黃東華

【中圖分類號(hào)】R719.8【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2019）08-03--01

少婦阿君一家一直有一件壓在心頭上的大事：想要二胎。現(xiàn)在國(guó)家政策開(kāi)放了，允許要二胎了，阿君一家生活無(wú)憂，有一個(gè)可愛(ài)的大寶，自然也想順應(yīng)潮流、響應(yīng)號(hào)召，再為家里添個(gè)小寶，但卻一直要不上。怎么回事呢？因?yàn)樵谏髮殨r(shí)阿君沒(méi)有注意控制體重，導(dǎo)致有巨大兒的高危指征，所以是剖腹產(chǎn)，但大寶生下來(lái)后身體也一直不錯(cuò)，阿君術(shù)后恢復(fù)情況也很好，再想要個(gè)寶寶呢，每次在剛懷上不到一兩個(gè)月就流產(chǎn)了，好像陷入了一個(gè)怪圈里，為了保住孩子，她每次都是剛一知道懷孕都不敢再做一些粗活了，在家人的照顧下臥床、打黃體酮……甚至把一些到處搜羅來(lái)的秘方都試過(guò)了，可依舊是一次次的保不住孩子，至今已經(jīng)掉了3個(gè)了。其實(shí)在第一次剛流產(chǎn)時(shí)并沒(méi)有引起阿君一家人的注意，覺(jué)得可能距離上一次剖宮產(chǎn)過(guò)去時(shí)間不久，檢查身體也并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題，平時(shí)也沒(méi)什么癥狀表現(xiàn)，所以覺(jué)得再養(yǎng)一養(yǎng)身體再要可能就好了。但是反反復(fù)復(fù)流產(chǎn)了3次，終于引起阿君一家的重視了，由于一直要不了二寶，阿君一家人也四處求醫(yī)，但到處檢查也檢查不出個(gè)明確原因，只是子宮切口處有粘連。

那么剖宮產(chǎn)后就不容易會(huì)再懷孕了嗎？剖宮產(chǎn)必然會(huì)導(dǎo)致子宮粘連嗎？若是發(fā)生子宮粘連要怎么辦呢？

剖宮產(chǎn)后的媽媽想要二胎、安全懷孕不容易！

我國(guó)差不多在兩個(gè)準(zhǔn)媽媽里，其中一個(gè)就是接受的剖宮產(chǎn)。殊不知，剖宮產(chǎn)后的媽媽再想要二胎，能安全懷孕并不是一件容易的事情。

“這有什么？不就是再挨一刀子的事嗎？！老娘客不怕！”其實(shí)，并不是你想的那么簡(jiǎn)單……

做過(guò)1次手術(shù)的準(zhǔn)媽媽，肚子上、子宮不可避免的會(huì)遺留有瘢痕。肚皮上的瘢痕是能夠看的到的，子宮里的瘢痕卻并不能看到。那么彈性又如何呢？更不清楚了。即使通過(guò)B超檢查可以明確子宮瘢痕的厚度，但是也無(wú)法得到彈性如何的判定。

正常子宮皆是由彈性狀況較佳的肌纖維組成的，但是瘢痕子宮卻是由脆硬的瘢痕纖維與肌纖維一起組成的，在連接的地方更是異常脆弱，并不能確定它什么時(shí)候會(huì)破，如果再有宮縮，那就更是未可知的事情了……

手術(shù)全程，子宮與腹壁切口都是處于暴漏狀態(tài)下的，雖然醫(yī)生都會(huì)很嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的去保護(hù)切口，但是也會(huì)有很小的幾率發(fā)生子宮內(nèi)膜種到肚皮切口上的這種事。

對(duì)于有活性的子宮內(nèi)膜來(lái)說(shuō)，我們可以把它看成是種子，隨處可種的。腹壁切口就是內(nèi)膜寶寶最容易選擇扎根所在的地方。而一旦種上，就會(huì)像其它子宮內(nèi)膜似得，伴隨月經(jīng)有周期性出血發(fā)生。

那么肚皮當(dāng)中的血呢？因?yàn)榱鞒霾粊?lái)，會(huì)形成一個(gè)鼓包。來(lái)月經(jīng)時(shí)，這個(gè)包會(huì)因?yàn)槌錆M了流不出來(lái)的血而變大、疼，但是在月經(jīng)結(jié)束之后，這個(gè)包又會(huì)變小、又不疼了。說(shuō)起來(lái)會(huì)覺(jué)得這么神奇呢？其實(shí)，這種癥狀叫做腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，是一種良性的病變，但不排除會(huì)有個(gè)別人發(fā)生惡變。若包塊小的話可以不做理會(huì)，但若是包塊又大又疼的，那干脆還是切了吧。

不僅如此，子宮瘢痕還是很容易發(fā)生缺損凹陷的，這個(gè)叫做子宮切口憩室，會(huì)由此伴隨著有月經(jīng)淋漓不盡、腰腹脹痛等問(wèn)題出現(xiàn)。若是癥狀輕還好，可不做理會(huì)。但如果憩室大而且癥狀表現(xiàn)又明顯的話，那就需要進(jìn)行手術(shù)治療了。術(shù)后至少還要再等1～2年的時(shí)間才能再孕，而且不排除可能會(huì)有少部分人還會(huì)發(fā)生憩室。

另外，剖宮產(chǎn)手術(shù)是有可能引起盆腔粘連的，盆腔粘連大都伴隨慢性腹痛的發(fā)生。粘連問(wèn)題嚴(yán)重的話，下一次的手術(shù)就不好做了，而且會(huì)有較大幾率損傷到腸管與膀胱等臟器;輸卵管卵巢粘連還有可能會(huì)造成不孕或是宮外孕。而且二胎的種子也是會(huì)種在子宮切口上的！一旦發(fā)生破裂，會(huì)要了孕媽媽的命。瘢痕子宮的胎盤也易于長(zhǎng)得較低或是種在子宮當(dāng)中。

所以，剖腹產(chǎn)后想要再安全懷上二胎，真是很不容易的。

剖腹產(chǎn)后都會(huì)造成子宮粘連嗎？

這個(gè)是不一定的，不過(guò)會(huì)有很多這樣的情況。任何引起子宮內(nèi)膜破壞的因素都可能會(huì)造成子宮腔粘連，宮腔粘連和妊娠相關(guān)性約占到91%左右。多見(jiàn)于行人工流產(chǎn)術(shù)、自然流產(chǎn)刮宮術(shù)、產(chǎn)后出血刮宮術(shù)之后。這是因?yàn)榕匀焉镒訉m壁是很軟的，而刮宮操作又難以掌控力度，若是發(fā)生了過(guò)度的搔刮宮腔、吸宮時(shí)負(fù)壓過(guò)大且時(shí)間長(zhǎng)，刮掉了子宮內(nèi)膜的基底層，就會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生宮腔粘連。

什么是子宮腔粘連呢？

子宮腔粘連在醫(yī)學(xué)上被叫做Asherman綜合征，因子宮腔粘連有著各異的輕、重程度，所以相應(yīng)表現(xiàn)出來(lái)的癥狀也都不一樣，但基本上可以確定的是有長(zhǎng)時(shí)間不月經(jīng)、月經(jīng)量減少、懷孕困難等表現(xiàn)，同時(shí)反復(fù)流產(chǎn)也是一個(gè)主要表現(xiàn)。

阿君在剖宮產(chǎn)后反復(fù)流產(chǎn)，且檢查并不大問(wèn)題，只是子宮切口出有粘連，所以應(yīng)通過(guò)B超、宮腔鏡和子宮輸卵管造影等進(jìn)行明確診斷。一直以來(lái)，宮腔鏡檢查都是臨床診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，該檢查方法能夠判定有無(wú)粘連，另一方面也能觀察到粘連位置和范圍，為粘連分離術(shù)的進(jìn)行提供參考依據(jù)。

臨床對(duì)子宮腔粘連的治療，是想要達(dá)到重建子宮形態(tài)、避免二次粘連的目的的，并致力于積極修復(fù)損傷子宮內(nèi)膜，這樣才能盡量恢復(fù)女性正常的生殖功能。而是否能夠達(dá)到這些預(yù)期，也與粘連嚴(yán)重程度存在極大關(guān)聯(lián)，如果粘連程度越輕、自然獲得的治療效果也就越好。

若阿君已經(jīng)排除掉是由于其它原因造成的反復(fù)流產(chǎn)，還是應(yīng)盡快治療宮腔粘連，才有可能再次成功妊娠。

子宮腔粘連的臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后

Asherman綜合征會(huì)直接導(dǎo)致子宮性閉經(jīng)。

臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，大多嚴(yán)重的宮腔粘連與刮宮術(shù)治療妊娠并發(fā)癥都存在密切關(guān)聯(lián)，這些手術(shù)像是稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)和產(chǎn)后出血等。因?yàn)樵谑中g(shù)時(shí)，可能由于受到某些因素的影響，造成子宮內(nèi)膜基底層遭受到損傷，發(fā)生粘連和瘢痕化，促使宮頸內(nèi)口、宮腔等部位有閉塞發(fā)生，這些閉塞問(wèn)題可能是局部的、也可能是全部的，但無(wú)論是哪一種閉塞，都會(huì)直接帶來(lái)經(jīng)量減少、痛經(jīng)和閉經(jīng)的后果，對(duì)女性生育能力有很大影響。

月經(jīng)不規(guī)律、周期性的盆腔疼痛、不孕以及反復(fù)流產(chǎn)，也是宮腔粘連發(fā)生后可能會(huì)出現(xiàn)的結(jié)果。在進(jìn)行臨床判斷時(shí)，如果患者已經(jīng)系統(tǒng)性的接受了治療，但是還是不來(lái)月經(jīng)、月經(jīng)量問(wèn)題也沒(méi)有得到改善，便可基本確定其子宮腔粘連，可通過(guò)進(jìn)一步的宮腔鏡檢查來(lái)明確指征。

各種宮腔操作或多或少都會(huì)損傷到宮腔內(nèi)膜：由于人工流產(chǎn)手術(shù)而造成的子宮損傷，通常是因吸宮負(fù)壓設(shè)定較高造成的，另外也有吸刮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的原因，以及吸管進(jìn)出宮頸時(shí)的速度快，帶負(fù)壓的吸管反復(fù)進(jìn)出宮頸同樣是造成子宮損傷的主要原因。另外，宮頸內(nèi)口是子宮最狹窄的地方，同時(shí)這個(gè)地方的粘膜又比較薄，所以很容易發(fā)生損傷，損傷也會(huì)易于到達(dá)深層，修復(fù)時(shí)宮頸會(huì)易于發(fā)生粘連甚至是瘢痕化。

對(duì)宮腔粘連予以治療的根本目的就是恢復(fù)原有的宮腔解剖學(xué)形態(tài)、宮腔容積，對(duì)由疾病所誘發(fā)癥狀像是不孕、疼痛等進(jìn)行治療，避免再次形成粘連，為子宮內(nèi)膜的再生修復(fù)提供良好契機(jī)，使得患者能夠再次成功受孕。

那么臨床治療方法流程主要是：

（1）采用手術(shù)恢復(fù)宮腔形態(tài)。

（2）借助各種宮墻支架材料預(yù)防粘連再次復(fù)發(fā)。

（3）通過(guò)激素治療或是肝細(xì)胞等方法恢復(fù)內(nèi)膜功能。

（4）術(shù)后評(píng)估與隨診（再次手術(shù)、診斷性宮腔鏡和超聲等）。

對(duì)子宮腔粘連的治療預(yù)后獲得，決定自初始粘連的程度與誘因。究其根本，對(duì)子宮腔粘連預(yù)防的意識(shí)才是更重要的。對(duì)有豐富臨床實(shí)踐的執(zhí)刀者，術(shù)后是能夠重建宮腔的，但不能排除掉宮腔二次粘連的可能性，且內(nèi)膜重建難度并不低，生殖預(yù)后也不會(huì)太理想。也不排除一些重度粘連患者，即使在接受手術(shù)和激素治療后，獲得的效果仍然不好，還是無(wú)法生育，或者以代孕的方式來(lái)生育。