)分為7分～10分，予鹽酸羥考酮緩釋片(萌蒂中國(guó)制藥有限公司)40 mg口服，12 h 1次。若實(shí)驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)疼痛難忍時(shí)，可臨時(shí)予布桂嗪注射液(100 mg/次，肌肉注射)。若24 h內(nèi)疼痛難忍次數(shù)超過(guò)3次者，另加羥考酮緩釋片(萌蒂中國(guó)制藥有限公司)10 mg，12 h 1次口服。

2.2.1 觀察組

子午流注開(kāi)穴法藥膏貼敷+溫經(jīng)活絡(luò)方中藥噴霧：①子午流注開(kāi)穴貼敷藥物：金黃膏(廣州市中醫(yī)醫(yī)院制劑)，主要由黃柏、大黃、姜黃、蒼術(shù)、厚樸、生膽南星、白芷等20多味中藥按比例調(diào)制成膏狀，用時(shí)將金黃膏約50 g均勻涂抹在防水油紙上，并蓋上一層紗布制成藥膏大小約5 cm×5 cm藥膏。②中藥噴霧藥物：溫經(jīng)活絡(luò)方(廣州市中醫(yī)醫(yī)院制劑)，主要成分當(dāng)歸、紅花、干姜、艾葉、澤蘭、苦參、皂角刺按照2∶2∶1∶1∶1∶1∶1比例煎煮，用時(shí)取800 mL濾渣后放于中藥噴藥機(jī)(儀器為珠海市泰東電器有限公司的338耐用型冷熱溫噴霧機(jī))內(nèi)加熱至37 ℃～40 ℃使用。③操作方法：在使用上述止痛藥的基礎(chǔ)上，運(yùn)用子午流注納子法按時(shí)循經(jīng)取穴治療，辰時(shí)取足三里穴；申時(shí)取肝俞、膽俞穴；戌時(shí)取內(nèi)關(guān)穴；子時(shí)取陽(yáng)陵泉穴分別貼敷金黃膏，持續(xù)貼敷4 h～6 h。同時(shí)以溫經(jīng)活絡(luò)方煎劑通過(guò)噴霧儀外噴肝區(qū)，持續(xù)20 min，經(jīng)期停用，以7 d為1療程，休息2 d后進(jìn)入下1個(gè)療程。

2.2.2 對(duì)照組

安慰劑貼敷+安慰劑噴霧：①安慰劑貼敷藥物：將紅米粉、黑米粉、玉米粉等比例[6]混合后加熱水?dāng)嚢?，用時(shí)取50 g制成外觀、氣味、質(zhì)地等與觀察組相似的藥膏。②安慰劑噴霧藥物：取溫開(kāi)水800 mL加入中藥噴霧機(jī)內(nèi)使用。③操作方法：在使用上述止痛藥的基礎(chǔ)上，于其他時(shí)辰(上午9點(diǎn))以安慰劑貼敷足三里、肝俞、膽俞、內(nèi)關(guān)、陽(yáng)陵泉穴，持續(xù)貼敷4 h～6 h，并以安慰劑外噴肝區(qū)，持續(xù)20 min，經(jīng)期停用，療程同觀察組。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)

采用VAS評(píng)分法對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，分值0分～10分，其中0分表示無(wú)痛，1分～3分表示輕度疼痛，4分～6分表示中度疼痛，7分～9分表示重度疼痛，10分表示極度疼痛。

3.1.2 鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)

疼痛緩解程度=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100 %，疼痛緩解程度≥75 %表示完全緩解；疼痛緩解程度50 %～74 %表示中度緩解；疼痛緩解程度在25 %～49 %表示輕度緩解；疼痛緩解程度<25 %表示未緩解。鎮(zhèn)痛總有效率=(完全緩解+明顯緩解+中度緩解+輕度緩解)/總例數(shù)×100 %[7]。

3.1.3 生命質(zhì)量評(píng)分

采用歐洲癌癥研究治療組織系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定核心量表(EORTCQLQ-C30)中文版評(píng)價(jià)患者的生命質(zhì)量，該量表共有30個(gè)條目，分別對(duì)患者的軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、總體健康等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表已被驗(yàn)證，具有良好的信度、效度和反應(yīng)度[8]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

干預(yù)后，觀察組鎮(zhèn)痛總有效率93.48 %，對(duì)照組鎮(zhèn)痛總有效率89.13 %，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)后兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 例(%)

3.3.2 兩組VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥物維持劑量、起效時(shí)間比較比較

觀察組VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥物維持劑量均低于對(duì)照組，觀察組鎮(zhèn)痛藥物起效時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)后VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥物維持劑量、起效時(shí)間比較

3.3.3 兩組生命質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組和對(duì)照組生命質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3.3.4 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組2例出現(xiàn)局部皮疹，對(duì)照組2例出現(xiàn)局部瘙癢，均無(wú)須特殊處理自行緩解，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4 討 論

肝癌疼痛屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“積證”等病范疇，《諸病源候論》曰:“肝積……因熱氣相搏，則郁蒸不散，故肋下滿痛而身發(fā)黃”，類似于肝癌疼痛；《證治要訣》云:“脾積在胃骯，大如覆杯，痞塞不通，背痛心痛”,也是對(duì)肝癌疼痛的描述。又如《肘后備急方》“治座暴癥，腹中有物如石，痛如刺，晝夜啼呼，不治之,百日死”,說(shuō)明癌痛之劇烈令人難以忍受，以致患者晝夜啼呼。導(dǎo)致肝癌疼痛的病機(jī)主要有癌毒蘊(yùn)結(jié)、痰瘀互結(jié)、氣血不通、血脈虛澀、陰陽(yáng)虛損等，這些病機(jī)不是孤立的，它們往往相互為因、相互影響、相互轉(zhuǎn)化，如癌毒蘊(yùn)結(jié)，痰瘀內(nèi)阻，氣血不通，不通則痛；氣血不通，又可導(dǎo)致血脈虛澀，陰陽(yáng)虛損，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，不榮而痛。故毒、痰、瘀、虛為其主要病理因素的高度概括。

中藥外敷是結(jié)合現(xiàn)代藥理之滲透作用，使局部中藥經(jīng)皮膚吸收滲透或經(jīng)絡(luò)傳遞，從而在全身發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。肝癌的疼痛多偏近體表，中藥外治法治療癌痛正是基于以上對(duì)癌痛病機(jī)的認(rèn)識(shí)，選用行氣活血之品于癌區(qū)體表直接外治于肝區(qū)，經(jīng)皮膚或黏膜表面吸收后，可使藥力直達(dá)病所，止痛迅速有效，方法簡(jiǎn)便易行，而且可避免口服經(jīng)消化道吸收所遇到的多環(huán)節(jié)滅活作用及一些藥物內(nèi)服帶來(lái)的副作用，對(duì)于肝癌合并癌痛的患者獲益明顯，特別是晚期肝癌患者正氣已虛，不耐攻伐，脾胃吸收功能減弱，單靠?jī)?nèi)服藥效果不佳，中藥外治更具優(yōu)勢(shì)。席倩嵐[9]采用佛教音樂(lè)聯(lián)合五味雙柏散中藥外敷，有效緩解中度癌痛，減少鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)，提高患者的滿意度。馮海英等[10]將運(yùn)用自制止痛膏聯(lián)合硫酸嗎啡緩釋片治療癌痛，效果明顯，不良反應(yīng)低，減輕硫酸嗎啡緩釋片的毒副作用，顯著提高患者生活質(zhì)量。

子午流注，就是以子午言時(shí)間，以流注喻氣血，而流注以子午定名，用以表示人體陰陽(yáng)盛衰，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行，經(jīng)脈流注，腧穴開(kāi)闔，悉與自然界同樣具有節(jié)律變化。流注與子午所包含的陽(yáng)極生陰，陰極生陽(yáng)，混為一體，這就是子午流注。狄冬軍等[11]認(rèn)為，子午流注法在治療癌痛，增強(qiáng)機(jī)體免疫力的同時(shí)，還可增加止痛類藥物的效果，減輕藥物的不良反應(yīng)。

中藥噴霧療法，又稱為中藥?kù)F化透皮療法，是用各類中藥配伍治成中藥湯劑使之產(chǎn)生藥氣，并用藥物之蒸汽熏蒸軀體，能發(fā)汗開(kāi)腠理、通血脈、活氣血、祛風(fēng)濕、止疼痛，從而達(dá)到治療疾病的目的，是療效比較顯著的一種外用療法。沈玉萍等[12]采用中藥噴霧聯(lián)合紅光治療帶狀皰疹，可緩解患者疼痛，改善患者癥狀，加快病患恢復(fù)速度。

本研究采用子午流注開(kāi)穴藥膏貼敷聯(lián)合中藥噴霧治療，既有子午流注取穴的特點(diǎn)，又結(jié)合中藥外敷、中藥噴霧的優(yōu)點(diǎn)，三者聯(lián)合相得益彰。所選用的加味金黃膏穴位貼敷，此方源于明朝陳實(shí)功《外科正宗》的“如意金黃散”，方中諸藥合用，共奏健脾燥濕、理氣活血化痰、消腫止痛功效。中藥噴霧選用廣州市中醫(yī)醫(yī)院?？浦苿亟?jīng)活絡(luò)方，具有溫經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)除濕、祛痰逐瘀之功效。運(yùn)用子午流注納子法按時(shí)循經(jīng)取穴方法取穴治療，肝俞、膽俞為治療肝膽疾病的首要穴位，有疏肝理氣、通絡(luò)止痛作用；足三里穴有調(diào)理脾胃、扶正培元、緩解疼痛的功效；陽(yáng)陵泉有疏肝利膽、清熱退黃的作用；內(nèi)關(guān)解郁護(hù)肝、寬胸理氣、利膽退黃，同時(shí)聯(lián)合溫經(jīng)活絡(luò)方噴霧外熏肝區(qū)，共奏行氣活血、化瘀止痛之效。研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，觀察組鎮(zhèn)痛總有效率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物維持劑量及起效時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組生命質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分優(yōu)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但干預(yù)后兩組患者生命質(zhì)量評(píng)分及不良反應(yīng)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，運(yùn)用子午流注開(kāi)穴法聯(lián)合中藥噴霧可有效緩解氣滯血瘀型肝癌重度癌痛，減少鎮(zhèn)痛藥物維持劑量，縮短鎮(zhèn)痛藥物起效時(shí)間，提高患者生命質(zhì)量，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。